第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科(西安710032) 徐 殊 吳海波 王 強(qiáng) 孟慶濤 王輝山

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右美托咪定用于預(yù)防全麻非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)隨機(jī)對(duì)照研究

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科(西安710032) 徐 殊 吳海波 王 強(qiáng) 孟慶濤 王輝山

目的：觀(guān)察全麻非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者術(shù)后應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)的預(yù)防作用。方法：選取實(shí)施全麻非體外循環(huán)不停跳CABG手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為觀(guān)察組(術(shù)后應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜)和對(duì)照組(術(shù)后單純使用丙泊酚鎮(zhèn)靜)各30例。觀(guān)察術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)分級(jí)及全麻清醒過(guò)程中(停用丙泊酚后)呼吸循環(huán)指標(biāo)的波動(dòng)；比較觀(guān)察組與對(duì)照組脫離呼吸機(jī)過(guò)程的區(qū)別。結(jié)果：觀(guān)察組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率13.3%，對(duì)照組發(fā)生率46.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)照組發(fā)生寒戰(zhàn)的嚴(yán)重程度較高；兩組患者術(shù)后監(jiān)測(cè)的呼吸循環(huán)指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：全麻非體外循環(huán)不停跳CABG患者于術(shù)后應(yīng)用右美托咪定靜脈泵入可有效預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生，且對(duì)呼吸循環(huán)指標(biāo)無(wú)影響。

寒戰(zhàn)是指人體一處或多處骨骼肌不自主的重復(fù)性緊張運(yùn)動(dòng)，是全麻手術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting,CABG)作為全麻開(kāi)胸心臟手術(shù)的一種經(jīng)典術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于臨床。因術(shù)中開(kāi)胸操作心臟裸露時(shí)間較長(zhǎng)致使熱量丟失、體溫下降，加之疼痛等因素的聯(lián)合作用使全麻非體外循環(huán)不停跳CABG患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率偏高[1]。術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)作會(huì)使患者新陳代謝率增加，機(jī)體耗氧量增加，二氧化碳的產(chǎn)生增加并導(dǎo)致其蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，加重心肺負(fù)擔(dān)并影響術(shù)后順利脫離呼吸機(jī)輔助的進(jìn)程。右美托咪定(Dexmedetomidine, DEX)是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)活性等作用。有研究表明在全麻蘇醒期應(yīng)用右美托咪定可減少寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生，穩(wěn)定呼吸循環(huán)指標(biāo)，使脫離呼吸機(jī)的過(guò)程更為平穩(wěn)順利。目前對(duì)于DEX預(yù)防全麻下心血管外科術(shù)后寒戰(zhàn)的研究尚無(wú)明確定論，本研究重點(diǎn)觀(guān)察右美托咪定在全麻非體外循環(huán)不停跳CABG(off-pump CABG)術(shù)后患者全麻清醒至順利脫離呼吸機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1 一般資料 在2014年3月至2014年9月于我院心血管外科實(shí)施全麻非體外循環(huán)不停跳CABG手術(shù)的患者中隨機(jī)選取60例，術(shù)前不合并瓣膜病變，無(wú)心律失常病史，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)腦血管病病史，無(wú)癲癇病史，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙，無(wú)肺功能障礙。將60例隨機(jī)分為觀(guān)察組(術(shù)后應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜)和對(duì)照組(術(shù)后單純使用丙泊酚鎮(zhèn)靜)各30例。

2 麻醉方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日前夜及手術(shù)日清晨分別給予地西泮片5mg口服鎮(zhèn)靜，手術(shù)應(yīng)招前30min給予嗎啡10mg肌注。

2.2 術(shù)中：入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、BP、ST、R、T，使用舒芬太尼；七氟烷；2%利多卡因；依托咪酯；羅庫(kù)溴銨；1%丙泊酚等麻醉劑進(jìn)行常規(guī)麻醉，具體劑量根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行調(diào)整。氣管插管后行深靜脈穿刺置管同時(shí)留置6腔漂浮導(dǎo)管。按常規(guī)手術(shù)步驟行全麻非體外循環(huán)不停跳CABG手術(shù)。術(shù)中使用麻醉劑：舒芬太尼560μg；七氟烷(ml/h)90ml；2%利多卡因5ml；依托咪酯 8mg；羅庫(kù)溴銨80mg；1%丙泊酚(ml/h)42ml。

2.3 術(shù)后：術(shù)后監(jiān)護(hù)使用PHILIPS M1205A V24E多功能監(jiān)護(hù)儀；MAQUET Servo-s呼吸機(jī)；對(duì)照組單純使用丙泊酚鎮(zhèn)靜；觀(guān)察組患者在常規(guī)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，將DEX配成4μg /ml濃度以1μg/kg劑量以2ml/h的計(jì)量持續(xù)靜脈泵入至患者順利脫離呼吸機(jī)。觀(guān)察兩組患者術(shù)后至脫離呼吸機(jī)輔助過(guò)程中的寒戰(zhàn)發(fā)作情況及呼吸循環(huán)指標(biāo)變化情況。

2.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室及脫離呼吸機(jī)輔助時(shí)分別監(jiān)測(cè)記錄1次心率(HR)、動(dòng)脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)等數(shù)值，記錄每位患者的術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，記錄每位患者的術(shù)后脫離呼吸機(jī)輔助的時(shí)間。

寒戰(zhàn)分為0～4級(jí)，0級(jí)：無(wú)寒戰(zhàn)；1級(jí)：外周血管收縮、汗毛直立；2級(jí)：僅一組肌群出現(xiàn)非自主的無(wú)規(guī)律收縮運(yùn)動(dòng)；3級(jí)：一組以上肌群出現(xiàn)收縮但沒(méi)有全身寒戰(zhàn)；4級(jí)：全身寒戰(zhàn)。出現(xiàn)寒戰(zhàn)后常規(guī)給予異丙嗪、杜冷丁等藥物對(duì)癥治療。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組性別、年齡、身高等基本信息對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；平均手術(shù)時(shí)間及平均麻醉時(shí)間的組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及外科手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2 兩組患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室及脫離呼吸機(jī)輔助兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)等數(shù)值的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者于術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室及脫離呼吸機(jī)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

3 兩組患者術(shù)后至脫離呼吸機(jī)輔助期間發(fā)生寒戰(zhàn)情況比較:觀(guān)察組4例發(fā)生寒戰(zhàn)，其中1級(jí)3例，2級(jí)1例，無(wú)3、4級(jí)重度寒戰(zhàn)發(fā)生，寒戰(zhàn)發(fā)生率13.3%；對(duì)照組14例發(fā)生寒戰(zhàn)，其中1級(jí)7例，2級(jí)5例，3級(jí)2例，寒戰(zhàn)發(fā)生率46.7%。

表3 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)比較

討 論

寒戰(zhàn)是全麻手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，在心血管外科手術(shù)術(shù)后發(fā)生率更高。非體外循環(huán)CABG手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、熱量丟失明顯、致使患者體溫下降，加之疼痛等因素的聯(lián)合作用使全麻非體外循環(huán)不停跳CABG患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于其他全麻手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中熱量散失，機(jī)體熱量重新分配，保證核心區(qū)域功能。寒戰(zhàn)是人體低體溫時(shí)的自然反應(yīng)，正常狀態(tài)下人體體溫應(yīng)在36.5～37.5℃范圍內(nèi)。術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)，熱量向外周擴(kuò)散，寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)血管收縮阻礙了擴(kuò)散的進(jìn)程。寒戰(zhàn)的發(fā)生增加了機(jī)體耗氧量，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，加重心肺負(fù)擔(dān)并影響術(shù)后順利脫離呼吸機(jī)輔助的進(jìn)程。顧如何有效預(yù)防CABG術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生對(duì)冠心病術(shù)后患者意義重大。目前已采用的方法包括手術(shù)中加熱保持體溫以減少機(jī)體熱量散失，術(shù)后加大鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛力度等。但較大劑量鎮(zhèn)靜又會(huì)影響患者的復(fù)蘇進(jìn)程，目前臨床上常用的丙泊酚、咪唑安定及阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜藥普遍存在呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度及定向力障礙等副作用。常用的哌替啶、可樂(lè)定、曲馬多等預(yù)防及治療術(shù)后寒戰(zhàn)的藥物，均存在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用過(guò)強(qiáng)、抑制呼吸、導(dǎo)致惡心嘔吐及低血壓發(fā)生率較高等缺點(diǎn)[2]。

理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備如下作用：無(wú)呼吸抑制、具有鎮(zhèn)痛作用、鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒、抗焦慮、血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、起效快、清除半衰期短、無(wú)藥物之間的相互作用、反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積、給藥方便、價(jià)格便宜等。右美托咪定作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，在具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等常規(guī)作用的同時(shí)還具備如下優(yōu)點(diǎn)：①鎮(zhèn)靜過(guò)程易被喚醒；②呼吸抑制輕微；③使聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯減少；④有明確的量效關(guān)系；⑤藥效可逆轉(zhuǎn)；⑥降低眼壓；⑦減少氧耗；⑧抑制肌顫；⑨清除半衰期短[3]。藥物用法：持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床要求；負(fù)荷劑量0.5～1μg/kg，10min輸注完成；維持劑量0.5～0.7μg/(kg·h)，起效時(shí)間5～10min。應(yīng)用于CABG術(shù)后患者時(shí)可避免血管收縮同時(shí)提高寒戰(zhàn)發(fā)生閾值[4]。同時(shí)右美托咪定具有輕度鎮(zhèn)靜作用但對(duì)呼吸通氣無(wú)任何影響。

本研究結(jié)果表明，全麻非體外循環(huán)CABG患者術(shù)后使用右美托咪定可有效預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者的心率、血壓及氧飽和度等呼吸循環(huán)指標(biāo)并無(wú)影響。其機(jī)制可能為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑通過(guò)抑制神經(jīng)元傳導(dǎo)可降低中樞敏感性，通過(guò)增加G蛋白偶聯(lián)上的鉀通道導(dǎo)致神經(jīng)元超極化，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫中樞對(duì)體溫的敏感性降低有關(guān)[5]。之前國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)右美托咪定對(duì)于脊柱麻醉外科手術(shù)術(shù)后寒戰(zhàn)具備良好的預(yù)防作用。本研究進(jìn)一步證實(shí)了其在冠脈外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。

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[2] Lenhardt R, Orhan-Sungur M, Komatsu R,etal. Suppression of shivering during hypothermia using a novel drug combination in healthy volunteers[J]. Anesthesiology, 2009, 111:110-5.

[3] 鈔海蓮，趙 莉，李 榮，等.右美托咪啶對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響和炎癥反應(yīng)的關(guān)系[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(8)：1003-1005.

[4] Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: Current role in anesthesia and intensive care[J]. Rev Bras Anestesiol, 2012, 62(1): 118-33.

[5] Tobias JD. Bradycardia during dexmedetomidine and therapeutic hypothermia[J]. J Intensive Care Med, 2008, 23(6): 403-8.

(收稿:2015-09-22)

Effect of dexmedetomidine in preventing shiveringafter general anesthesia for CABG Department of Cardiovascular Surgery,Xijing Hospital,The Fourth Millitary Medical University

(Xi’an 710032) Xu Shu Wu Haibo Wang Qiang et al

Objective: To observe efficacy of dexmedetomidine in preventing shivering after general anesthesia for CABG surgery. Methods: Sixty patients scheduled for off-pump CABG surgery were randomized into dexmedetomidine group (calm with propofol and dexmedetomidine, n=30) and control group (calm with propofol, n=30). Observed the incidence of postoperative shivering and the classify grade of shivering. Observed the undulate of respiratory cycle index. Showed the difference between groups. Results: The patients in the control group showed a significantly higher postoperative incidence of shivering (46.7%) than those in dexmedetomidine group (13.3%). The difference between groups on undulate of Respiratory cycle index had not statistically significant. Conclusion: Dexmedetomidine can lower the incidence of shivering after general anesthesia for CABG surgery and has no effect on respiratory cycle index.

Coronary artery bypass Vascular grafting Extracorporeal circulation Chills @Dexmedetomidine Anesthetics,general Agents

冠狀動(dòng)脈分流術(shù) 血管移植 體外循環(huán) 寒戰(zhàn) @右美托咪定 麻醉藥，全身

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.031