延安大學咸陽醫(yī)院骨科(延安712000) 唐光偉 王坤正 張二洋 代加楠 康彥文 李永剛

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經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效觀察

延安大學咸陽醫(yī)院骨科(延安712000) 唐光偉 王坤正△▲張二洋△代加楠 康彥文 李永剛

目的：探討經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效。方法：收集38例(43足)關節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者進行隨機分組，對照組21例(23足)例行外側擴大“L”形切口切開復位鋼板內(nèi)固定，試驗組17例(20足)行經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定，記錄術后并發(fā)癥并得出手術優(yōu)良率，術后關節(jié)功能按踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)進行評分。結果：比較兩組一般資料無明顯統(tǒng)計學差異；比較兩組術后跟骨寬度、Bohler角、Gissane角均有明顯改善且有明顯統(tǒng)計學差異；對照組組術后皮膚相關并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，試驗組組無皮膚相關并發(fā)癥，兩組比較有明顯統(tǒng)計學差異；比較兩組末次隨訪關節(jié)功能AOFAS評分及手術優(yōu)良率無明顯統(tǒng)計學差異。結論：對于SandersⅡ型和部分Ⅲ型跟骨骨折，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定術切口小，術后皮膚相關并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的有效方法。

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中85%～90%為關節(jié)內(nèi)骨折[1]。目前手術治療最常用的是行外側擴大“L”形切口，可直視下對關節(jié)面進行解剖復位，內(nèi)固定可靠，但由于術中切口大，軟組織剝離較多，術后切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。我們采用跗骨竇切口聯(lián)合撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 篩選2013年4月至2014年6月來我院治療的38例關節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者，其中男31例36足，女7例7足；平均年齡36.3歲(26～55歲)。納入標準：閉合性新鮮SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；可積極配合手術和隨訪的患者。排除標準：有手術禁忌證，無法耐受手術的患者；開放性骨折、病理性骨折、合并內(nèi)分泌系統(tǒng)和骨骼肌系統(tǒng)相關疾病的患者；患病前患肢畸形，功能異常，無法進行正常交流和隨訪的患者。對所有納入患者進行隨機分組，對照組行外側擴大“L”形切口切開復位鋼板內(nèi)固定，試驗組行經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2 治療方法 經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定：麻醉后從跟腱兩側跟骨結節(jié)處自后上向前內(nèi)下方平行鉆入2枚3mm的克氏針，且不越過骨折線。先橫向撬撥復位關節(jié)面，助手用力趾屈前足，術者再借助克氏針向跖側來回推擠以糾正跟骨塌陷、嵌插，C臂透視下見跟骨角度恢復滿意，在克氏針兩側順行鉆入空心導針，擴張后置入4.5×70mm空心螺釘2枚，C臂透視下確認Bohler角滿意；外踝下1cm處，沿跗骨竇間隙長約4cm弧形切口，暴露后距跟關節(jié)面，克氏針撬撥復位，C臂透視下Gissane角度復位滿意，平行克氏針順行鉆入空心導針，擴張后置入4.5×40mm空心螺釘1枚至載距突，C臂透視下確認Gissane角滿意，螺釘深淺合適，拔除克氏針后沖洗，術畢。

3 療效評定 記錄治療前后踝關節(jié)Bohler角，Gissane角，跟骨寬度。定期隨訪，指導患者進行足趾和踝關節(jié)的主、被動活動，骨折愈合前每月隨訪1次，愈合后每6個月隨訪一次，末次隨訪時通過踝-后足評分系統(tǒng)(AOFASAnkleHindfootScale)評價術后關節(jié)功能恢復，總分100分。

結 果

共納入患者38例43足，其中對照組21例(23足)，試驗組17例(20足)，比較兩組一般資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1 術后皮膚相關并發(fā)癥比較 對照組組中2足出現(xiàn)皮膚感染及壞死，給予清創(chuàng)和多次換藥后愈合，1足出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，1足因皮膚感染出現(xiàn)鋼板外露，給予取出鋼板并皮瓣移植，皮膚相關并發(fā)癥為13.0%。試驗組組中無皮膚并發(fā)癥，但2足出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，取出螺釘后行外側擴大“L”形切口鋼板內(nèi)固定，1足出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但有早期負重史，比較兩組皮膚相關并發(fā)癥有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2 術后影像參數(shù)比較 術后隨訪影像參數(shù)均由同一名骨科醫(yī)師完成，兩組術后跟骨寬度、Bohler角及Gissane角均明顯好于術前，但兩組間無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組術后影像參數(shù)對比

3 末次隨訪關節(jié)功能AOFAS評分比較 兩組術后末次隨訪AOFAS評分及優(yōu)良率無明顯差異P>0.05,見表3。

表3 兩組術后AOFAS評分及療效對比

討 論

對于有關節(jié)移位的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，保守治療很難獲得滿意療效，容易導致跟骨畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。目前對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的多主張手術治療[3]，但對于手術入路和內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇仍存在困難。

本研究中對照組采用的是外側擴大“L”形切口，術野清晰，可直視下觀察和評估損傷的關節(jié)面及跟骨外側壁，并進行解剖復位，達到堅強內(nèi)固定，是臨床治療跟骨骨折的主要手術方法[4]。但該術式切口過大、術中對外側軟組織牽拉時間長，皮膚相關并發(fā)癥發(fā)生率很高[5]；且對于局部明顯腫脹的跟骨骨折，無法早期手術治療，而傷后7～10d為內(nèi)固定治療的最佳手術時機，明顯減少手術風險[6]。本組術后皮膚相關并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，與多數(shù)文獻所報道的結果相似[5]，其中2足出現(xiàn)皮膚淺表感染、切口皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)和多次換藥后均愈合，1足出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，另有1足因切口感染裂開發(fā)生鋼板外露，不得不采取鋼板拆除、皮瓣修復。采用跗骨竇微創(chuàng)切口聯(lián)合撬撥復位技術，主要優(yōu)點有：①暴露并恢復塌陷的距下關節(jié)面的同時，利用撬撥技術恢復跟骨的幾何參數(shù)，遵循關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療原則；②利用空心螺釘進行內(nèi)固定，可大大減少內(nèi)固定物與皮緣的接觸面，避免距骨下撞擊和骨折延遲愈合[7]；③采用微創(chuàng)切口對外側軟組織剝離較少，保證內(nèi)固定的前提下避免術后發(fā)生切口感染、壞死和不愈合。本試驗組術后無皮膚相關并發(fā)癥，2足發(fā)生內(nèi)固定失敗，1足出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但有術后早期負重史，研究結果與其他經(jīng)跗骨竇切口的研究結果有差異[8]。

我們注意到發(fā)生內(nèi)固定失敗的2足均為SandersⅢ型跟骨骨折，據(jù)此推測本研究術式的不足之處可能主要在于治療跟骨骨折類型的局限性，只對移位不明顯的Ⅱ型和部分Ⅲ型有效果，要求術前對骨折進行準確評估和分型，對其他骨折類型建議采用標準外側擴大“L”形切口，避免術后發(fā)生骨不愈合。本研究中病例數(shù)較少，有待進一步增加統(tǒng)計量，取得更準確研究結果。

綜上所述，對于SandersⅡ型和部分Ⅲ型跟骨骨折，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定可獲得滿意復位，內(nèi)固定物與軟組織接觸少，術后皮膚相關并發(fā)癥的發(fā)生率低，是治療關節(jié)內(nèi)跟跟骨骨折的有效方法。

[1] 張青山,張蜀華.兩種手術治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].實用骨科雜志,2014，(6):515-519.

[2]SchepersT.Thesinustarsiapproachindisplacedintra-articularcalcanealfractures:asystematicreview[J].InternationalOrthopaedics,2011，35(5):697-703.

[3]BruceJ，SutherlandA．Surgicalversusconservativeinterventionsfordisplacedintra-articularcalcanealfractures[J]．CochraneDatabaseSysRev, 2013，(1): 8628.

[4]KlineAJ，AndersonRB，DavisWH，et al．Minimallyinvasivetechniqueversusanextensilelateralapproachforintra-articularcalcanealfractures[J]．FootAnkleInt,2013，34(6):773-780.

[5] 劉德淮，黃 暉，莊小強,等.兩種不同方法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效對比[J].中國矯形外科雜志,2015，(6):496-501.

[6] 夏勝利，王秀會，陸耀剛,等. 經(jīng)跗骨竇切口插入鋼板與經(jīng)外側L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,(8): 701-704.

[7]HuberF.Theuseofnanocrystallinehydroxyapatiteforthereconstructionofcalcanealfractures:PreliminaryResults[J].TheJournalofFootandAnkleSurgery,2006,45(5):322-328.

[8] 李 偉，楊麗娜，劉金標,等.經(jīng)跗骨竇小切口無頭加壓螺釘固定與外側L切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析[J].四川醫(yī)學,2014,(11):1389-1392.

(收稿：2015-11-02)

跟骨 骨折固定術，內(nèi)/方法 跗骨

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.025

△西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨一科

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