陜西省榆林市第二醫(yī)院影像科(榆林719000)

劉麗君 毛衛(wèi)霞 任聰云 武遼軍 李少臻 郭強(qiáng)強(qiáng) 高文治 姬小瑩 賈 喆△

?

64層螺旋CT低劑量對(duì)比劑在肺動(dòng)脈栓塞診斷中應(yīng)用價(jià)值研究*

陜西省榆林市第二醫(yī)院影像科(榆林719000)

劉麗君 毛衛(wèi)霞 任聰云 武遼軍 李少臻 郭強(qiáng)強(qiáng) 高文治 姬小瑩 賈 喆△

目的:評(píng)價(jià)MSCT低劑量對(duì)比劑CTPA對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值。方法：選擇臨床懷疑肺動(dòng)脈栓塞患者30例，采用多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影進(jìn)行檢查，對(duì)比劑劑量為30ml，觸發(fā)點(diǎn)在上腔靜脈，閾值設(shè)置70～80Hu，容積數(shù)據(jù)傳到工作站后分別行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)及仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE)處理。結(jié)果：所有患者都順利完成了檢查，低劑量對(duì)比劑上腔靜脈觸發(fā)肺動(dòng)脈連續(xù)性好，對(duì)肺動(dòng)脈栓子均可以顯示，達(dá)到了診斷目的。結(jié)論：低劑量對(duì)比劑上腔靜脈觸發(fā)薄層重建圖像在顯示肺小血管分支方面達(dá)到了滿意效果；并能直觀、準(zhǔn)確、清晰顯示肺動(dòng)脈各級(jí)解剖及栓子部位，是診斷肺栓塞安全、迅速、可靠、無(wú)創(chuàng)、副作用少的診斷方法。

肺動(dòng)脈栓塞又稱肺栓塞，是由內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支從而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。有報(bào)道[1]，未經(jīng)治療的患者病死率可高達(dá)20%～30%，如能及時(shí)正確診斷治療，其病死率可下降至2～8%左右,所以肺動(dòng)脈栓塞的早期及正確診斷是非常重要的，現(xiàn)在人們將肺動(dòng)脈造影作為診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷正確率達(dá)96.8%，但其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，難以完全推廣。多層螺旋CT(MSCT)肺動(dòng)脈造影,其優(yōu)點(diǎn)為掃描快速、較為敏感而且無(wú)創(chuàng)，在肺動(dòng)脈栓塞的診斷中既可靠又安全，但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者使用高濃度、大劑量對(duì)比劑研究頗多，而低劑量肺動(dòng)脈造影相對(duì)少。本文對(duì)30例肺動(dòng)脈栓塞結(jié)合有關(guān)資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)MSCT低劑量對(duì)比劑診斷肺動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取2008年10月至2010年12月臨床懷疑肺動(dòng)脈栓塞患者30例，男20例，女10例，男女之比為2∶1，<40歲5例，40～50歲20例，50～60歲5例。臨床主要表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀。既往有心肺疾患的PE患者；②如有下肢深靜脈炎或血栓形成，且有典型的胸部表現(xiàn)及肺通氣/灌注掃描結(jié)果提示肺栓塞存在者；③創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)，突然出現(xiàn)呼吸困難者。排除標(biāo)準(zhǔn)：含碘造影劑過(guò)敏，嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全；心源型休克、甲亢、患者不能很好配合者、孕婦及嬰幼兒、多發(fā)性骨髓瘤、惡液質(zhì)等。

2 儀器及方法 采用SIEMENSSOMATOMSENSATION64層螺旋CT機(jī)，層厚3mm，先行常規(guī)CT平掃，然后行增強(qiáng)掃描，德國(guó)產(chǎn)Ulrich雙筒高壓注射器，非離子造影劑，經(jīng)肘靜脈注射碘帕醇(370mg/ml)30ml；流率：4.0～5.0ml/s；采用自動(dòng)觸發(fā)，感興趣區(qū)置于上腔靜脈內(nèi)，觸發(fā)CT域值定為70～80Hu。

3 圖像后處理及分析 掃描基本參數(shù)掃描時(shí)間：0.33s/周；掃描方向：患者仰臥，兩臂上舉，頭-足或足-頭均可；掃描條件：管電壓：120kV，管電流：500mA；螺距：0.18～0.22；準(zhǔn)直：64×0.6mm；矩陣：512×512；FOV： 340mm,原始圖像以層厚1mm，間隔0.5mm，縱膈窗：350～45Hu，卷積核B30f；血管窗：300～500Hu/100～200Hu;肺窗：1500～500Hu,卷積核B70f進(jìn)行重建；獲得數(shù)據(jù)傳至Workerplase工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)、MIP、VR、CPR重建，由兩位資深呼吸組CT主治以上醫(yī)師進(jìn)行CT征象分析。

4 患者準(zhǔn)備 若同意強(qiáng)化掃描時(shí)請(qǐng)患者或家屬務(wù)必在患者知情同意書上簽名。危重患者需臨床醫(yī)生陪同。于檢查前禁食6h以上，掃描前囑咐患者屏氣，掃描范圍為自胸廓入口處至膈肌下2cm，無(wú)間隔連續(xù)容積掃描，為了避免上腔靜脈對(duì)比劑濃度過(guò)高引起偽影，一般采取從足側(cè)向頭側(cè)掃描。

5CT閱片內(nèi)容及方法 橫斷面及冠狀面薄層圖像：常規(guī)1～3mm，主要觀察肺動(dòng)脈對(duì)比劑充盈情況，有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞；多平面圖像重建(MPR)：冠狀位、矢狀位及斜位，觀察栓子部位及范圍。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道MPR對(duì)水平走向的肺段及亞段動(dòng)脈栓塞的診斷起重要作用[2]；仿真內(nèi)鏡(CTVE)：顯示血管腔狹窄、堵塞情況，栓子的附著部位；VR圖像：整體觀察充盈缺損、血管阻斷,能充分顯示肺血管樹(shù)的完整形態(tài)及血管的連續(xù)性走行，血管內(nèi)栓子的充盈缺損，可以顯示遠(yuǎn)段分支血管的截?cái)喔淖儭?/p>

結(jié) 果

1MSCT低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈造影 在本組圖像上均能顯示肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈、肺葉、段動(dòng)脈、亞段肺動(dòng)脈，顯示率為100%，肺動(dòng)脈栓塞的解剖定位100%。對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的CT直接征象顯示如下：①完全閉塞;②中心性充盈缺損(軌道征);③附壁偏心性充盈缺損;④騎跨征;⑤不規(guī)則的充盈缺損。

圖1、圖6分別為MIP和VR顯示右肺動(dòng)脈主干完全閉塞；圖2、圖7分別為MIP和VR顯示右肺動(dòng)脈中心性充盈缺損；圖3、圖8分別為MIP和VR顯示右肺動(dòng)脈偏心性充盈缺損；圖4為MIP顯示左右肺動(dòng)脈干騎跨征充盈缺損；圖5、圖9分別為MIP和VR顯示不規(guī)則充盈缺損

本組30例中，3例復(fù)查，共33例次，計(jì)30根肺動(dòng)脈主干，左、右肺動(dòng)脈干60支，大葉動(dòng)脈150支及其段及亞段肺動(dòng)脈均能很好顯示。對(duì)栓子顯示具體、明顯；其中肺動(dòng)脈主干1例可見(jiàn)栓塞現(xiàn)象，左右肺動(dòng)脈主干栓塞8例，葉動(dòng)脈13支有栓塞現(xiàn)象(右肺上葉、中葉各1支、右肺下葉5支，左肺上葉、下葉各3支)，可見(jiàn)附壁血栓、中心型充盈缺損、偏心型充盈缺損、閉塞。

2 肺動(dòng)脈栓塞的間接征象 通常認(rèn)為肺動(dòng)脈栓塞不必要行CT平掃[3]，但是對(duì)于不能使用造影劑的患者，或因患者情況不允許增強(qiáng)掃描，認(rèn)識(shí)CT平掃征象很重要，主要為肺野透光度增強(qiáng)，肺紋理稀疏，尤其以中外肺野為主，也可以出現(xiàn)“馬賽克征”[4]，同時(shí)肺動(dòng)脈高壓，右心增大，肺梗死灶形成-胸膜下楔形高密度影，胸腔積液、心包積液等。

討 論

肺動(dòng)脈栓塞(肺栓塞)大多是由于下肢靜脈內(nèi)血栓脫落隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈所致，下肢靜脈血栓常繼發(fā)于血栓性靜脈炎和靜脈曲張、心肺疾病、創(chuàng)傷和手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)途乘車、妊娠和服用避孕藥、肥胖等多種因素。急性肺動(dòng)脈栓塞一旦發(fā)生，起病急，癥狀重，癥狀和體征不具有特異性，容易漏診和誤診。大的肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為休克，肺栓塞合并肺梗死時(shí)，可有胸痛、發(fā)熱、氣急、甚至可伴咳嗽、咯血。因此肺動(dòng)脈栓塞(肺栓塞)的及時(shí)診斷在臨床中尤為重要。

目前臨床上肺動(dòng)脈栓塞主要影像學(xué)檢查方法有超聲波、核素、MRA(磁共振血管造影)、DSA、EBCT(電子束CT)以及MSCT等。超聲、核素及MRA檢查的缺點(diǎn)是敏感性較差、特異性較低；DSA歷來(lái)被認(rèn)為是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于具有創(chuàng)傷性，而且受人員、設(shè)備、技術(shù)的影響，使臨床應(yīng)用受到一定限制，急性重度肺動(dòng)脈栓塞患者不能及時(shí)進(jìn)行該項(xiàng)檢查；EBCT有速度快、圖像清楚、偽影少等優(yōu)點(diǎn)，但購(gòu)置成本高，檢查費(fèi)用昂貴，所以其應(yīng)用難以普及。而MSCT由于具有卓越的時(shí)間分辨率，很快的掃描速度，容積掃描，各向同性采集，可以進(jìn)行常規(guī)薄層重建，獲得清晰圖像。

在MSCT檢查得到影像學(xué)界高度關(guān)注后，研究大劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈觸發(fā)的學(xué)者頗多，而使用低劑量對(duì)比劑的較少。本研究使用低劑量對(duì)比劑，劑量為30ml，閾值為70～80Hu，從開(kāi)始掃描到達(dá)閾值需要2～5s的時(shí)間。所獲得的橫斷面圖像及三維重建圖像完全能夠滿足診斷要求，肺動(dòng)脈顯示較好，而肺靜脈基本不顯示或者顯影很淡，有利于肺動(dòng)脈和肺靜脈的區(qū)分；雖然對(duì)比劑用量明顯減少，但是肺內(nèi)血管顯示與大劑量檢查無(wú)明顯差異。同時(shí)可重復(fù)性好，降低檢查費(fèi)用，且對(duì)患者的腎臟毒副作用明顯減少。當(dāng)然，本研究樣本量較小,有待于大量數(shù)據(jù)證實(shí)其準(zhǔn)確性。

[1]OlinJW．Pulmonaryembolism[J]．RevcardiovascMed，2002，3(Suppl2)：68-75．

[2] 王 青，馬祥興，李傳福，等．16層螺旋CT肺血管造影在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用[J]．中華放射學(xué)雜志，2004,38(7)：711-713.

[3] 李輝，李鐵一，郝曉光．值得注意的急性肺動(dòng)脈栓塞平掃CT征象[J]．中華放射學(xué)雜志，2004,8(11)：1169-1172.

[4] 曹 程，張兆琪，王 鈺.螺旋CT增強(qiáng)掃描在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2001，7：198-200.

(收稿：2016-05-16)

*陜西省衛(wèi)生廳和計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金資助項(xiàng)目(2012D35)

多層螺旋計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù) @低劑量對(duì)比劑 肺栓塞/診斷 血管造影術(shù)

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.010

△通訊作者