于輝瑤 蘇同生 劉 佳 齊琳婧 萬兆新 宋 瑞 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

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基于德爾菲專家調(diào)查的慢性便秘中醫(yī)證型及辨證要素研究*

于輝瑤 蘇同生 劉 佳△齊琳婧 萬兆新 宋 瑞 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

目的：研究慢性便秘中醫(yī)證型及相應(yīng)辨證要素的組成。方法：運(yùn)用德爾菲專家調(diào)查法篩選慢性便秘不同證型及相應(yīng)辨證要素并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：初步總結(jié)出慢性便秘7個(gè)證型及相應(yīng)辨證要素。結(jié)論：應(yīng)用德爾菲法對(duì)慢性便秘療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析確定，將專家的經(jīng)驗(yàn)判斷給予量化，為慢性便秘證候醫(yī)師報(bào)告結(jié)局量表的制定奠定了基礎(chǔ)。

便秘為大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致排便困難、糞質(zhì)干結(jié)為主癥的常見多發(fā)病證，多分冷、熱、虛、實(shí)，便秘常見腸道實(shí)熱、腸道氣滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛、津虧血少等證型，臨床中各醫(yī)家診治多有不同，故辨證要素研究對(duì)于指導(dǎo)慢性便秘的理法方藥尤為重要。醫(yī)師報(bào)告結(jié)局是中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)中不可缺少的一部分內(nèi)容。中醫(yī)專家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)具有很高的地位和獨(dú)特的作用，本研究運(yùn)用德爾菲調(diào)查法綜合專家意見，篩選出慢性便秘常見的中醫(yī)證型及相應(yīng)的辨證要素，并通過賦分對(duì)慢性便秘中醫(yī)證型和辨證要素進(jìn)行分級(jí)量化，現(xiàn)將具體工作報(bào)告如下。

研究方法 問卷制定 第一步：利用檢索工具檢索慢性便秘相關(guān)文獻(xiàn)[1-3]，對(duì)證型及相應(yīng)辨證要素按照德爾菲專家調(diào)查方法，制定《慢性便秘中醫(yī)辨證分型方案專家咨詢調(diào)查表》。第二步：將慢性便秘進(jìn)行專家遴選。專家遴選與問卷調(diào)查:本次調(diào)查專家中，均為陜西省內(nèi)各地區(qū)主治醫(yī)師以上專家，有主任醫(yī)師 22名，副主任醫(yī)師 12名，主治醫(yī)師 6 名，共有專家40人。

慢性便秘7個(gè)證型及相應(yīng)辨證要素：腸道實(shí)熱證(A)：a.大便干結(jié),b.便時(shí)肛門疼痛,c.腹中脹滿或,痛d.口干口臭,e.心煩不寐,f.小便短赤,g.舌紅苔黃燥。腸道氣滯證(B)：a.欲便不得出，或便而不爽，大便干結(jié)或不干,b.腹?jié)M脹痛,c.腸鳴矢氣,d.噯氣頻作,e.煩躁易怒或郁郁寡歡,納食減少,f.舌苔薄膩,g.脈弦。肺脾氣虛證(C)：a.大便并不干硬，雖有便意但排便困難,b.用力努掙則汗出短氣,c.便后乏力,d.神疲懶言,e.舌淡苔白,f.脈沉弱。脾腎陽虛證(D)：a.大便干或不干，排出困難,b.腹中冷痛，得熱則減,c.小便清長,d.四肢不溫,畏寒怕冷,e.面色白光白,f.納呆食少,g.腰膝酸軟,h.舌淡苔白,i.脈沉遲。津虧血少證(E)：a.大便干結(jié)，便如羊糞,b.口干少津,c.眩暈耳鳴,d.腰膝酸軟,e.心悸怔忡,f.兩顴紅,g.舌紅少苔或舌淡苔白,h.脈細(xì)弱。肝脾不調(diào)證(F)：a.大便干結(jié)或不干,b.欲便不下或便而不爽,c.腹?jié)M脹痛,d.胸脘痞悶,e.善太息,f.噯氣頻作,g.脅肋脹,h.煩躁易怒或郁郁寡歡,i.咽部異物感,g.肛門墜脹,k.舌淡紅苔薄膩,l.脈弦緩。肝腎陰虛證(G)：a.大便干結(jié)如栗,b.咽干少津,c.腰膝酸軟,d.五心煩熱,e.眩暈耳鳴,f.心悸,g.面色潮紅,h.舌偏紅少苔，上有裂紋,i.脈細(xì)數(shù)。

表1 指標(biāo)比較打分分值及代表意義

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)結(jié)果采用Saaty’s權(quán)重法計(jì)算權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。未能通過一致性檢驗(yàn)者重新填寫問卷。使用軟件MicrosoftOfficeExcel2007 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

研究結(jié)果 專家的積極程度 共進(jìn)行問卷40份，收回有效問卷40份，回收率100%。

問卷一致性檢驗(yàn) 本次調(diào)查共收回40份問卷。

表2 7個(gè)證型主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

表3 7個(gè)證型中相應(yīng)辨證要素主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

表3 中腸道實(shí)熱證、腸道氣滯證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、津虧血少證5個(gè)證型的癥狀上專家意見不集中(P>0.05)；肝脾不調(diào)證、肝腎陰虛證2證型的癥狀排序上雖專家意見相對(duì)集中(P<0.05)，但尚不能對(duì)癥狀進(jìn)行有效排序。

討 論 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，辨證分型決定理法方藥。中醫(yī)古籍對(duì)便秘辨證有著大量記載，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為便秘與脾、腎關(guān)系密切，如《靈樞·雜病》：“腹?jié)M，大便不利……取足少陰；腹?jié)M，食不化，腹響響然，不能便秘，取足太陰?！薄秱摗穼⒈忝胤譃殛柦Y(jié)、陰結(jié)二類：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽結(jié)也。其脈沉而遲，名曰陰結(jié)也。”《景岳全書》中將便秘分為虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘5型?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將便秘分為腸道實(shí)熱、脾虛氣弱、腸道氣滯、脾腎陽虛、陰虛腸燥5型。目前對(duì)便秘辨證分型并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。趙雷[4]觀察臨床538例慢性功能性便秘患者發(fā)現(xiàn)：氣虛型(70.6%)>氣滯型(62.6%)>血虛型(43.5%)>陰虛型(40.9%)>陽虛型(36.6%)；郭氏[5]對(duì)366例慢性便秘進(jìn)行中醫(yī)量化：出現(xiàn)的頻次依次是脾腎陽虛(50.34%)，肝脾不調(diào)(21.9%)，肺脾氣虛(19.33%)，脾腎陽虛(8.33%)。根據(jù)對(duì)于不同類型、病因引起的便秘及不同證型，其治療效果仍不能滿足人們的要求，且臨床療效差異較大。以往對(duì)慢性便秘中醫(yī)證型進(jìn)行量化研究同時(shí)區(qū)域間不同[6]，臨床觀察中便秘證型存在差異，現(xiàn)針對(duì)陜西地區(qū)慢性便秘患者從臟腑辨證進(jìn)行分析,選取德爾菲法對(duì)結(jié)局指標(biāo)構(gòu)成及權(quán)重的研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外殼學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘的診治指南(2013，武漢)[J].中華消化雜志，2013,3(5)：291-297.

[2]KeM，ZouD，YuanY，etal.PrucaloprideinthetreatmentofchronicconstipationinpatientsfromtheAsia-Pacificregion:arandomized，double-blind，placebo-controlledstudy[J].NeurogastroenterolMotil，2012，24(11):999-1541.

[3]QuigleyEM，VandeplasscheL，Kerstens，etal.Clinicaltrial:theefficacy，impactonqualityoflife，andsafelyandtolerabilityofpru-caloprideinseverechronicconstipation-a12-week，randomized，double-blind，placebo-controlledstudy[J].AlimentPharmacolTher，2009，58(3):315-328.

[4] 趙 雷，廖秀軍，楊關(guān)根,等.慢性功能性便秘基本證型分布特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，10(34)：1173-1174.

[5] 郭 榮，丁義江，張建淮,等.慢性功能性便秘診斷和中醫(yī)證型的量化研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011,12(29):2817-2819.

[6] 于普林,李增金,鄭 宏,等.老年人便秘流行病學(xué)特點(diǎn)的初步分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2001,20(2):132-134.

(收稿2016-08-05；修回2016-08-29)

*西安市科技計(jì)劃項(xiàng)目(SF1419)

便秘/中醫(yī)藥療法 辨證

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.11.036

△中國中醫(yī)科學(xué)院(北京 100010)