西安市第四醫(yī)院眼科(西安 710004) 惠 娜 喻 磊王從毅 楊新光

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同軸微切口白內障超聲乳化吸除術對角膜散光影響研究*

西安市第四醫(yī)院眼科(西安 710004) 惠 娜 喻 磊△王從毅 楊新光

目的：觀察和比較1.8mm透明角膜微切口與3.2mm透明角膜小切口白內障超聲乳化吸除術后對角膜散光的影響。方法：選取行白內障超聲乳化人工晶體植入術的年齡相關性白內障患者85例117眼，將患者按隨機數(shù)字表法分為兩組。微切口組59眼行1.8mm同軸白內障超聲乳化吸除術，小切口組58眼行3.2mm同軸白內障超聲乳化吸除術。術前、術后1d、術后7d、術后30d和術后90d分別進行LogMAR視力、中央角膜厚度和角膜散光檢查。比較兩組術前和術后不同時間點各項檢查結果的差異。結果：術后1d微切口組比小切口組視力恢復快，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余時間點兩組間視力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后各時間點微切口組和小切口組的中央角膜厚度增厚差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后各時間點微切口組和小切口組的手術源性散光差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組均在術后30d角膜散光趨于穩(wěn)定。結論：與3.2mm小切口白內障超聲乳化吸除術相比，同軸1.8mm微切口白內障超聲乳化吸除術的手術源性散光小，術后視力恢復快。

標準同軸小切口白內障超聲乳化吸除術指手術切口在2.8～3.2mm的白內障手術。同軸微切口白內障超聲乳化吸除術指手術切口2.0mm及以下的白內障手術[1]。標準同軸小切口白內障超聲乳化吸除術目前在臨床上廣泛應用，效果令人滿意，但是仍存在手術源性散光大、前房不穩(wěn)定、切口密閉性差等缺點。隨著白內障超聲乳化手術設備和技術的發(fā)展，新型人工晶體的問世，微切口白內障超聲乳化吸除術逐漸進入大眾的視野。微切口白內障手術是否帶來與標準同軸小切口白內障手術一樣的視力恢復？是否能改善術后角膜散光等問題？本研究比較1.8mm同軸微切口與3.2mm小切口白內障超聲乳化摘除術后視力、角膜厚度和手術源性散光的變化，為微切口白內障超聲乳化吸除術的臨床應用提供理論基礎。

資料和方法

1 一般資料 選擇2012年12月至2014年12月在我院眼科進行白內障超聲乳化人工晶體植入術的年齡相關性白內障患者85例117眼。納入標準：根據(jù)LOCSⅢ分級標準，晶狀體核硬度為Ⅱ-Ⅲ級；角膜屈光度<1.0D；眼軸22～24.5mm；角膜內皮細胞密度大于1500個/mm2。排除標準：角膜變性、葡萄膜炎、青光眼、高度近視眼、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、年齡相關性黃斑變性、眼外傷病史、準分子激光手術和其他內眼手術史；全身嚴重疾病史不能耐受手術者。男40例(55眼)，女45例(62眼)，年齡48～81歲，平均年齡(63.68±8.27)歲。將患者按數(shù)字表法隨機分為兩組：微切口組59眼行1.8mm同軸白內障超聲乳化摘除術，常規(guī)組58眼行3.2mm同軸白內障超聲乳化摘除術。兩組患者年齡、性別、核硬度等比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、性別和核硬度構成比較

2 手術方法 術前予以左氧氟沙星眼藥水滴術眼3d， 4次/d。所有患者采用IOL-Master進行生物學測量，包括角膜曲率、前房深度和眼軸長度，并用SRK-T公式計算人工晶狀體的度數(shù)，術前目標屈光度設定為0～±0.25D。手術當日充分散瞳。超聲乳化儀為Bausch&Lomb Stellaris。手術由同一位術者操作。常規(guī)消毒鋪巾，丙美卡因滴眼液滴術眼，1滴/次，間隔2～3min，共3滴，30dm穿刺刀于2：00透明角膜做輔助切口，前房注入適量粘彈劑。所有患者切口均位于11：00角膜，微切口組做1.8mm透明角膜切口，小切口組做3.2mm透明角膜切口。連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離、水分層，劈核，超聲粉碎核，注吸皮質，囊袋內注入粘彈劑，植入折疊人工晶體，微切口組植入AkreosMI60一片式非球面人工晶狀體，小切口組植Adapt-AO一片式非球面人工晶體。徹底注吸粘彈劑，水密角膜切口。

3 觀察項目 術前、術后1、7、30和90d分別進行下列檢查：檢查并記錄裸眼LogMAR視力；常規(guī)行眼壓、裂隙燈和眼底檢查；前節(jié)OCT測量角膜中央厚度；角膜地形圖檢查：記錄術眼角膜曲率，應用矢量分析方法計算手術源性散光(Surgically induced astigmatism,SIA)。所用公式為K2=[K12+K32-2 KlK3cos(2θ3-2θ1)]1/2(Kl、K2、K3分別為術前角膜散光、手術源性散光、術后角膜散光，θ1和θ3分別為術前和術后角膜散光軸)。

結 果

1 術后裸眼LogMAR視力 術后1d微切口組的裸眼LogMAR視力為0.16±0.11，小切口組的裸眼LogMAR視力為0.22±0.18，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.25,P=0.026)。術后7、30和90d，兩組的裸眼LogMAR視力比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.760、-1.158、-0.638,P=0.081、0.249、0.525)，見表2。

表2 微切口組與小切口組術前和術后LogMAR視力比較

2 中央角膜增厚 術后1、7、30和90d兩組的中央角膜增厚比較均無統(tǒng)計學意義(t=-1.88、1.477、-1.467、-1.700,P=0.851、0.142、0.145、0.092)，見表3。

表3 兩組術后中央角膜增厚(μm)比較

3 術后手術源性散光 兩組術前散光比較無統(tǒng)計學意義(t=1.264，P=0.209)。術后1、7、30和90d兩組SIA比較均有統(tǒng)計學意義(t=-20.4、-19.592、-19.582、-11.892,P=0.000)，見表4。微切口組和小切口組的SIA均在術后30d才趨于穩(wěn)定。

4 術中和術后并發(fā)癥 所有117只眼白內障超聲乳化吸除術均維持術中前房穩(wěn)定，均無切口熱損傷、后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等嚴重并發(fā)癥。術后無感染性眼內炎，僅2眼一過性高眼壓，予以對癥處理后眼壓恢復正常。

表4 微切口組與小切口組術前散光和術后SIA(D)比較

討 論

目前微切口白內障手術 (Microincisioncataractsurgery,MICS)主要包括雙軸微切口白內障手術(Bimanualmicroincisioncataractsurgery,B-MICS) 和同軸微切口白內障手術 (Coaxialmicroincisioncataractsurgery,C-MICS) 。雙軸微切口白內障手術將灌注系統(tǒng)與乳化/抽吸系統(tǒng)分開，通過兩個微切口完成手術，手術切口可縮小至1.5mm以下，具有提高核的跟隨性，方便注吸上方皮質等優(yōu)點。但是也有切口熱灼傷、前房穩(wěn)定性差等缺點，同時雙手操作需要手術醫(yī)生改變自己的手術習慣，學習曲線長，適合1.5mm切口以下的人工晶體種類有限。這些都大大限制了雙軸微切口白內障手術在臨床上的廣泛應用。同軸微切口白內障手術與標準同軸白內障手術相似，灌注系統(tǒng)與乳化/抽吸系統(tǒng)同在一個主切口(同軸)，因此手術方法和技巧也相似，手術者不需改變手術習慣，學習曲線短，受到更多手術醫(yī)生的選擇。

術后1d，微切口組裸眼視力高于小切口組，提示微切口白內障超聲乳化吸除術后視力恢復比小切口白內障手術快。姚克等[2]發(fā)現(xiàn)術后1d,1.8mm組裸眼LogMAR視力優(yōu)于3.0mm小切口組，與我們的研究結果相一致。Orczykowska等[3]也發(fā)現(xiàn)術后1d，1.8mm透明角膜組的裸眼視力明顯優(yōu)于2.75mm透明角膜組，并將這歸功于1.8mm白內障手術的微創(chuàng)切口。而Shentu等[4]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)術后7、30和90d微切口白內障手術和小切口白內障手術的最佳矯正視力無明顯差異，這與我們的研究結果相似，即微切口白內障手術與小切口白內障手術最終的視力預后無統(tǒng)計學差異。

白內障超聲乳化過程中超聲能量釋放、灌注液湍流及晶體碎塊和手術器械的機械性損傷，都會影響角膜內皮細胞的數(shù)量或功能，進行引起術后早期角膜水腫。角膜水腫使相應位置的角膜曲率增加，影響術后角膜散光和視力恢復。測量術前和術后角膜厚度，計算角膜厚度增加值可反映術后角膜水腫情況。Luo等[5]分別行1.8mm、2.2mm和3.0mm大小透明角膜切口的白內障超聲乳化吸除術，術后1月發(fā)現(xiàn)1.8mm組的平均最大透明角膜切口厚度大于其他兩組。但是Wylegaa等[6]發(fā)現(xiàn)和小切口組相比，微切口組術后1、7和30d中央角膜厚度增加值較小切口組小，說明微切口組能降低術后角膜水腫的發(fā)生。我們研究發(fā)現(xiàn)術后1、7、30和90d兩組的中央角膜厚度增加值差異無統(tǒng)計學意義，提示和小切口白內障手術相比，微切口白內障手術不會增加術后中央角膜水腫，與姚克[2]和Shentu[4]的研究結果相一致。

手術源性散光(SIA)是指手術所引起的角膜散光，是影響白內障術后視覺質量的主要因素。SIA是一個矢量，既有大小又有方向，計算SIA時既要考慮大小，還要考慮方向。矢量分析法能將SIA的散光及其軸位變化都設計在內，結果可靠性高。因此，我們采用余弦定律公式[7]。SIA在術后一段時間內是一個變量，隨著角膜切口的愈合，逐漸趨于穩(wěn)定。SIA受手術技巧、切口的類型、位置和大小、手術縫線等因素影響。切口越靠近角膜中央，散光越大。Rana等[8]研究白內障術后不同位置透明角膜切口的散光后發(fā)現(xiàn)鼻側和上方切口引起的散光較大，顳側和顳上引起的散光較小。原因可能是鼻梁和眉弓影響手術切口的制作，使得切口過于陡峭，上方切口愈合時受眼瞼壓迫作用影響散光較大，而顳側和顳上離角膜光學中心較遠。本研究中所有手術均由同一術者完成，手術切口均位于11：00角膜，手術切口均不縫合。去除其他因素的影響，手術切口的大小成為影響SIA的重要因素。

HayashiK[9]通過對比白內障超聲乳化吸除術中透明角膜切口和鞏膜切口的SIA發(fā)現(xiàn)，3.0mm透明角膜切口和3.0mm鞏膜切口比較，造成較大的SIA，而2.0mm透明角膜切口和2.0mm鞏膜切口造成的SIA相似，說明透明角膜切口更適合于微切口的白內障手術。Wei等[10]研究發(fā)現(xiàn)3.5mm透明角膜切口組的SIA在術后3周明顯大于2.5mm透明角膜切口組，但是術后6周起，兩者的SIA沒有統(tǒng)計學差異。Masket等[11]發(fā)現(xiàn)2.2mm同軸微切口的SIA約0.35±0.21D，3.0mm傳統(tǒng)切口的SIA約0.67±0.48D，說明減小手術切口能降低SIA。Luo等[5]研究發(fā)現(xiàn)術后1月1.8mm和2.2mm切口的SIA明顯小于3.0mm切口，而1.8mm和2.2mm切口的SIA之間無明顯差異。而Shentu[4]通過Meta分析研究發(fā)現(xiàn)微切口白內障手術比小切口白內障手術的SIA小。我們的研究結果發(fā)現(xiàn)術后1、7、30和90d微切口組的SIA均較小切口組小。術后1d微切口組SIA明顯小于小切口組，可能是術后1d微切口組視力恢復快的原因之一。術后30d，微切口組和小切口組的SIA均明顯下降，提示術后30d角膜散光趨于穩(wěn)定。這與楊軍等[12]報道的微切口白內障術后角膜散光穩(wěn)定時間基本一致。

微切口白內障超聲乳化吸除術手術切口僅1.8mm，術中操作時溢出粘彈劑少，抽吸時灌注液外流少，前房穩(wěn)定性好。術后SIA小，散光穩(wěn)定早，視力恢復快。切口小，密閉性好，術后眼內炎發(fā)生的幾率小。本研究不足之處在于僅選?、?Ⅲ級核，未涉及Ⅳ核。微切口白內障超聲乳化吸除術處理硬核時的超聲效率、角膜水腫和手術源性散光等問題仍需進一步研究。

[1]AlióJ,Rodríguez-PratsJL,GalalA,et al.Outcomesofmicroincisioncataractsurgeryversuscoaxialphacoemulsification[J].Ophthalmology,2005,112(11):1997-2003.

[2] 姚 克,王 瑋,吳 煒,等.同軸1.8mm微切口超聲乳化白內障手術臨床效果評價[J].中華眼科雜志,2011,47:903-907．

[3]OrczykowskaM,OwidzkazM,SynderA,et al.Comparativeanalysisofearlydistancevisualacuityinpatientsaftercoaxialphacoemulsificationthroughthemicroincision(1.8mm)andafterstandardphacoemulsificationthroughthesmallincision(2.75mm) [J].KlinOczna, 2014,116(1):7-10.

[4]ShentuX,ZhangX,TangX,et al.Coaxialmicroincisioncataractsurgeryversusstandardcoaxialsmall-incisioncataractsurgery:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PLoSOne,2016,11(1):e0146676.

[5]LuoL,LinH,HeM,et al.Clinicalevaluationofthreeincisionsizedependentphacoemulsificationsystems[J].AmJOphthalmol, 2012,153(5):831-839.

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[7] 蔣慧中,施玉英. 透明角膜切口白內障超聲乳化術后的屈光觀察[J].眼科,2006,15(5):338-340.

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[12] 楊 軍,張 紅,田 芳. 2.2mm與1.8mm透明角膜切口白內障超聲乳化術后角膜散光的對比研究[J].中國實用眼科雜志,2012,30(5):273-276.

(收稿：2016-06-20)

Clinical study of changes in corneal astigmatism after coaxial microincision phacoemulsification

Department of Ophtalmology,Xi’an No.4 Hospital(Xi’an 710004) Hui Na Yu Lei Wang Congyi et al

Objective:To observe and compare changes in corneal astigmatism in patients after clear corneal incision phacoemulsification with 1.8mm and 3.2mm.Methods: Using a random number table,117 eyes of 85 patients with age-related cataract in our hospital were divided into two groups:59 eyes in the coaxial 1.8mm microincision cataract surgery group(C-MICS),58 eyes in the coaxial 3.2mm traditional small incision cataract surgery group(C-SICS).117 eyes were received phacoemulsification cataract surgery with intraocular lens implantation.Uncorrected visual acuity,central corneal thickness and corneal astigmatism were recorded preoperatively and postoperatively at 1,7,30 and 90d.Results:At 1d postoperative,Uncorrected visual acuity results of C-MICS were better than the results of C-SICS.The difference was statistically significant(P<0.05).There were no significance on central corneal thickness increase between C-MICS and C-SICS at1,7,30 and 90d after surgery(P<0.05).Compared with C-SICS, surgically-induced astigmatism in C-MICS was smaller at 1,7,30 and 90d after surgery. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Compared with 3.2mm tradional small incision,coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification is associated with less surgically-induced astigmatism and could get earlier visual rehabilitation postoperatively.

@Microincision Phacoemulsification/methods Astigmatism Corneal pachymetry Postoperative complication

*陜西省科學技術研究發(fā)展計劃項目[2012K16-11(5)]

@微切口 超聲乳化白內障吸除術/方法 散光 角膜測厚 手術后并發(fā)癥

R776

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.009

△通訊作者