西安市中心醫(yī)院呼吸科(西安 710003) 李東繁 杜旭升 劉 安

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Padua風險評估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)靜脈血栓栓塞疾病預防中的作用

西安市中心醫(yī)院呼吸科(西安 710003) 李東繁 杜旭升 劉 安

目的：分析Padua風險評估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者靜脈血栓栓塞疾病(VTE)預防中的作用，探討根據(jù)風險評估評分進行臨床預防的效果。方法：將416例AECOPD患者隨機分為治療組和對照組, 均按照Padua風險評估模型進行VTE危險度評估，并分為高危病例(≥4分)和低危病例(≤4分)；對治療組的高危病例應用依諾肝素進行預防性的抗凝治療，比較兩組VTE發(fā)病率、出血發(fā)生率，致死性大出血導致死亡相關(guān)例數(shù)。結(jié)果：治療組納入病例180例，對照組納入病例186例，治療組高危病例108例，對照組高危病例120例。兩組之間除活動性腫瘤有統(tǒng)計學差異外，其余與Padua評分有關(guān)的各項指標無統(tǒng)計學差異，但VTE形成率兩組之間顯著性差異，治療組高危病例的VTE發(fā)生率(2.0%，2/102)明顯低于對照組(12.0%, 13/108)，有統(tǒng)計學差異，并且兩組均無發(fā)生明顯出血病例。結(jié)論：臨床上對于AECOPD患者利用Padua風險評估模型進行VTE分層并給予預防性干擾，能夠充分評估血栓及出血風險，合理決策治療方案可大大降低VTE發(fā)生率及致死率。

深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(Pulmonaryembolism，PE)合稱為靜脈血栓栓塞疾病(Venousthromboembolism，VTE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD)本身即是VTE的高危因素，國內(nèi)研究顯示：AECOPD中VTE的發(fā)生率為10%[1]。自2015年1月我院呼吸科對AECOPD患者應用Padua風險評估模型(Paduapredictionscore，PPS)進行VTE危險度評估并予個體化干預處理,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將我院呼吸科自2015年1月-2015年12月共收治的AECOPD患者416例隨機分為治療組和對照組。治療組納入病例180例，對照組納入病例186例。

2 研究方法 按照Padua風險評估模型進行VTE危險度進行評估，分為高危病例(≥4分)和低危病例(≤4分)，治療組高危病例108例，對照組高危病例120例。對治療組的高危病例進行預防性的抗凝治療，并在臨床懷疑VTE形成或在出院時進行超聲檢查下肢靜脈血管，高度懷疑PE形成時，進行CT血管造影(CTA)檢查。預防性治療的方法為應用那屈肝素4100U, 1次/d，入院48h內(nèi)開始應用, 應用時間不少于住院時間的80%。比較兩組VTE發(fā)病率、出血發(fā)生率，致死性大出血導致死亡相關(guān)例數(shù)。排除標準為:住院時間<48h，合并其它疾病需要抗凝治療, 近期(2周之內(nèi))有活動性出血病史的, 血小板計數(shù)<100×109/L, 肌酐清除率<30ml/min。

結(jié) 果

兩組之間除活動性腫瘤有統(tǒng)計學差異外，其余與Padua評分有關(guān)的各項指標無顯著性統(tǒng)計學差異，但VTE形成率兩組之間有統(tǒng)計學差異，治療組高危病例的VTE發(fā)生率明顯低于對照組，并且兩組均無發(fā)生明顯出血病例，見附表。

附表 Padua風險評估模型進行VTE險度進行評估高危病例(≥4分)臨床資料

討 論

慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)發(fā)病率高，致死致殘率高，社會經(jīng)濟負擔重[2]。COPD表現(xiàn)為不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，病情呈呈進行性發(fā)展。由于長期炎癥刺激及慢性缺氧，患者存在血流呈高凝狀態(tài)及微血栓形成。所以，AECOPD極易并發(fā)VTE。而且血液凝血狀態(tài)的異常及血栓形成可加速COPD進展，從而導致并加重肺動脈高壓。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者發(fā)生PTE和DVT的危險是非COPD患者的近2倍。除了COPD本身就是VTE危險因素外，COPD疾病臨床癥狀就為氣短，雙下肢腫脹，如不注意篩查評估，VTE很易于漏診、誤診，誤以為疾病本身所致，以至于60%以上VTE病例得不到及時的治療，面對如此高的發(fā)生率，選擇VTE高危病例進行VTE預防顯得非常重要。但是如何篩選VTE高危病例，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一的標準。2010年Barbar等[3]人建立了PaduaVTE風險評估模型評分，該評分系統(tǒng)是根據(jù)對大樣本內(nèi)科病人進行隊列研究的基礎(chǔ)上進行設(shè)計和驗證而獲得, 由11個參數(shù)組成, 整合了既往的Kucher評分系統(tǒng)和以及最新的國際血栓預防指南。據(jù)報道能夠篩選出VTE高危病例，可以提前進行預防性治療。最近，美國胸科醫(yī)師協(xié)會已經(jīng)將該PaduaVTE風險評估模型評分系統(tǒng)作為非手術(shù)病人風險評估的首選評分系統(tǒng)[4]。此后有數(shù)篇文獻報道應用PaduaVTE風險評估模型評分系統(tǒng)能夠篩選出VTE高危病例，采取及時有效的預防措施，能夠顯著降低VTE的發(fā)生率[5]。

本研究中，將416例AECOPD患者隨機分為治療組和對照組，并經(jīng)用Padua進行評分和VTE危險分層，根據(jù)分層結(jié)果，對于評估≧4分為VTE高?；颊吒鶕?jù)出血風險予以一種機械預防和(或)一種藥物預防，進行前瞻性研究，結(jié)果表明VTE發(fā)生率明顯降低，而且出血發(fā)生率并無明顯增加。

總之，臨床上對于AECOPD患者利用Padua風險評估模型進行VTE分層并給予預防性干擾，能夠充分評估血栓及出血風險，合理決策治療方案, 可大大降低VTE發(fā)生率及致死率。

[1] 丁 亮,劉 華，倪松石. 慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)與靜脈血栓形成[J].國際呼吸雜志，2012，32(11)：878-881.

[2] 王 媛,張華麗, 張 勇.COPD急性加重期患者血清SAA、PCT、hs-CRP水平變化及意義[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2015,44(5)：616-617.

[3]BarbarS,NoventaF,RossettoV, et al.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpatientsatriskforvenousthromboembolism:thePaduaPredictionScore[J].JThrombHaemost,2010,8: 2450-2457.

[4]KahnSR,LimW,DunnAS, et al.PreventionofVTEinnonsurgicalpatientspreventionofVTEinnonsurgicalpatientsantithrombotictherapyandpreventionofThrombosis, 9thed:Americancollegeofchestphysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2012,141:e195-226.

[5]barbarS,noventaF,rossettoV,et al.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpatientsatriskforvenousthromboembolism:Thepaduapredictionscore[J].JournalofThrombosisandHaemostasis, 2010,8(11):2450-2457.

(收稿：2016-05-24)

肺疾病，慢性阻塞性 靜脈血栓形成 @Padua風險評估模型

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.028