周立文

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

中西醫(yī)結合治療2型糖尿病神經(jīng)型病足臨床療效觀察

周立文

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

觀察中西醫(yī)結合治療2型糖尿病神經(jīng)型病足的臨床療效。將60例2型糖尿病神經(jīng)型病足患者隨機分為治療組和對照組各30例。對照組給予控制血糖、局部清創(chuàng)換藥、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療；治療組在此基礎上加用丹紅注射液靜點每日一次并云南白藥粉局部換藥治療。經(jīng)過一個療程治療，治療組臨床顯效20例，有效8例，總有效率為93.3%；對照組臨床顯效16例，有效7例，總有效率76.7%；2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組治療前后VPT數(shù)值比較，差異有非常顯著性意義（P＜0.05）?；颊咧委熀笊窠?jīng)傳導速度（運動、感覺）明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中醫(yī)辨證選用中藥靜點加之局部中藥換藥治療2型糖尿病神經(jīng)型病足較常規(guī)治療臨床療效顯著，并且患者的臨床癥狀和體征得到極大的改善。

2型糖尿病；神經(jīng)型；糖尿病足；中西醫(yī)結合；臨床療效觀察

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定義是：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］。近年來全球許多國家和地區(qū)的糖尿病足患病率呈上升趨勢，臨床表現(xiàn)為肢端發(fā)涼、怕冷、麻木刺痛或燒灼樣痛，間歇性跛行，足背動脈搏動減弱，甚至靜息痛，夜間痛甚，足趾或組足跖紅腫潰爛，屬祖國醫(yī)學“消渴”、“痹證”、“脫疽”范疇。西醫(yī)理論認為糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型（也稱混合型），尤以神經(jīng)型更為多見。中醫(yī)理論認為糖尿病足主要病機為氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞。糖尿病足并發(fā)癥是最為嚴重和耗費很大的一種并發(fā)癥，給個人、家庭及社會增加了高額經(jīng)濟負擔。因此多種方法聯(lián)合治療對提高患者生活質量，降低致殘率、致死率意義重大。我科應用中西醫(yī)結合的綜合治療2型糖尿病神經(jīng)型病足臨床療效顯著，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年8月至2016年5月在甘肅省中醫(yī)院進行治療的2型糖尿病神經(jīng)型病足患者60例，男31例，女29例；年齡50～76歲，糖尿病病程5年至30年，糖尿病足Wagner分級法，患者均在1或2級，其中1級30例，2級30例。將60例患者隨機分為治療組和對照組各30例，2組病情、病程、糖尿病足分級、年齡、性別等臨床資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）符合《2011國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預防指南》［2］中糖尿病足的診斷標準者：癥狀：四肢末梢感覺異?；蛘系K，有麻木、灼熱、發(fā)涼、蟻行感，針刺樣或燒灼樣疼痛、閃痛或刀割樣疼痛；體征：淺感覺、腱反射減弱或消失足趾或組足跖紅腫潰爛；檢查：血常規(guī)及C-反應蛋白（CRP）提示感染，震動感覺閾值（VPT）：大于25V，肌電圖檢查：感覺、運動神經(jīng)傳導速度減慢。（2）踝肱指數(shù)（ABI）、血管彩超、患足X線均正常。（3）辨證屬于血脈瘀阻兼寒濕阻絡［3］。（4）患者知情同意。

1.3 排除標準

（1）排除頸腰椎病變、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴重靜脈血管性病變及周圍動脈疾病等其他原因引起的足部潰瘍。（2）孕期或哺乳期女性，計劃近期內生育者；對觀察用藥或其中成分過敏者；手術或有其他應激情況的患者；并有糖尿病急性并發(fā)癥患者；有明顯肝、腎疾病，嚴重的心腦血管疾病患者。

1.4 治療方法

對照組：給予（1）控制血糖：口服降糖藥物、胰島素皮下注射或胰島素泵控制血糖，使血糖達標［4］。（2）局部清創(chuàng)換藥：積極徹底清創(chuàng)，充分引流，用等滲鹽水、3%過氧化氫溶液、碘伏徹底消毒，慶大霉素8萬U+山莨菪堿lOmg+普通胰島素20U（視創(chuàng)面大小而定）+0.9%氯化鈉注射液100ml，均勻滴于創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持濕潤，紗布包裹、固定，每日早中晚各1次。（3）抗感染：根據(jù)分泌物培養(yǎng)+藥敏檢查選擇抗生素抗感染治療。（4）改善循環(huán)：常用藥如前列腺類似物、鈣拮抗劑等以提高神經(jīng)細胞的血供及氧供。（5）營養(yǎng)神經(jīng)：維生素B11OOmg1/日肌肉注射，維生素B12500ug1/日肌肉注射以通過增強神經(jīng)細胞內核酸、蛋白質及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復。（6）支持治療：根據(jù)患者病情和飲食習慣調整飲食結構，及時糾正低蛋白血癥和水電解質平衡的失調。（7）理療：運用邁能MPET800治療儀及TDP治療儀進行物理照射能使的內皮細胞和血細胞中的血紅蛋白釋放一氧化氮（NO），游離的一氧化氮（NO）被機體細胞吸收并促進毛細血管擴張、改善局部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣、消炎、鎮(zhèn)痛及促進組織再生等生理和治療作用，每日早中晚各1次。（8）控制病因：如降壓、抗血小板聚集、降脂和戒煙酒，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。（9）優(yōu)質護理：整體護理、潰瘍護理、心理護理、飲食護理及健康教育［5］。（10）肢體運動鍛煉：按照畢格爾運動法進行糖尿病足的運動，畢格爾運動法是一種能促進下肢血液循環(huán)，提高足部感覺功能的有效方法。治療組患者在對照組治療的基礎上加用丹紅注射液（商品名：步長.倍通，菏澤步長制藥有限公司）20ml+0.9%氯化鈉注射液250mL，1/日，靜脈滴注；云南白藥粉（商品名：云南白藥，云南白藥集團股份有限公司）0.125g，外敷患處，3/d。2組患者均治療14d為1個療程。

1.5 觀察指標

14d后依據(jù)患者治療前后的創(chuàng)面愈合情況進行臨床療效對比；根據(jù)數(shù)字震動感覺閾值檢查儀檢查兩組患者治療前后VPT數(shù)值；根據(jù)肌電圖對治療前后脛神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)等下肢神經(jīng)傳導速度進行對比分析。

1.6 療效標準

顯效：臨床癥狀基本消失或不明顯，足部創(chuàng)面完全愈合，形成瘢痕或覆有痂皮；有效：Wagner分級較治療前下降1級，臨床癥狀部分緩解，創(chuàng)面無分泌物或分泌物明顯減少，壞死組織逐漸脫落，肉芽組織新生，創(chuàng)面愈合50～80%；無效或加重：經(jīng)治療Wagner分級較前無變化甚或上升1級，臨床癥狀改善不明顯或者較前加重，創(chuàng)面愈合＜50%，足部創(chuàng)面分泌物無變化或進一步增多，無新生肉芽組織出現(xiàn)，或創(chuàng)面較前擴大，壞死加重，嚴重者導致患足壞疽進而截肢，甚至導致死亡。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

2組治療前后比較，治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為76.7%，具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組治療前后療效比較 （n=30，±s）

表1 2組治療前后療效比較 （n=30，±s）

組別 例數(shù) 顯效 有效 無效或加重 總有效率（%）治療組 30 20 8 2 93.3對照組 25 16 7 7 76.7

2.2 VPT數(shù)值

2組治療前VPT數(shù)值比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05）。治療后治療組VPT數(shù)值較治療前有明顯下降（P＜0.05），經(jīng)過1個療程治療后，2組治療后較治療前VPT數(shù)值比較有顯著性意義（P＜0.05），且治療組與對照組比較療效更加顯著（P＜0.05）。見表2。

表3 2組治療前后神經(jīng)傳導速度比較 （m/s，±s）

表3 2組治療前后神經(jīng)傳導速度比較 （m/s，±s）

注：治療前后比較，△P＜0.05，對照組與治療組治療后比較，■P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 30 20.11±3.52 13.52±2.07△■對照組 30 19.74±2.98 15.48±2.60△

2.3 神經(jīng)傳導速度

2組治療前后神經(jīng)傳導速度比較，見表3。

表3 2組治療方法前后神經(jīng)傳導速度比較（m/s，（±s））

表3 2組治療方法前后神經(jīng)傳導速度比較（m/s，（±s））

注：治療前后比較，△P＜0.05，對照組與治療組治療后比較，■P＜0.05。

MNCV SNCV腓淺神經(jīng) 腓總神經(jīng) 脛神經(jīng) 正中神經(jīng)治療組 30 治療前 46.22±2.99 42.37±2.18 41.75±2.34 45.62±2.47治療后 52.03±3.25△■ 49.18±2.31△■ 46.18±2.51△■ 54.80±2.89△■對照組 30 治療前 40.38±3.4l 36.09±3.15 38.64±2.63 42.75±2.05治療后 44.47±3.08△ 39.27±2.04△ 41.20±2.04△ 52.23±3.01△組別 例數(shù) 時間

3 討論

糖尿病足是糖尿病的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一 。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病足呈增多趨勢。其中糖尿病神經(jīng)病變是導致糖尿病足發(fā)生的較為常見的危險因素。糖尿病神經(jīng)病變導致糖尿病足發(fā)生的機理是糖尿病神經(jīng)病變累及感覺、運動及自主神經(jīng)，以感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)癥狀為主，而運動神經(jīng)癥狀較輕，其中感覺神經(jīng)病變多表現(xiàn)為肢體遠端疼痛、燒灼感、針刺感、寒冷感或手套、襪套樣感覺異常，嚴重者出現(xiàn)感覺缺失，導致患者對溫度覺、痛覺、壓力感覺等的保護減弱或缺失，在燙傷、異物刺激、外界傷害等因素作用下足部就會發(fā)生潰瘍。自主神經(jīng)病變使交感縮血管功能減退及神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，并逐漸累及足部皮膚汗液蒸發(fā)及溫度調節(jié)功能發(fā)生異常，造成足部皮膚粗糙、菲薄、干燥、皸裂，趾甲脆弱、不平，足部皮膚出現(xiàn)裂口后容易成為微生物感染的入口，導致足部頑固性潰瘍且難以愈合，最終形成糖尿病足。運動神經(jīng)病變使足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結構遭到破壞，在正常行走時或足部受力時很容易形成異常的受力點，最終導致足部潰瘍的形成。上述三種神經(jīng)病變多共同作用導致和加重糖尿病足發(fā)生。

糖尿病足的治療首先重視預防，符合中醫(yī)“不治已病治未病”理論思想，即要控制好患者血糖，定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血糖異常情況，及時控制，防止并發(fā)癥的發(fā)生。其次要針對其病因病機施治，符合中醫(yī)“既病防變”，即改善全身及足部血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，同時也要加強全身的對癥營養(yǎng)支持治療，防止并發(fā)癥的加重。糖尿病足神經(jīng)性潰瘍，西醫(yī)重視從神經(jīng)損傷方面進行治療，中醫(yī)則以辯證論治為主。中醫(yī)理論認為，血液循環(huán)不暢，瘀阻血脈，瘀久化熱，損傷血脈，傷及肌膚、筋骨，發(fā)為壞疽?！端貑枴ふ{經(jīng)論》亦明確指出“病在脈，調之血；病在血，調之絡”，重視活血化瘀治療并貫穿始終，步長倍通丹紅注射液的兩種藥材丹參和紅花均來自GAP基地，有效保證了藥材品質的均一和穩(wěn)定，按科學配方提取的復方制劑，其中丹參能活血調經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神為主藥，紅花能活血通經(jīng)、祛瘀止痛為輔藥，現(xiàn)代研究丹紅注射液化學成分包括丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB、丹參酮Ⅲ、丹參素、紅花醌苷、新紅花苷、紅花苷、紅花黃色素、黃色素等，能改善微循環(huán)，促進血液流；擴張周圍血管；改善血液流變性，降低血液粘度，抑制血小板和凝血功能，激活纖溶，對抗血栓形成；顯著提高組織耐缺氧能力；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥作用；有抗炎及促進潰瘍愈合等作用［6］。云南白藥是以“三七”為主要成分，配以冰片、麝香、重樓、白及等中草藥研制而成，具有活血止血、化瘀解毒、去腐生肌、消腫止痛、改善局部血液循環(huán)等特殊功效，現(xiàn)代藥學研究亦表明：云南白藥具有止血、降低全血黏稠度及血漿黏度、增強巨噬細胞吞噬能力、抗炎和抑制腫脹，抑菌作用［7］。因此靜脈滴注丹紅注射液以活血化瘀、通脈舒絡，同時外敷云南白藥以化瘀止血，活血止痛，解毒消腫，以共奏改善側枝循環(huán)、改善肢體血運之效。

綜上所述，采用中西醫(yī)結合的綜合治療方法，相互協(xié)同，優(yōu)勢互補，內治外治相兼，整體局部并重，提高治愈率，縮短了療程，降低截肢率，改善生活質量，減少醫(yī)療費用，降低經(jīng)濟負擔，值得在臨床上進一步推廣使用。

［1］ 國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南［J］.介入放射學雜志，2013，22（9）：705-708.

［2］ Bakker K，Apelqvist J，Schaper NC，et al.Practical guide lines on the management and prevention of the diabetic foot 2011［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，Suppl 1：225-231.

［3］ 李曰慶.中醫(yī)外科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.08.

［4］ 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［M］.北京大學醫(yī)學出版社，2011.05.

［5］ 徐巖.運用胰島素外敷治療糖尿病足60例的護理分析［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2013，35（1）：211-213.

［6］ 高學敏.中藥學［M］.北京：中醫(yī)藥出版社，2002.09.

［7］ 鞏昌鎮(zhèn)，馬曉北.云南白藥［M］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社.2009：281-285.

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