西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(西安 710004) 師仰宏 張巧俊 封 婷 黃 苗 薛 瑤

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急性一氧化碳中毒并發(fā)遲發(fā)性腦病相關(guān)因素分析

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(西安 710004) 師仰宏△張巧俊▲封 婷△黃 苗△薛 瑤△

目的: 探討急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(DEACMP)發(fā)生的臨床相關(guān)因素。方法: 選擇急性一氧化碳中毒患者145例，根據(jù)是否并發(fā)DEACMP，分為并發(fā)DEACMP46例患者(觀察組)和未并發(fā)DEACMP99例患者(對(duì)照組)兩組，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者年齡、性別、急性期昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、腦血管病、糖尿病、吸煙飲酒史及頭顱CT/MRI等因素與發(fā)生DEACMP的相關(guān)性。 結(jié)果: 145例患者中，DEACMP發(fā)生率31.72%；觀察組和對(duì)照組年齡>40歲患者所占比率分別為60.9%和76.8%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組昏迷時(shí)間<12h7例(15.2%)，25～48h10例(21.7%)，>48h15例(32.6%)，與對(duì)照組分別比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；觀察組CO中毒后接受高壓氧治療時(shí)間<2h和>4hDEACMP的發(fā)生率分別為8.7%和63.0%，與對(duì)照組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；觀察組頭顱CT/MRI異常DEACM發(fā)生率為80.4%，顯著高于對(duì)照組43.40%(P<0.01)；觀察組既往基礎(chǔ)病如高血壓、糖尿病，吸煙史、飲酒史的，分別與對(duì)照組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>40歲、昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病、飲酒史均為DEACMP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論: 急性一氧化碳中毒并發(fā)DEACMP存在多種危險(xiǎn)因素，尤其年齡、昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病、飲酒史等為主要因素。

急性一氧化碳中毒后多數(shù)患者可以痊愈，但是少數(shù)患者經(jīng)搶救后意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60d“假愈期”，可再次出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀的急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病(Delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning,DEACMP)。該病治療難度大、預(yù)后較差，致殘率和病死率較高，嚴(yán)重危害生命健康[1]。本研究回顧性統(tǒng)計(jì)分析急性一氧化碳中毒患者并發(fā)DEACMP的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和早期治療DEACMP提供更多的依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年1月至2015年12月我院神經(jīng)內(nèi)科一氧化碳中毒住院患者145例為研究對(duì)象，其中男61例，女84例，年齡17～80歲，平均(45.64±8.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合一氧化碳(CO)中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有高濃度CO接觸史；②出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、四肢無(wú)力、意識(shí)障礙甚至昏迷等癥狀；③排除其他疾病如腦血管意外等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CO中毒急性期死亡病例；②急性期積極治療后仍伴有腦功能障礙者；③患者CO中毒前伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦出血、腦梗死、帕金森等；④嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能不全、急性傳染病等。根據(jù)有無(wú)并發(fā)DEACMP，將145例急性一氧化碳中毒患者分為兩組：DEACMP組(觀察組，n=46)和未發(fā)生DEACMP組(對(duì)照組，n=99)。觀察組中,男17例，女29例，年齡17～80歲，平均(65.51±12.6)歲；均符合DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的一氧化碳接觸史；②有“假愈期”癥狀，以精神、神經(jīng)癥狀，錐體外系或椎體系神經(jīng)障礙，大腦皮層局灶性功能障礙等為主要臨床表現(xiàn),并伴有認(rèn)知功能減退；③頭顱CT/MRI顯示兩側(cè)大腦皮質(zhì)下腦白質(zhì)、側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)發(fā)生腦白質(zhì)脫髓鞘或低密度、長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2等改變；④EEG表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球彌漫性δ或θ波活動(dòng)，隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常α波節(jié)律[2-3]。對(duì)照組中,男46例，女53例，年齡17～80歲，平均(54.72±10.3)歲；均符合急性CO中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療痊愈后均未出現(xiàn)“假愈期”癥狀。

2 研究方法 收集兩組患者的臨床相關(guān)資料進(jìn)行比較，具體有:①一般情況：如年齡、性別、職業(yè)等；②既往是否伴有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等；③既往史，如吸煙史、飲酒史等；④昏迷時(shí)間：<12h、12～24h、25～48h、>48h；⑤接受高壓氧治療時(shí)間，即從發(fā)現(xiàn)CO中毒至首次接受高壓氧的治療時(shí)間分為<2h、2～4h、>4h；⑥頭顱CT/MRI是否正常。對(duì)所有患者均于急性期入院后1周內(nèi)行腦電圖、CT和MRI檢查，其中對(duì)部分病情較重或發(fā)生DEACMP的患者行頭顱CT和MRI復(fù)查。

3 治療方法

3.1 高壓氧(HBO)治療：將患者置于氧艙內(nèi)，采用0.1～0.15MPA，緩慢勻速升壓20min，穩(wěn)壓60min，再給予面罩吸純氧30min兩次，間隔10min，減壓20min，緩慢勻速出艙?；杳詴r(shí)每日做2次，清醒后1次/d，10d為一個(gè)療程。

3.2 綜合治療：對(duì)145例患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療。常規(guī)治療包括普通吸氧、脫腦水腫降顱內(nèi)壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、對(duì)癥支持等治療。

結(jié) 果

1 年齡和性別因素 在145例患者中DEACMP發(fā)生率31.72%(46/145)， “假愈期”為2～48d，平均(21.7±4.2)d。觀察組和對(duì)照組年齡>40歲患者所占比率分別為60.9%和76.8%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡<20歲和20～40歲患者，兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明年長(zhǎng)者發(fā)生DEACMP的比例較高。 以性別分組，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡和性別比較 [n (%)]

2 昏迷時(shí)間 觀察組昏迷時(shí)間<12h、12～24h、25～48h、>48hDEACMP的發(fā)生呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢(shì)，其中昏迷時(shí)間<12h、25～48h、>48h與對(duì)照組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而12～24h與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2. 兩組患者昏迷時(shí)間比較 [n (%)]

3 接受高壓氧治療時(shí)間 觀察組CO中毒后接受高壓氧治療時(shí)間<2h和 >4hDEACMP發(fā)生率分別與對(duì)照組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；而2～4hDEACMP發(fā)生率10.9%，與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者接受高壓氧治療時(shí)間比較 [n (%)]

4 既往基礎(chǔ)疾病 觀察組發(fā)生DEACMP患者中患有高血壓和糖尿病，分別與對(duì)照組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組合并有腦血管病危險(xiǎn)因素如吸煙史、飲酒史分別與對(duì)照組比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表4。

5 頭顱CT/MRI異常 一氧化碳急性中毒后2周內(nèi)行CT/MRI檢查，觀察組DEACM發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組頭顱CT/MRI顯示異常情況與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者基礎(chǔ)疾病和頭顱CT/MRI異常情況比較 [n (%)]

6Logistic多因素回歸分析 經(jīng)過(guò)單因素分析篩選出與DEACMP顯著相關(guān)的臨床因素，如年齡>40歲、昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病、飲酒史等。將其納入Logistic回歸模型，進(jìn)行二分類逐步回歸分析。回歸分析結(jié)果顯示，上述因素均為DEACMP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且昏迷時(shí)間對(duì)DEACMP的發(fā)生作用較大，其次為頭顱CT/MRI異常、接受高壓氧治療時(shí)間、年齡>40歲、高血壓、飲酒史，作用最小的是糖尿病,見(jiàn)表5。

表5 并發(fā)DEACMP多因素Logistic回歸分析

討 論

DEACMP是急性CO中毒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外發(fā)病率很高。目前研究發(fā)現(xiàn)DEACMP尚無(wú)理想臨床治療方式，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚未完全明了[4]。因此，探討影響DEACMP發(fā)生的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素有重要的臨床意義。

本研究通過(guò)單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡>40歲、昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、頭顱CT/MRI異常，高血壓，糖尿病，飲酒史和吸煙史是發(fā)生DEACMP的危險(xiǎn)因素。首先，本研究中DEACMP的發(fā)生率為31.72%(46/145)，其中年齡>40歲所占比率為39.1%(18/46)，可知年齡越大發(fā)生DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)越高。原因可能在于隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦血管功能減退、細(xì)胞凋亡、腦血管舒縮機(jī)能障礙，一氧化碳中毒后容易導(dǎo)致腦代謝異常，此時(shí)DEACMP發(fā)生率愈高，且預(yù)后愈差[4-5]。

本研究顯示昏迷時(shí)間<12h，12～24h，25～48h，>48hDEACMP的發(fā)生率分別為15.2%、10.9%、21.7%和32.6%，呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢(shì)，且昏迷24h以上容易發(fā)生DEACMP。徐蘭芳等[5]研究亦表明昏迷2～3d的一氧化碳中毒患者發(fā)生DEACMP的危險(xiǎn)性較大。由此可見(jiàn)，昏迷時(shí)間長(zhǎng)短反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生DEACMP的機(jī)率越大。另外，本研究顯示患者CO中毒后接受高壓氧治療時(shí)間<2h，2～4h和>4hDEACMP的發(fā)生率分別為8.7%、10.9%和63.0%，即從發(fā)現(xiàn)CO中毒至首次接受高壓氧的治療時(shí)間超過(guò)4h，發(fā)生DEACMP的比例較高。研究顯示，目前國(guó)內(nèi)外共識(shí)的急性一氧化碳中毒首選治療方法為高壓氧治療，早期及時(shí)予以充分的高壓氧治療，可顯著降低DEACMP的發(fā)生，特別是急性CO中毒后3h內(nèi)接受高壓氧治療具有更好的效果[6-8]。因此，對(duì)于急性CO中毒患者應(yīng)及早給予高壓氧治療，降低DEACMP的發(fā)生。

本研究顯示頭顱CT/MRI異常是也是引起DEACMP的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率高達(dá)80.4%(37/46)，典型病變表現(xiàn)為雙側(cè)大腦白質(zhì)、基底節(jié)或蒼白球低密度改變，50%以上的檢出率。有研究顯示，DEACMP患者行頭顱CT/MRI發(fā)現(xiàn)，大約有半數(shù)患者表現(xiàn)為大腦白質(zhì)脫髓鞘等改變[9]。因此，頭顱CT/MRI異常改變也應(yīng)作為引起DEACMP的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素而引起高度重視。本研究結(jié)果與張曉莉等[10]研究一致。本研究還發(fā)現(xiàn)既往有吸煙史、飲酒史，合并有高血壓、糖尿病等心腦血管基礎(chǔ)病亦是發(fā)生DEACMP的危險(xiǎn)因素。原因在于此類患者多存在心腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦組織本身存在缺氧，腦供血處于代償狀態(tài)，碳氧血紅蛋白結(jié)合力大于氧合血紅蛋白，而其離解速度又慢于氧合血紅蛋白，造成腦組織廣泛的缺氧，引起腦細(xì)胞缺血缺氧，甚至壞死，進(jìn)而加速了DEACMP的發(fā)生。

多因素回歸分析顯示，年齡>40歲、昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病和飲酒史是DEACMP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且昏迷時(shí)間對(duì)DEACMP的發(fā)生作用較大。近期國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，年齡>36歲、昏迷時(shí)間>24h、CO接觸時(shí)間超過(guò)6h，患者發(fā)生DEACMP的危險(xiǎn)性增高，給予高壓氧治療可顯著降低后遺癥的發(fā)生。因此，特別是昏迷時(shí)間>24h的患者應(yīng)及早給予高壓氧治療，同時(shí)針對(duì)其他獨(dú)立因素應(yīng)該高度重視，減少DEACMP的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于急性一氧化碳中毒患者年齡>40歲、昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、頭顱CT/MRI異常，高血壓，糖尿病，飲酒史和吸煙史是發(fā)生DEACMP的危險(xiǎn)因素，其中年齡>40歲、昏迷時(shí)間、接受高壓氧治療時(shí)間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病和飲酒史是DEACMP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。特別是處于“假愈期”的患者，應(yīng)該嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素，隨時(shí)關(guān)注病情變化，以期預(yù)防DEACMP的發(fā)生，進(jìn)而降低DEACMP的病死率和致殘率。

[1] 陳志強(qiáng)，楊文君，蔡 磊．急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)和CT及MRI研究[J]．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2005，23(6)：438-441.

[2] 叢樹(shù)艷, 呂 丹, 佡劍非,等. 一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病臨床和MRI特點(diǎn)分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012,11(5):512-515.

[3] 劉瑩瑩. 急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病早期診斷研究進(jìn)展[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 42(7):910-912.

[4] 王文嵐, 張 瑜, 李 婭,等.一氧化碳中毒與一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2012, 32(11):1041-1045.

[5] 王健純. 急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病60例臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010, 39(2):210-212.

[6] 徐蘭芳, 任克儉, 王慧斌,等. 高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病臨床體會(huì)[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011,15(24):772-773.

[7] 王 歡. 高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50 (31):54-55.

[8] 董旭東. 高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病40例臨床觀察[J].軍事醫(yī)學(xué), 2011, 35(12):959-959.

[9]KudoK,OtsukaK,YagiJ, et al.Predictorsfordelayedencephalopathyfollowingacutecarbonmonoxidepoisoning[J].BMCEmergMed, 2014,14:3.

[10] 張曉莉，曾 皎，顧家鵬，等. 急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19 (3):5-7.

(收稿：2016-06-21)

一氧化碳中毒/并發(fā)癥 @遲發(fā)性腦病 危險(xiǎn)因素

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.020

△陜西省榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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