李玉坤，王榮英*，田英平，賀振銀

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050000)

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·論 著·

H-FABP在急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

李玉坤1，王榮英1*，田英平2，賀振銀1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050000)

目的探討心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法采用前瞻性研究對(duì)173例胸痛發(fā)作12 h內(nèi)的患者分別檢測(cè)H-FABP、肌鈣蛋白I(troponin I，cTnI)及肌紅蛋白(myoglobin，MYO)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)等生化指標(biāo)，并觀察患者住院期間主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況，收集、統(tǒng)計(jì)并分析相關(guān)資料。結(jié)果①在胸痛發(fā)作0～3 h，H-FABP在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)組的陽(yáng)性率高于cTnI、MYO、CK、CK-MB，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H-FABP的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度及Youden指數(shù)均高于cTnI、MYO、CK、CK-MB。②在胸痛發(fā)作>3～6 h，H-FABP在AMI組的陽(yáng)性率與cTnI和MYO相似(P>0.05)，但高于CK、CK-MB(P<0.05)；H-FABP的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度及Youden指數(shù)與cTnI相似，但高于MYO、CK、CK-MB。③在胸痛發(fā)作>6～12 h，H-FABP的陽(yáng)性率、敏感度與cTnI相似(P>0.05)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度及Youden指數(shù)與cTnI、CK、CK-MB相似，但高于MYO。④在0～12 h內(nèi)，H-FABP的特異度與cTnI相似，但高于MYO、CK、CK-MB。⑤H-FABP在胸痛發(fā)作3 h內(nèi)的診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)。⑥H-FABP、H-FABP+cTnI的陰性預(yù)測(cè)值高于cTnI、MYO、CK、CK-MB。⑦AMI組住院1周內(nèi)MACE發(fā)生情況，H-FABP的OR值為2.761，95%CI為0.704～0.902。結(jié)論H-FABP可作為早期診斷AMI的敏感指標(biāo)，尤其在3 h內(nèi)顯著優(yōu)于其他指標(biāo)。cTnI聯(lián)合H-FABP在6 h內(nèi)顯著提高cTnI的陰性預(yù)測(cè)值，可用于胸痛早期AMI排除診斷。H-FABP是AMI的MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

冠心病；心肌梗死；肌鈣蛋白I

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)，是急診常見(jiàn)病之一，發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢(shì)，致死率、致殘率均高[1]，嚴(yán)重威脅著患者的生命，早期診斷及盡早實(shí)現(xiàn)缺血再灌注是治療的關(guān)鍵。目前研究表明，高敏心肌肌鈣蛋白是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)早期診斷的最佳心肌標(biāo)志物，它在心肌細(xì)胞壞死后2～4 h出現(xiàn)，而AMI時(shí)挽救瀕死心肌的最佳時(shí)機(jī)是6 h以內(nèi)，更敏感的檢測(cè)方法或標(biāo)志物以前移診斷時(shí)間窗實(shí)現(xiàn)早期心肌再灌注，挽救患者生命，改善預(yù)后[2-3]。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)相對(duì)分子質(zhì)量為14 500，由132個(gè)氨基酸殘基組成，主要存在于心臟，位于心肌細(xì)胞胞漿中，是心肌細(xì)胞中含量最多的蛋白質(zhì)之一，具有高度的心臟特異性。出現(xiàn)AMI時(shí)，心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷，H-FABP快速釋放入血[1，4-5],進(jìn)入血液循環(huán)，其可能比高敏肌鈣蛋白更早被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)H-FABP又具有高度心臟特異性,但H-FABP是否可以作為心肌損傷標(biāo)志物，實(shí)現(xiàn)在更早的時(shí)間窗內(nèi)發(fā)現(xiàn)或排除心肌梗死尚不清楚。本研究采用可疑心肌梗死患者作為研究對(duì)象，分析H-FABP的變化與ACS診斷和預(yù)后的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月—2013年9月以胸痛發(fā)作12 h內(nèi)就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科的患者。除外臨床上存在心肌炎、心肌病、心包炎、嚴(yán)重的心臟瓣膜性疾病及原發(fā)肺動(dòng)脈高壓者；既往有心肌梗死病史者；惡性腫瘤患者；肝腎功能不全患者；急慢性感染發(fā)熱患者；心肺復(fù)蘇后患者；有血栓性疾病進(jìn)行抗凝溶栓治療4 周內(nèi)患者；外傷或手術(shù)后4 周內(nèi)患者。入選患者173例?；颊呷朐汉筮M(jìn)行跟蹤隨訪， 監(jiān)測(cè)心電圖和心肌標(biāo)記物變化，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)等綜合分析，參照2012年歐洲心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的《心肌梗死通用定義》[2]和參考國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組：AMI組100例、UA組 59例、非心源性胸痛(non-cardica chest pain，NCCP)組14例。 3組性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史及發(fā)病時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄所有患者高血壓、高脂血癥、糖尿病病史以及吸煙情況，入院后立即抽取肘靜脈血5 mL，離心分離血清，ReLIA Ⅱ多功能免疫檢測(cè)儀(美國(guó)瑞萊生物工程有限公司)、Friage METER flus測(cè)定儀(美國(guó)Boisite公司)、800型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)羅氏)分別檢測(cè)血清中H-FABP、心肌肌鈣蛋白I(troponin I， cTnI)、肌紅蛋白(myoglobin,MYO)、磷酸激酶(creatine kinase,CK)及磷酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)等含量或酶活性，并記錄患者入院1周內(nèi)主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況。記錄各組0～3 h、>3～6 h和>6～12 h胸痛例數(shù)以及不同時(shí)點(diǎn)胸痛發(fā)作時(shí)各檢測(cè)指標(biāo)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Youden指數(shù)。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 陽(yáng)性參考值：H-FABP<10 ng/mL；cTnI<0.1 ng/mL；MYO 0～85 ng/mL；CK 38～174 U/L；CK-MB 0～24 U/L。cTnI+H-FABP和cTnI+MYO陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合指標(biāo)中任意1項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性即為陽(yáng)性，2項(xiàng)指標(biāo)均為陰性即陰性。MACE：包括全因死亡、非致死性心肌梗死和惡性心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用四格表診斷性試驗(yàn)分析評(píng)價(jià)各指標(biāo)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Youden指數(shù)，并繪制ROC曲線，比較診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 各組胸痛發(fā)作時(shí)間比較 各組在0～3 h、>3～6 h、>6～12 h不同時(shí)間胸痛的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 見(jiàn)表2。

2.2 診斷價(jià)值 通過(guò)繪制ROC曲線比較心肌損傷標(biāo)志物的診斷價(jià)值， H-FABP在胸痛發(fā)作3 h內(nèi)的診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)(圖1)；在胸痛發(fā)作>3～6 h內(nèi)，H-FABP與cTnI、MYO均具有較高的診斷價(jià)值，且高于cTnI及MYO(圖2)；在胸痛發(fā)作>6～12 h內(nèi)，H-FABP同各指標(biāo)均具有診斷意義(圖3)。

圖1 胸痛發(fā)作3 h內(nèi)各指標(biāo)的診斷價(jià)值

Firgure 1 ROC Curve of 0-3 hours

圖2 胸痛發(fā)作>3～6 h各指標(biāo)的診斷價(jià)值

Figure 2 Diagnostic value of each index longer than >3-6 h of the chest pain

圖3 胸痛發(fā)作>6～12 h各指標(biāo)的診斷價(jià)值

Figure 3 Diagnostic value of each index longer than 6-12 h of the chest pain

2.3 AMI組胸痛發(fā)作0～3 h各指標(biāo)的診斷效能評(píng)價(jià) AMI組胸痛發(fā)作0～3 h，H-FABP的陽(yáng)性率高于cTnI、MYO、CK、CK-MB，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H-FABP的敏感度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及Youden指數(shù)均高于cTnI、MYO、CK、CK-MB；H-FABP的特異度與cTnI相似，但高于MYO、CK、CK-MB；H-FABP、cTnI+H-FABP的陰性預(yù)測(cè)值高。見(jiàn)表3。

表3 胸痛發(fā)作0～3 h各指標(biāo)的診斷效能評(píng)價(jià)

*P<0.05與H-FABP陽(yáng)性率比較(χ2檢驗(yàn))

2.4 AMI組胸痛發(fā)作>3～6 h各指標(biāo)的診斷效能評(píng)價(jià) AMI組胸痛發(fā)作>3～6 h，H-FABP的陽(yáng)性率與cTnI、MYO相似(P>0.05)，但高于CK、CK-MB(P<0.05)；H-FABP的敏感度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)與cTnI相似，但高于MYO、CK、CK-MB；H-FABP的特異度與cTnI相似，但高于MYO、CK、CK-MB；H-FABP、cTnI+H-FABP與cTnI的陰性預(yù)測(cè)值相似，但高于MYO、CK、CK-MB。見(jiàn)表4。

表4 胸痛發(fā)作>3～6 h各指標(biāo)的診斷效能評(píng)價(jià)

*P<0.05 與H-FABP陽(yáng)性率比較(χ2檢驗(yàn))

2.5 AMI組胸痛發(fā)作>6～12 h各指標(biāo)的診斷效能評(píng)價(jià) AMI組胸痛發(fā)作>6～12 h，H-FABP的陽(yáng)性率、敏感度與cTnI、MYO、CK、CK-MB相似(P>0.05)；H-FABP的準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及Youden指數(shù)與cTnI、CK、CK-MB相似，但高于MYO；H-FABP的特異度與cTnI相似，但高于MYO、CK、CK-MB；H-FABP、cTnI+H-FABP與cTnI+MYO的陰性預(yù)測(cè)值相似，但高于MYO、CK、CK-MB。見(jiàn)表5。

2.6 MACE AMI組住院1周內(nèi)，H-FABP陽(yáng)性者發(fā)生MACE的陽(yáng)性率16.5%(14/85)，而H-FABP陰性者發(fā)生MACE的陽(yáng)性率6.7%(1/15)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H-FABP的OR值為2.761，95%CI為0.704～0.902 ，見(jiàn)表6。

表5 胸痛發(fā)作>6～12 h各指標(biāo)的診斷效能評(píng)價(jià)

表6 住院1周內(nèi)主要心臟不良事件

3 討 論

及時(shí)、高效挽救瀕死心肌，盡快恢復(fù)心肌再灌注是治療AMI的重中之重。近年來(lái)，人們一直致力于研究特異度強(qiáng)、敏感度高的血清心肌標(biāo)志物，以期盡早完成對(duì)ACS的診斷并對(duì)其危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。

H-FABP富含于心肌細(xì)胞胞質(zhì)中，具有高度心臟特異性。H-FABP在健康人群的血液中含量極少，心肌缺血缺氧時(shí)脂肪酸加速分解供能，心肌細(xì)胞內(nèi)H-FABP含量迅速增加；與此同時(shí)，受缺血缺氧影響，內(nèi)皮屏障作用減小，H-FABP作為富含于細(xì)胞質(zhì)中的可溶性小分子質(zhì)量的蛋白，可能在心肌損傷的早期即釋放入血。

本研究通過(guò)對(duì)173例胸痛患者進(jìn)行前瞻性研究，以期在最短時(shí)間內(nèi)診斷或排除AMI。本研究結(jié)果顯示，在胸痛發(fā)作3 h內(nèi)，H-FABP具有最佳的診斷敏感度及特異度，成為優(yōu)于傳統(tǒng)的cTnI的診斷標(biāo)記物。而早期排除AMI，既可以節(jié)省患者費(fèi)用，又有利于醫(yī)療資源的合理分配。有研究也證實(shí)，聯(lián)合H-FABP與cTn測(cè)定，提高整體診斷準(zhǔn)確性并在AMI早期提供了最好的陰性預(yù)測(cè)值[6-7]。而本研究通過(guò)比較AMI患者胸痛發(fā)作12 h內(nèi)H-FABP、cTnI、MYO、CK及CK-MB的陰性預(yù)測(cè)值，顯示H-FABP的陰性預(yù)測(cè)值高于各指標(biāo)，且聯(lián)合H-FABP可顯著提高cTnI、MYO的陰性預(yù)測(cè)值，可早期排除AMI，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。

Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胸痛發(fā)作4 h內(nèi)AMI的診斷，H-FABP較cTnT、CK-MB、MYO有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究分別對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)H-FABP、cTnI、MYO、CK-MB及CK的診斷意義進(jìn)行研究，并通過(guò)繪制ROC曲線清晰顯示各指標(biāo)的診斷效能。結(jié)果顯示，在胸痛發(fā)作3 h內(nèi)H-FABP的診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)；在胸痛發(fā)作>3～6 h內(nèi)，H-FABP與cTnI、MYO均具有較高的診斷價(jià)值，在胸痛發(fā)作>6～12 h內(nèi)，H-FABP與各指標(biāo)均具有診斷意義，但H-FABP優(yōu)勢(shì)并不明顯。由此可見(jiàn)，在挽救AMI患者最為關(guān)鍵的3 h內(nèi)，H-FABP具有明顯優(yōu)勢(shì)，是最佳診斷標(biāo)記物[9-11]。

AMI致死率、致殘率均較高，早期評(píng)估、預(yù)測(cè)MACE對(duì)臨床有重要意義。Figiel等[12]研究發(fā)現(xiàn)，H-FABP是診斷AMI的可靠指標(biāo)，尤其是在AMI初期，對(duì)評(píng)估ACS近期心血管事件有意義[13]。本研究通過(guò)觀察AMI患者住院1周內(nèi)心肌標(biāo)志物與MACE發(fā)生率相關(guān)性，顯示H-FABP對(duì)預(yù)測(cè)MACE有意義。高濃度的H-FABP增加AMI患者病死率和惡性心臟事件發(fā)生率，是獨(dú)立的臨床危險(xiǎn)因素[14-20]。

H-FABP作為AMI早期心肌損傷指標(biāo)逐漸得到認(rèn)可，與ACS的MACE發(fā)生率相關(guān)，但對(duì)其研究尚缺乏大樣本多中心系統(tǒng)調(diào)查，對(duì)其影響因素、代謝動(dòng)力學(xué)等方面的研究尚不完善，對(duì)于評(píng)估心肌梗死面積及預(yù)后、不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)度分層需進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：許卓文)

Evaluation of the diagnostic and prognostic performance of heart-type fatty acid binding protein in the early of acute coronary syndrome

LI Yu-kun1, WANG Rong-ying1*, TIAN Ying-ping2, HE Zhen-yin1

(1.Department of General Medical Subjects, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China; 2.Department of Emergency, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

Objective To evaluate the diagnostic and prognostic performance of heart-type fatty acid binding protein(H-FABP) in the early of acute coronary syndrome(ACS). Methods A prospective study was used in 173 patients with chest pain within 12 h. H-FABP, cardiac troponin I(cTnI) and myoglobin(MYO), creatine kinase(CK), creatine kinase-MB(CK-MB) and other biochemical indicators were measured. The incidence of major adverse cardiac events(MACE) was observed in patients during hospitalization. The relevant information was collected and analized. Results ①The positive rate of H-FABP in acute myocardial infarction(AMI)was significantly higher than cTnI, MYO, CK and CK-MB in the chest pain onset 0-3 h(P<0.05). The sensitivity, positive predictive value(PPV), accuracy and Youden index of H-FABP were higher than cTnI, MYO, CK, CK-MB. ②The positive rate of H-FABP in AMI was similar with cTnI and MYO(P>0.05), but significantly higher than CK, CK-MB(P<0.05) in >3-6 hours. The positive predictive value, accuracy and Youden index of H-FABP were similar with cTnI, but higher than MYO, CK, CK-MB. ③The positive rate and sensitivity of H-FABP in AMI was similar with cTnI(P>0.05) in >6-12 hours. The positive predictive value, accuracy and Youden index of H-FABP were similar with cTnI, CK, CK-MB, but higher than MYO. ④The specificity of H-FABP was similar with cTnI, but higher than MYO, CK, CK-MB in 0-12 hours. ⑤The diagnostic value of H-FABP was higher than other indexes in 0-3 hours.⑥The negative predictive value(NPV) of H-FABP and H-FABP+cTnI were higher than cTnI, MYO, CK, CK-MB. ⑦According to the incidence of major adverse cardiac events(MACE) in group AMI in a week, theORof H-FABP is 2.761, 95%CIis 0.704-0.902. Conclusion ①The sensitivity, accuracy and specificity of H-FABP is higher than cTnI, MYO, CK, and CK-MB. Therefore H-FABP can be used as a sensitive indicator for early AMI, particularly within 3 hours. ②cTnI+H-FABP substantially enhance the NPV of cTnI within 6 hours, and it can be used for excluding AMI with a single blood draw at presentation. ③H-FABP is a risk factor for the incidence of major adverse cardiac events in AMI.

coronary disease; myocardial infarction; troponin I

2016-03-31；

2016-05-31

李玉坤(1986-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)

R541.4

A

1007-3205(2016)11-1241-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.001

第二醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士,從事全科醫(yī)學(xué)疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wangrongyingjz@163.com