陜西省咸陽市中心醫(yī)院放射科(咸陽 712000) 師 勇 田 龍 王 萍

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多發(fā)性骨髓瘤32例磁共振顯像分型與臨床分期對比分析

陜西省咸陽市中心醫(yī)院放射科(咸陽 712000) 師 勇 田 龍 王 萍△

目的：探討多發(fā)性骨髓瘤(MM)磁共振多序列成像及分型在臨床分期中的價值。方法：收集多發(fā)性骨髓瘤患者32例分別行T1WI序列，短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列及全身彌散加權(quán)成像(DWI)序列掃描，對比分析顯像分型與臨床分期之間的關(guān)系。結(jié)果：病灶多表現(xiàn)為T1WI序列低信號，STIR序列及DWI序列高信號，MRI分型正常型4例，彌漫型9例，局灶型8例，混合型9例，鹽和胡椒型2例。臨床分期臨床Ⅰ期3例，臨床Ⅱ期8例，其余21例均為臨床Ⅲ期。結(jié)論:多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床Ⅰ期MM多見于正常型，Ⅱ、Ⅲ期見于多種MRI分型。多發(fā)性骨髓瘤的MRI分型與臨床分期有關(guān)。

多發(fā)性骨髓瘤(Multiplemyeloma,MM)是骨髓中單克隆漿細胞的異常增生、引起骨髓浸潤，骨質(zhì)溶解破壞的惡性腫瘤，又稱骨髓瘤或漿細胞瘤。臨床上以顱骨、脊柱、骨盆及股骨近端等富含紅骨髓部位最常受累，以骨痛為常見癥狀，與老年性骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移瘤、軟組織損傷等引起的疼痛鑒別困難。收集我院2012年8月至2015年12月診治的骨髓瘤患者32例，現(xiàn)就其磁共振成像資料與臨床分期進行對比分析，旨在探討磁共振多序列成像在多發(fā)性骨髓瘤的診斷及分期中的應(yīng)用價值。

資料和方法

1 一般資料 骨髓穿刺確診的多發(fā)性骨髓瘤32例中，男21例，女11例，年齡41～70歲，平均年齡(57.8±10.7)歲。16例以腰背疼痛就診，其中5例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，5例以腎衰，尿蛋白異常首次就診于腎內(nèi)科，5例以貧血、無力為首發(fā)癥狀，4例表現(xiàn)頭部包塊到腦外科就診，2例體檢發(fā)現(xiàn)，追問病史，1例曾有間斷發(fā)熱，未予重視。所有患者均行MRI檢查。

2 檢查方法 采用飛利浦Achieva1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，多通道體線圈，患者采取仰臥位，頭先進，雙上肢位于身旁，全身冠狀位分為5段掃描，脊柱矢狀位分為3段掃描。掃描序列：自旋回波(SpinechoSE)T1WI序列，TR最短,TE8ms,層厚 3mm,FOV160mm×251mm×39mm,NSA3；短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)(shorttimeinversionrecovery,STIR)T2WI序列TR最短,TE60ms,IR165ms，層厚 3mm，F(xiàn)OV160mm×251mm×39mm,NSA4; 彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging,DWI)序列TR最短,TE17.5ms層厚 8mm，F(xiàn)OV300mm×529mm×215mm,NSA1。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI圖像分別由2名高年資主治以上醫(yī)師雙盲閱片，結(jié)合臨床癥狀和體征、實驗室檢查，觀察病灶的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目及信號變化，提出診斷意見或建議。意見相左時，集體討論決定。MMMRI的影像表現(xiàn)參照Stabley等的分型標(biāo)準(zhǔn)分為：正常型、彌漫型、局灶型、混合型和“椒鹽”型。臨床分期采用WHO分期方法：Ⅰ期：血清β2-微球蛋白﹤3.5/L,血蛋白≥35g/L；Ⅲ期：血清β2-微球蛋白≥5.5/L；Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件，對磁共振分型及臨床分期結(jié)果進行Fisher精確概率法分析， P﹤0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均完成檢查。正常型4例，1例椎體信號大體正常，1例僅在STIR序列上似見斑片狀稍高信號，1例T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為不規(guī)則高信號，T2WI上信號更高，與皮下脂肪信號一致，誤診為骨質(zhì)疏松，最后經(jīng)骨穿確診。彌漫型9例表現(xiàn)為T1WI信號普遍減低，信號較均勻，STIR上呈明顯不均勻高信號。局灶型8例，椎體及骨盆見多個圓形或類圓形異常信號，T1WI表現(xiàn)為中央低信號，周圍信號略高，STIR序列上呈局限性信號增高?；旌闲?例，病灶呈彌漫性低信號背景下不規(guī)則的更低信號。鹽和胡椒型2例，T1WI表現(xiàn)為彌漫性高低混雜信號，正常骨髓中可見多個細小顆粒病灶。32例中，14例病灶位于腰椎，多個椎體受累，均伴有壓縮骨折；8例周圍見軟組織腫塊，產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀；9例累及附件。5例發(fā)生于胸椎。7例發(fā)生于顱骨、胸椎、腰椎及骨盆，其中骨盆及顱骨呈典型的穿鑿樣骨質(zhì)破壞。6例腰椎及骨盆T1WI序列上未見異常低信號灶，STIR序列和DWI序列上似見局部骨質(zhì)信號略有增高，經(jīng)骨髓穿刺活檢證實為MM。32例患者中，臨床Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期21例。MRI分型與臨床分期的關(guān)系，見附表。

附表 32例MM臨床分期與MRI分型對比

對兩種分期進行Fisher精確概率法分析，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。從本組結(jié)果可以看出，MRI正常型多見于臨床Ⅰ期，彌漫型均見于臨床Ⅲ期，局灶型、混合型可見于Ⅱ、Ⅲ期。

討 論

MM是造血系統(tǒng)僅次于非霍奇金淋巴瘤和白血病的第三大惡性腫瘤。好發(fā)于40歲以上的中老年人，男多于女。該病起病隱匿，臨床癥狀缺乏特征，早期診斷較為困難，臨床誤診率達69.1%[1]。本組病例誤診13例，誤診率40.6% ，與文獻報道不符，可能與樣本容量較小有關(guān)。MM最常見的臨床癥狀是骨痛。本組有13例不同程度腰背或關(guān)節(jié)疼痛，程度輕重不一，病史最長的達1年以上，最短的僅1周左右，病程差異明顯。這可能與骨髓瘤細胞的惡性程度及其對骨髓的浸潤范圍、合成單克隆免疫球蛋白的多少有關(guān)。進行性溶骨樣骨質(zhì)破壞是MM的主要臨床特點之一，但缺乏特征性，而且，由于血鈣增高，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，與老年性骨質(zhì)疏松難以鑒別。文獻報道[2]，MM中有70%-80%的病例存在骨質(zhì)破壞病灶。其次為乏力，這可能與MM多侵犯富含紅骨髓的骨骼，破壞骨髓造血功能，引起的貧血有關(guān)。另外，MM還可以表現(xiàn)為慢性腎衰，總之，MM的臨床表現(xiàn)缺乏特征，易為病人及醫(yī)生忽視，造成誤診或漏診。

1MM的MRI成像特點 以往，MM的診斷主要靠臨床及骨髓穿刺活檢等化驗檢查來確診，然而，僅靠血清學(xué)的檢查，1%～5%的非分泌性或低分泌性MM及髓外病變的患者可能誤診或延誤病情[3]。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查包括X線、CT、ECT、MRI等。然而，X線的敏感性較低，只有造成30%～50%的骨質(zhì)丟失時才會在平片上有所表現(xiàn)[4]。CT對骨質(zhì)破壞較為敏感性，但當(dāng)骨髓瘤細胞在骨質(zhì)破壞之前僅發(fā)生骨髓浸潤時，診斷困難。同時，老年性的骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生也影響判斷[5]。ECT可以顯示全身的骨質(zhì)破壞情況，但敏感性較低。

近年來，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展和進步，特別是全身磁共振成像(Whole-bodymegneticresonanceimaging,WB-MRI)技術(shù)出現(xiàn)，一次檢查可以完成大范圍的全身掃描，有利于對病變的累及部位做出全面的評估,特別是對非分泌性骨髓瘤及髓外腫瘤，能夠做到較早發(fā)現(xiàn)，及時診斷。同時MRI具有多參數(shù)、多序列、多方位成像的特點，能夠較早的，直觀、準(zhǔn)確的反映骨髓的病變，目前已經(jīng)成為公認的骨髓病變的首選檢查方法。MM特征性的磁共振表現(xiàn)是在T1WI序列上病變呈低信號，在STIR序列及DWI序列上表現(xiàn)為高信號。有學(xué)者認為WB-DWI在疾病早期就表現(xiàn)為高信號，明顯高于MRI的STIR序列，能極大地提高病灶的檢出率[6]。本組病例中，2例正常型僅在WB-DWI序列上發(fā)現(xiàn)腰椎及骨盆上點狀稍高信號灶，最終確診為多發(fā)性骨髓瘤，也與文獻報道相符。再次，由于磁共振具有良好的軟組織分辨率，對于瘤周的軟組織腫塊顯示清晰，可以較早的發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)的卡壓征象。而且MRI的成像特點可以更好的引導(dǎo)臨床進行骨穿部位的選擇，減少穿刺的盲目性，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。有研究認為根據(jù)MRI的檢查結(jié)果，在CT引導(dǎo)下進行骨穿，可以使多發(fā)骨髓瘤的陽性率提高了20%[7]。MRI檢查的不足在于檢查時間較長，費用較貴，不利于疾病的篩查；而且WB-DWI技術(shù)易受到生理運動，如呼吸、心跳的影響，產(chǎn)生偽影，同時，受腦脊液高信號的影響，對顱骨病變顯示不佳。

2MRI分型與臨床分期的關(guān)系 有人認為MM的正常型及椒鹽型多見于臨床Ⅰ期，顯示其骨髓浸潤較輕，預(yù)后較好；彌漫型等其他類型均見于臨床Ⅱ、Ⅲ期，骨髓浸潤相對較重，預(yù)后不良。本組研究結(jié)果顯示：臨床Ⅰ期見于正常型，臨床Ⅱ、Ⅲ期可見于多種MRI分型，其中彌漫型僅見于Ⅲ期，局灶型和混合型Ⅱ、Ⅲ期均有，以Ⅲ期為主。MRI分型和臨床分期間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，與Stebler等的結(jié)果相類似。有人對Ⅲ期MM脊柱MRI的研究結(jié)果顯示，脊柱MRI表現(xiàn)正常者治療效果明顯，生存期長；表現(xiàn)為彌漫型者生存期相對較短,說明MM的MRI的分型不僅能夠反映腫瘤的骨髓浸潤程度而且在相同臨床分期中不同的MRI分型可以作為評估預(yù)后的指標(biāo)之一。本研究因資料所限，未對患者的生存期進行研究。

MM的MRI成像檢查不僅能夠較傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查更早的發(fā)現(xiàn)病灶，明確病灶的部位和范圍，從而為臨床全面的評估疾病提供更多的理論依據(jù)；而且MRI的分型也在一定程度上反映了骨髓的浸潤程度及數(shù)量的變化，說明MM的MRI分型和臨床分期有關(guān)。

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(收稿：2016-04-22)

多發(fā)性骨髓瘤/診斷 彌散磁共振成像 序列分析

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.023

△通訊作者：陜西省咸陽市中心醫(yī)院血液凈化室