陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710068) 侯明山 藺鵬楨 楊 軍

?

腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征危險(xiǎn)因素分析

陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710068) 侯明山 藺鵬楨 楊 軍

目的:探討腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)的危險(xiǎn)因素。方法:收集腦出血昏迷患者86例，對(duì)其32例繼發(fā)MODS危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果:單因素分析顯示，年齡、GCS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、既往冠心病及糖尿病史、入院收縮壓以及血腫體積和形態(tài)等因素與腦出血昏迷繼發(fā)MODS有關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡(P =0.025)、既往糖尿病病史(P=0.005)、GCS評(píng)分(P=0.003)、APACHE-Ⅱ評(píng)分(P=0.005)、血腫量(P=0.004)為腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的獨(dú)立影響因素。結(jié)論:年齡、既往糖尿病病史、GCS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分以及血腫量是影響腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床中應(yīng)積極重視上述危險(xiǎn)因素并給予早期干預(yù)，從而有效的預(yù)防MODS的發(fā)生。

腦出血是常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的22%～32%，其致死、致殘率高，尤其是腦出血后出現(xiàn)昏迷的患者，其病死率高達(dá)30%以上，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克、感染、或者燒傷等損傷后同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或者2個(gè)以上的器官功能衰竭，其病情兇險(xiǎn)，治療困難，病死率較高、預(yù)后差，是導(dǎo)致重癥患者死亡的主要原因[2]。腦出血尤其是昏迷患者其預(yù)后與MODS的發(fā)生與否有著密切的關(guān)系[3]，然而到目前為止，腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因此如何發(fā)現(xiàn)此類患者的高危因素顯得至關(guān)重要。本研究擬通過探討腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素，旨在為此類患者的早期預(yù)防和治療提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2012年5月至2015年5月在本院門急診收治的自發(fā)性腦出血昏迷患者86例，按照住院期間是否繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)分為MODS組(32例)和非MODS組(54例)。MODS組中，男性20例，女12例，平均年齡(69.7±8.3)歲；非MODS組中，男32例，女22例，平均年齡(62.9±7.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 腦出血診斷符合《中國腦血管病防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 入院48h出現(xiàn)昏迷，GCS評(píng)分≤8分；③ 年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入院前2周內(nèi)有相關(guān)感染史；② 腫瘤卒中伴出血者；③ 入院24h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者。

2 研究方法 記錄患者入院時(shí)的基本信息包括：既往病史，既往接受的抗血小板、抗凝治療方案或降壓方案等、收縮壓和舒張壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scal， GCS)、凝血指標(biāo)。并在入院及起病24h內(nèi)應(yīng)用急性生理和慢性健康狀況(Acute physiologyical and chronic health evaluation, APACHE-Ⅱ)評(píng)分評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度。同時(shí)采集患者入院24h后的頭顱CT影像學(xué)信息明確血腫量以及形態(tài)。所有患者均按指南推薦進(jìn)行規(guī)范化治療，臨床評(píng)分由2名臨床醫(yī)師(均不知曉研究相關(guān)信息)獨(dú)立完成，如有疑問則共同討論完成。

結(jié) 果

1 影響腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的單因素分析 兩組在性別、既往卒中、高血壓病史、入院時(shí)的舒張壓、凝血指標(biāo)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在年齡、GCS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、既往冠心病及糖尿病史、入院收縮壓以及血腫體積和形態(tài)等方面比較，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的多因素分析 將單因素分析中P<0.2的因素以及可能影響預(yù)后的相關(guān)因素納入Logistic回歸分析，將研究結(jié)果(是否出現(xiàn)MODS)定義為因變量，將可能影響到MODS的相關(guān)影響因素(GCS評(píng)分、APACHEII評(píng)分、既往相關(guān)病史、入院收縮壓和舒張壓以及平均血腫體積、形態(tài)等)為自變量。結(jié)果顯示，年齡(P=0.025)、既往糖尿病病史(P=0.005)、GCS評(píng)分(P=0.003)、APACHE-Ⅱ評(píng)分(P=0.005)、血腫量(P=0.004)為腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的獨(dú)立影響因素，見表2。

表1 腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的單因素分析

表2 腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的多因素分析

討 論

腦出血多見于老年人，其在全部腦卒中類型中的致殘率和致死率最高，而腦出血昏迷患者在住院期間有部分繼發(fā)多器官功能障礙，使其預(yù)后極差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的發(fā)病原因復(fù)雜，可能與腦出血通過影響下丘腦導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂相關(guān)。腦出血發(fā)生昏迷后，患者體內(nèi)分泌的神經(jīng)肽、血小板激活因子等物質(zhì)過度激活，從而使其自主神經(jīng)中樞發(fā)生功能障礙，顯著增加交感神經(jīng)的興奮性，從而大量的釋放兒茶酚胺，對(duì)患者的心、肝、肺、腎等器官產(chǎn)生損害。腦出血繼發(fā)MODS的病因涉及到神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌以及免疫等諸多方面，目前有“代謝學(xué)說”、“內(nèi)毒素學(xué)說”、“自由基學(xué)說”以及“失控全身炎癥反應(yīng)綜合征學(xué)說”等各種假說，但目前對(duì)于腦出血后繼發(fā)的MODS的仍無確切的發(fā)病機(jī)制。因此有效的識(shí)別MODS的高危因素，對(duì)MODS做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而進(jìn)一步減少腦出血患者病死率、減輕傷殘以及改善預(yù)后。

我們的研究結(jié)果表明，年齡、既往糖尿病病史、GCS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、平均血腫量是影響腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首先，年齡越大其機(jī)體多數(shù)臟器均處于低灌注狀態(tài)，同時(shí)由于長期高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致代償功能極差，腦出血后極易發(fā)生MODS。其次，腦出血后高血糖使感染、周圍神經(jīng)損傷、腎功能衰竭、尿路感染、腸麻痹以及電解質(zhì)紊亂等發(fā)生率增高，從而增加MODS的發(fā)生率[5]。本研究中經(jīng)Logistic回歸分析排除其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)既往有糖尿病史的的患者其腦出血后繼發(fā)MODS的風(fēng)險(xiǎn)增加。APACHE-Ⅱ評(píng)分是由急性生理評(píng)分以及慢性健康評(píng)分兩部分組成，是一種評(píng)定危重患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后的評(píng)分體系[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，危重癥患者APACHE-Ⅱ評(píng)分> 20分的患者其病死率將明顯增加，同樣腦出血患者的GCS評(píng)分和血腫量反應(yīng)的是腦原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度，由于是始動(dòng)因素，因此其病情越重，繼發(fā)MODS的可能性也越大。然而本研究與上述研究有所不同的是，本研究所關(guān)注的危險(xiǎn)因素是臨床上常用的測量指標(biāo)以及評(píng)分，例如血壓、既往病史、腦出血后血腫的相關(guān)信息等因素，上述因素在入院時(shí)即可獲取，能夠在較早的時(shí)間獲得相關(guān)信息，從而對(duì)腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防。

綜上，年齡、既往糖尿病病史、GCS評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分以及血腫量是影響腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的腦出血昏迷患者應(yīng)提高警惕，早期診斷治療，從而有效預(yù)防MODS的發(fā)生，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1] 徐廷偉,周 毅,秦永芳，等.高血壓合并腦出血的臨床診治分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(2):195-196.

[2] 石松菁.多器官功能障礙綜合征診治進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(8):824‐826.

[3] 劉潤過,張煥陽,趙云清.腦出血并發(fā)肺炎71例相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(5):561-563.

[4] 饒明俐.中國腦血管病防治指南摘要(四) [J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23:132-136.

[5]KavanaghBP,McCowenKC.GlycemiccontrolintheICU[J].NEnglJMed,2010 ,363 :2540-2 546.

[6] 賀 艷,張 靜,薛克棟.APACHE-Ⅱ評(píng)分在急診ICU的臨床應(yīng)用分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10:1547-1548.

[7]HuangKT,TsengCC,FangWF,et al .Anearlypredictoroftheoutcomeofpatientswithventilator‐associatedpneumonia[J].ChangGungMedJ,2010 ,33 :274-282.

(收稿：2016-06-18)

腦出血/并發(fā)癥 多器官功能衰竭/預(yù)防和控制 昏迷 危險(xiǎn)因素

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.019