黃圣雁，陳峰英，蔣曦媛，陳基煒

（1.昆山市中醫(yī)醫(yī)院a.內(nèi)分泌腎病科；b.護(hù)理部，江蘇昆山215300；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州215123）

【循證護(hù)理】

聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者血糖影響的Meta分析

黃圣雁1a，陳峰英1b，蔣曦媛1a，陳基煒2

（1.昆山市中醫(yī)醫(yī)院a.內(nèi)分泌腎病科；b.護(hù)理部，江蘇昆山215300；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州215123）

目的評(píng)價(jià)聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者血糖的影響。方法通過(guò)檢索PubMed、Elsevier、Springer、BioMed、Lancet、FMJS和中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入采用聚焦解決模式應(yīng)用于2型糖尿病患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察指標(biāo)包括患者糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）的對(duì)照數(shù)據(jù)，采用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各516例。聚焦解決模式教育可以明顯降低2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（MD=-0.76，95%CI，-0.86～-0.65，P＜0.00001），空腹血糖（MD=-1.16，95%CI，-1.15～-0.78，P＜0.00001），餐后2 h血糖數(shù)值（MD=-2.10，95%CI，-2.50～-1.71，P＜0.00001）。結(jié)論與常規(guī)傳統(tǒng)的說(shuō)教式教育相比，聚焦解決模式教育可以改善2型糖尿病患者糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖水平，但仍需多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。

2型糖尿?。痪劢菇鉀Q模式； 血糖水平；Meta分析

2型糖尿病是一種異質(zhì)性代謝疾病，表現(xiàn)為高血糖，其特征為碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂[1]，占全部糖尿病患者的90%左右[2]。其死亡率也已上升至繼腫瘤、心血管疾病之后的第3位[3]，成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病?；颊呓逃恢北徽J(rèn)為是慢性病治療的重要部分[4]，作為國(guó)內(nèi)外糖尿病綜合治療“五駕馬車”之一的健康教育，已被大量研究證實(shí)是提高患者糖尿病知識(shí)及自我管理能力進(jìn)而控制血糖、減少并發(fā)癥提高生活質(zhì)量的必要措施[5]。健康教育可以提高患者的糖尿病自護(hù)行為,對(duì)患者的健康教育是指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)掌握有關(guān)疾病防治知識(shí)，提高自我保健和自我管理能力的非藥物治療手段[6]，聚焦解決模式(solution focused brief therapy,SFBT)，是糖尿病健康教育的一種方法[7]，目前國(guó)內(nèi)聚焦解決模式健康教育還處于起步階段，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的不多，目前尚無(wú)對(duì)聚焦解決模式健康教育對(duì)糖尿病患者血糖降低效果的Meta分析，因此，本研究應(yīng)用Meta分析的方法，評(píng)價(jià)聚焦解決模式健康教育對(duì)2型糖尿病患者血糖水平的作用，為護(hù)理人員進(jìn)行健康教育并提高患者的自我管理能力的效果提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有針對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)用聚焦解決模式健康教育的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）；納入對(duì)象類型為年滿18周歲，生活能夠自理的2型糖尿病確診患者，糖化血紅蛋白（HbAlc）≥7%；干預(yù)措施為對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理措施和以傳統(tǒng)的說(shuō)教式健康教育，實(shí)驗(yàn)組除采用與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理措施外，采用聚焦解決模式教育方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育；結(jié)局指標(biāo)為糖化血紅蛋白（HbAlc），空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2 h PG）。排除標(biāo)準(zhǔn)為1型糖尿病、青少年糖尿病、妊娠期合并糖尿病，有精神史及合并嚴(yán)重并發(fā)癥 （糖尿病合并酮癥酸中毒、腎病、糖尿病足）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 本研究檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，以英文關(guān)鍵詞“diabetes，mellitus，diabetic，diabdominingets，solution-focused，solution-focused therapy，SFBT，blood sugar，blood glucose” 檢索 PubMed、Elsevier、Springer、BioMed、Lancet、FMJS數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2015年3月。檢索策略（以PubMed為例）見(jiàn)圖1。以中文關(guān)鍵詞“聚焦解決模式，糖尿病，聚焦解決”檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2015年3月。

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略

1.3 資料提取與質(zhì)量控制 閱讀全文后，使用統(tǒng)一的資料提取表格進(jìn)行資料提取，內(nèi)容如下：研究對(duì)象的基本資料（研究的人群與范圍）、樣本例數(shù)（實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組）、干預(yù)措施（內(nèi)容、時(shí)間、方式）、結(jié)局指標(biāo)（連續(xù)性指標(biāo)均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差）。由雙人獨(dú)立提取，根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行討論是否納入，最后雙人將各自納入的文獻(xiàn)進(jìn)行討論交流，意見(jiàn)不一致時(shí)由第3方判定。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量使用RevMan 5.2中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚表（risk of bias）進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括7個(gè)方面：隨機(jī)序列生成（選擇性偏倚），分配隱藏（選擇性偏倚），雙盲法（性能偏倚），盲法結(jié)果評(píng)估（客觀檢驗(yàn)數(shù)據(jù)），不完整結(jié)果數(shù)據(jù)（遺失偏倚），選擇性報(bào)告（選擇偏倚），其他偏倚。由2人根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)由2人討論或由第3方仲裁決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3進(jìn)行分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.05，I2＜50%認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選擇固定模型效應(yīng)表達(dá)；若P＜0.05，I2≥50%，為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，但臨床上判斷各組間具有異質(zhì)性，需要進(jìn)行合并時(shí)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若P＜0.05且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源則采用描述性分析。計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%置信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初步檢索共獲得文獻(xiàn)4 573篇，經(jīng)進(jìn)一步閱讀摘要與全文，最終納入研究文獻(xiàn)8篇[8-15]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程如圖2所示。納入文獻(xiàn)的一般情況詳見(jiàn)表1。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，8篇文獻(xiàn)研究過(guò)程中均未使用雙盲法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),僅陶小紅、何紅的研究提及分配隱藏。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響 共納入5篇文獻(xiàn)[8，12-15]對(duì)干預(yù)6個(gè)月后2組患者糖化血紅蛋白進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各316例，通過(guò)χ2檢驗(yàn)表明各研究之間存在異質(zhì)性，I2=96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見(jiàn)圖4。為探討異質(zhì)性來(lái)源，進(jìn)一步行敏感分析，在剔除沙淑艷[13]的文獻(xiàn)后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各276例，I2=44%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，見(jiàn)圖5。分析可能與沙淑艷文獻(xiàn)中研究與選擇人群、干預(yù)強(qiáng)度、干預(yù)方法等諸多因素導(dǎo)致異質(zhì)性較大有關(guān)，但敏感分析前后均顯示聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白存在顯著影響（P=0.02，P＜0.00001），說(shuō)明與傳統(tǒng)的說(shuō)教式教育相比較，聚焦解決模式能顯著改善2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平，但認(rèn)為糖化血紅蛋白Meta分析應(yīng)當(dāng)以納入276例患者結(jié)果為主，MD=-0.76，95%CI（-0.86，-0.65）。

圖4 聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白影響的森林圖（n=316）

圖5 聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白影響的森林圖（n=276）

2.3.2 聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖的影響 共納入8篇文獻(xiàn)[8-15]，實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組各546例。通過(guò) χ2檢驗(yàn)表明各研究之間存在異質(zhì)性，I2= 74%，P=0.0004，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的說(shuō)教式教育相比較，聚焦解決模式教育組所統(tǒng)計(jì)出的空腹血糖數(shù)值明顯低于傳統(tǒng)說(shuō)教式教育組，MD=-1.16，95%CI（-1.15，-0.78），P＜0.00001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖6所示。

圖6 聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖影響的森林圖

2.3.3 聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者餐后2 h血糖的影響 共納入7篇文獻(xiàn)[9-15]，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各486例。通過(guò)χ2檢驗(yàn)表明各研究之間存在異質(zhì)性，I2=52%，P=0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的說(shuō)教式教育相比較，聚焦解決模式教育組餐后2 h血糖數(shù)值明顯低于傳統(tǒng)說(shuō)教式教育組，MD=-2.10，95%CI（-2.50，-1.71），P＜0.00001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖7所示。

圖7 聚焦解決模式對(duì)2型糖尿病患者餐后2 h血糖影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法質(zhì)量分析 本Meta分析納入8篇文獻(xiàn)，只有4篇文獻(xiàn)[8，12-13，15]明確了對(duì)患者干預(yù)的頻率與時(shí)間，其余文獻(xiàn)均未提及，故認(rèn)為其余文獻(xiàn)描述較為粗糙；其次，有4篇文獻(xiàn)[8-11]尚未提及聚焦解決模式具體的健康教育方法，文中出現(xiàn)的僅停留在理論模型上；再次，對(duì)于住院患者的宣教情況，文獻(xiàn)中[9-11，13-14]均未提及住院患者的平均病程，故無(wú)法判斷聚焦解決模式宣教時(shí)間和效果與住院病程的相關(guān)性。

3.2 聚焦解決模式宣教方式對(duì)2型糖尿病患者血糖值效果顯著 強(qiáng)化與深化糖尿病教育普及工作，提高糖尿病患者健康知識(shí)知曉率，并促使患者將知識(shí)上升到治療態(tài)度，再將治療觀念上升到行為，是糖尿病教育者需要極大關(guān)注的問(wèn)題之一[16]。聚焦解決模式大致包含了2方面的內(nèi)容，第一是基于個(gè)體的思維方式來(lái)建立具體可行的目標(biāo)，第二是利用例外提問(wèn)挖掘個(gè)體曾經(jīng)有過(guò)的較好應(yīng)對(duì)問(wèn)題的體驗(yàn)。以此尋求達(dá)成目標(biāo)的各種資源。聚焦解決模式的積極理念，以及它對(duì)患者的充分尊重和積極關(guān)注十分符合當(dāng)代人們對(duì)健康護(hù)理的需求，聚焦解決模式能幫助患者更加意識(shí)到自己的責(zé)任[17]，更容易激發(fā)患者主動(dòng)參與自我管理，提高患者自我管理技能，從而增強(qiáng)患者的積極健康行為[18]。從分析的數(shù)據(jù)與圖表可以看出，聚焦解決模式宣教方式與傳統(tǒng)說(shuō)教宣教方式相比，在糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后2 h血糖3個(gè)生理指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，起到保護(hù)作用。究其原因，歸根于傳統(tǒng)的說(shuō)教式宣教方式在實(shí)行教育過(guò)程中不關(guān)注患者病因的探討，也不對(duì)當(dāng)事人過(guò)多的解釋，顯得比較簡(jiǎn)單化、手段化，對(duì)于當(dāng)今比較注重個(gè)人感受的患者群體，缺乏說(shuō)服力，導(dǎo)致患者未能按照宣教的方式進(jìn)行自我管理。

3.3 本研究的局限性 雖然本研究檢索了眾多外文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索出6篇外文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況，而且由于文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，未能納入任何一篇外文文獻(xiàn)，這就導(dǎo)致研究出現(xiàn)了語(yǔ)言偏倚。其次，國(guó)內(nèi)檢索出的文獻(xiàn)顯示，聚焦解決模式自2008年發(fā)表第1篇文獻(xiàn)，2011—2014年每年平均發(fā)表6篇文獻(xiàn)，共檢索出20篇文獻(xiàn)，說(shuō)明聚焦解決模式在我國(guó)的研究還處于起步階段，需進(jìn)一步研究以佐證其有效性。再次，納入的文獻(xiàn)尚無(wú)住院患者干預(yù)出院后3個(gè)月和6個(gè)月的血糖情況，尚無(wú)門(mén)診患者與社區(qū)患者干預(yù)后第3個(gè)月的血糖值，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月血糖變化情況亞組分析的趨勢(shì)研究。

3.4 對(duì)未來(lái)研究的啟示 在今后的科研實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多中心，大樣本的臨床試驗(yàn)研究，且延長(zhǎng)糖尿病患者的隨訪時(shí)間，如有條件可以多開(kāi)展亞組的實(shí)驗(yàn)與調(diào)查，更好的分析解聚焦解決模式在不同地區(qū)，不同醫(yī)院糖尿病患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用效果。

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Influence of Solution-focused Brief Therapy on Blood Glucose of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus:A Meta-analysis

HUNAG Sheng-yan1a,CHEN Feng-ying1b,JIANG Xi-yuan1a,CHEN Ji-wei2
(1a.Dept.of Endocrinology and Nephrology;1b.Dept.of Nursing Administration,TCM Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,China; 2.School of Public Health,Medical College of Soochow University,Suzhou 215123,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of solution-focused brief therapy on blood glucose in patients with T2DM (type 2 diabetes mellitus).MethodsWe retrieved PubMed,Elsevier,Springer,BioMed,Lancet,FMJS,CNKI,CQVIP,WANGFANG Data, SinoMed to extract the RCTs (randomized controlled trials)on the influence of solution-focused brief therapy on blood glucose of T2DM patients then Review Manager 5.3 was applied for analysis.ResultsIn eight RCTs included, there were 516 cases in experimental group and control group respectively. Compared with conventional traditional education mode, education mode with solution-focused brief therapy could obviously reduce HbAlc(MD=-0.76,95%CI,-0.86 to-0.65,P＜0.00001),FPG(MD=-1.16,95% CI,-1.15 to-0.78,P＜0.00001),2 HPG(MD=-2.10,95%CI,-2.50 to-1.71,P＜0.00001)of patients with T2DM.ConclusionSolution-focused brief therapy is effective for improving HbAlc,FPG and 2HPG of patients with T2DM,but more clinical experiments with multi-center,large-scale samples are needed.

type 2 diabetes mellitus;solution-focused brief therapy;blood glucose;Meta-analysis

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.062

2015-07-27

2015年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目（YB2015104）

黃圣雁（1984-），女，江蘇南通人，本科學(xué)歷，學(xué)士，主管護(hù)師。

吳艷妮]