鄭 月，王良梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

※外科護(hù)理

不同壓力CO2氣腹對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者膈下疼痛的影響

鄭 月，王良梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

目的探討不同壓力CO2氣腹對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者膈下疼痛的影響。方法選取機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者共150例，將其隨機(jī)分為CO2氣腹壓10 mmHg、12 mmHg、14 mmHg 3組。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法觀察3組患者術(shù)后12 h、24 h和48 h膈下疼痛程度；記錄術(shù)后膈下疼痛開(kāi)始時(shí)間、膈下疼痛發(fā)生率及止痛藥使用率。結(jié)果隨CO2氣腹壓升高，10 mmHg組12 h、24 h和48 h膈下疼痛評(píng)分值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；較之12 mmHg組和14 mmHg組，10 mmHg組在術(shù)后膈下疼痛開(kāi)始時(shí)間、膈下疼痛發(fā)生率和止痛藥使用率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論10 mmHg的CO2氣腹壓，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后膈下疼痛程度和膈下疼痛的發(fā)生率最低，為圍術(shù)期護(hù)理提供了新啟示。

氣腹壓力；機(jī)器人手術(shù)；前列腺癌；膈下疼痛

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Surgical System,DVSS）是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛、技術(shù)最成熟的第三代人工智能輔助手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted radical prostatectomy,RARP）是泌尿外科機(jī)器人臨床應(yīng)用的主要陣地，與開(kāi)放和腹腔鏡手術(shù)相比，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)最為顯著[1]；在歐美國(guó)家，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已成為治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間及CO2氣腹時(shí)間更長(zhǎng)[3]。長(zhǎng)時(shí)間高CO2氣腹壓與酸中毒和高碳酸血癥密切相關(guān)，其所導(dǎo)致的膈下疼痛及牽涉痛是影響患者術(shù)后舒適度的主要因素之一[4]。較之腹腔鏡14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2氣腹壓，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)過(guò)程中維持14 mmHg的氣腹壓，可提供更佳的手術(shù)操作空間和視野[5]，故對(duì)氣腹的壓力值要求降低[3]。 已有研究證明[3]，10 mmHg、12 mmHg和14 mmHg的CO2氣腹壓可減少對(duì)腹部機(jī)器人手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)的影響；但未探討其對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后膈下疼痛的效果；且目前的研究多集中于對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)中護(hù)理配合層面[6]，而對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)易致膈下疼痛的研究鮮有報(bào)道。本研究在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，參閱相關(guān)文獻(xiàn)[3，7]，求證 10～14 mmHg 的 CO2氣腹對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后膈下疼痛的影響，為緩解該群患者術(shù)后膈下疼痛，提高術(shù)后舒適度提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年9月—2015年12月間在本院行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)且無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)病理提示為前列腺腺癌、Gleason評(píng)分均＜7分；臨床分期≤T2c期、預(yù)期生存年齡＞10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肺、腎疾??；近期有發(fā)熱或感染史；前列腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。按患者入院順序?qū)⑵浞譃闅飧箟毫?0 mmHg、12 mmHg和 14 mmHg 3組。3組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。該研究通過(guò)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 3組患者基線(xiàn)資料比較（±S）

表1 3組患者基線(xiàn)資料比較（±S）

組別 n 年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù) 前列腺特異抗原（×102ng/mL） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（h）10 mmHg 組 50 68.17±13.12 24.53±3.53 8.48±4.31 231.51±78.65 3.12±1.23 12 mmHg 組 50 66.13±14.23 24.62±3.51 8.41±5.07 234.64±80.11 3.23±1.12 14 mmHg 組 50 67.23±15.15 24.42±3.28 8.54±5.43 234.65±79.81 3.14±1.09 F 2.642 0.166 0.132 0.175 2.785 P 0.081 0.756 0.832 0.732 0.069

1.2 研究方法 手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)生開(kāi)展，醫(yī)生均經(jīng)香港威爾斯親王醫(yī)院培訓(xùn)合格。患者全麻誘導(dǎo)后均氣管插管行機(jī)械通氣，呼氣末CO2分壓維持在35～45 cmH2O。以丙泊酚、瑞芬太尼及吸入七氟醚靜吸復(fù)合麻醉。氣腹機(jī)以5 L/min自動(dòng)充入CO2，3組患者的氣腹壓從手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束均保持在指定壓力；氣腹建立后取頭低腳高截石位（40°）；術(shù)后常規(guī)低流量吸氧（2～3 L/min）6 h。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后首次、12 h、24 h和48 h時(shí)間點(diǎn)的膈下疼痛程度。視覺(jué)模擬評(píng)分法分值范圍為0～10分，評(píng)分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。由護(hù)士觀察并記錄3組患者術(shù)后48 h內(nèi)的蘇醒時(shí)間、膈下疼痛開(kāi)始時(shí)間、膈下疼痛發(fā)生率和非甾體類(lèi)止痛藥吲哚美辛栓（北京雙吉制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100 mg/枚）的使用率。本組研究對(duì)象使用吲哚美辛栓均能耐受，未使用其他止痛藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用X±S表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。計(jì)量資料的組間、組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。膈下疼痛的發(fā)生率及吲哚美辛栓的使用率采用率的多重比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)膈下疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較 不同CO2氣腹壓及不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者膈下疼痛程度的影響見(jiàn)表2。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=2.531，P=0.019）,即 10 mmHg組術(shù)后首次、12 h、24 h及48 h膈下疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分均顯著優(yōu)于另外2組。3組不同時(shí)間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.412，P=0.031）：10 mmHg 組 12 h、24 h及48 h膈下疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分呈緩慢下降趨勢(shì)；12 mmHg組和14 mmHg組在24 h及48 h膈下疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分才呈緩慢降低趨勢(shì)。不同氣腹壓與時(shí)間之間有交互作用（F=2.331，P=0.040），提示不同氣腹壓隨時(shí)間的后移，患者膈下疼痛的程度不同。此外，在蘇醒時(shí)間方面，10 mmHg組（22.56±7.85）min 雖優(yōu)于 12 mmHg 組（24.67±8.15）min 和 14 mmHg 組（26.13±6.11）min，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)膈下疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法分值比較（±S，分）

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)膈下疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法分值比較（±S，分）

注：＃表示主效應(yīng)；*表示交互效應(yīng)

組別 n 首次疼痛 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 合計(jì) F P 10 mmHg組 50 6.62±1.51 4.32±1.38 2.61±1.06 0.36±1.16 2.66±1.12 2.786 0.002 12 mmHg組 50 7.81±1.87 6.20±1.56 5.61±1.41 3.31±1.10 4.83±1.09 2.384 0.038 14 mmHg 組 50 8.65±1.67 7.26±1.67 6.56±1.38 4.34±1.21 5.76±1.54 2.021 0.041合計(jì) 7.45±1.42 5.78±2.02 4.86±1.08 2.57±1.23 4.48±1.43 2.412＃ 0.031＃F 2.297 2.436 2.632 2.643 2.531＃ 2.331* 0.040*P 0.043 0.032 0.017 0.011 0.019＃

2.2 3組患者術(shù)后膈下疼痛及止痛藥使用情況比較

隨著CO2氣腹壓力的升高，10 mmHg組患者術(shù)后膈下疼痛開(kāi)始時(shí)間、膈下疼痛發(fā)生率及止痛藥吲哚美辛栓的使用率顯著優(yōu)于12 mmHg、14 mmHg 2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后膈下疼痛發(fā)生及止痛藥使用情況比較

3 討論

3.1 10 mmHg的CO2氣腹壓，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后膈下疼痛程度和膈下疼痛的發(fā)生率最低 腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓維持在14～15 mmHg，以獲得足夠的操作空間和手術(shù)視野。但機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，過(guò)多的CO2積聚易刺激膈神經(jīng)；術(shù)中頭低位的重力作用可引起二氧化碳分壓升高[8]；老年前列腺癌患者對(duì)高碳酸血癥代償能力差等因素，均易直接影響膈肌上抬和膈下神經(jīng)受牽拉的程度，其高氣腹壓是造成膈肌功能障礙、膈下疼痛的重要原因之一[7]。10 mmHg的CO2氣腹壓可降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。本研究組間比較顯示，隨著CO2氣腹壓的降低，10 mmHg組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)膈下疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法分值呈下降趨勢(shì)，且3組術(shù)后膈下疼痛開(kāi)始時(shí)間依次前移，以10 mmHg組膈下疼痛開(kāi)始時(shí)間為最晚（8.43±1.85 h）。這可能與10 mmHg的CO2低氣腹壓降低了潮氣末CO2的上升速度和幅度[3]，減輕了CO2張力對(duì)膈肌纖維的牽拉，從而減弱了其對(duì)膈肌的刺激有關(guān)。組內(nèi)比較顯示，10 mmHg組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)膈下疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法分值呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而另2組的視覺(jué)模擬評(píng)分法分值雖也呈下降趨勢(shì)，但僅在24 h和48 h的膈下疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與10 mmHg組低CO2氣腹壓使體內(nèi)殘余CO2減少，避免了高氣腹壓使膈肌上抬、膈下穹窿擴(kuò)張對(duì)三角韌帶和膈肌本身的擴(kuò)張,而削弱了對(duì)膈神經(jīng)的刺激[7]，較12 mmHg組、14 mmHg組能更早緩解患者膈下疼痛有關(guān)。此外，3組患者的蘇醒時(shí)間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍以10 mmHg組的蘇醒時(shí)間為最短。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能與本組患者的年齡較之劉娜等[3]的研究人群偏大有關(guān)（68.17±13.12 vs 61.29±10.08）。

3.2 10 mmHg的CO2氣腹壓減少了吲哚美辛栓的使用率 表3顯示，10 mmHg組患者機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后膈下疼痛的發(fā)生率顯著低于12 mmHg組、14 mmHg組；與之相對(duì)應(yīng)，止痛藥即吲哚美辛栓的使用率亦顯著低于另2組，提示10 mmHg的CO2氣腹壓因能緩解膈下疼痛的程度、后移膈下疼痛的發(fā)生時(shí)間，降低了膈下疼痛的發(fā)生率，故相應(yīng)減少了止痛藥的使用率。本研究所使用的吲哚美辛栓血藥濃度高峰在肛塞后30~90 min左右，其半衰期為2 h，故對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后12 h、24 h和48 h的膈下疼痛程度無(wú)直接干擾作用。

4 對(duì)圍術(shù)期護(hù)理的啟示

前列腺癌患者年齡偏大，其對(duì)CO2代償能力下降；在保證手術(shù)安全的前提下，可將CO2氣腹壓調(diào)整至10 mmHg，以減輕膈肌功能障礙、改善術(shù)后膈下疼痛程度和發(fā)生率。在圍術(shù)期護(hù)理方面，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)肺、腎功能的評(píng)估并予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)以積極改善；手術(shù)室護(hù)士除了應(yīng)與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生的密切配合外，還應(yīng)注意CO2氣腹壓對(duì)各呼吸參數(shù)的影響并及時(shí)遵醫(yī)調(diào)整；機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后護(hù)理則應(yīng)關(guān)注CO2氣腹壓對(duì)膈下疼痛、呼吸和循環(huán)的影響。

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Effect of Different Carbon Dioxide Pneumoperitoneum on Subphrenic Pain in Patients after Robot-assisted Radical Prostatectomy

ZHENG Yue,WANG Liang-mei
(Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of different carbon dioxide (CO2)pneumoperitoneum on subphrenic pain in patients after robot-assisted radical prostatectomy(RARP).MethodsA total of 150 patients after RARP were randomized into group A,B and C.Pneumoperitoneum was established respectively at 10 mmHg (group A),12 mmHg (group B)and 14 mmHg (group C).Subphrenic pain was recorded with a visual analogue pain scale 12 h,24 h and 48 h after RARP respectively.The initiation time,incidences of the subphrenic pain and incidence of taking acesodyne were observed after operation.ResultsThe scores of visual analogue scale(VAS)12 h,24 h and 48 h after RARP in group A were significantly lower than those in group B and C(all P<0.05).The initiation time and incidences of the subphrenic pain and taking acesodyne were statistically different in three groups (P<0.05).ConclusionThe 10 mmHg CO2pneumoperitoneum helps to improve subphrenic pain and reduce the occurrence of subphrenic pain of patients with RARP.

pneumoperitoneum pressure;robotic assisted surgery;prostatic neoplasm;subphrenic pain

R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.072

2016-02-03

鄭 月（1982-），女，江蘇南京人，中專(zhuān)學(xué)歷，護(hù)師。

王良梅（1969-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，E-mail:1730786015@qq.com。

吳艷妮]