唐海玉，徐明明，余 紅

（深圳市中醫(yī)院 綜合病區(qū)，廣東 深圳 518033）

【臨床護(hù)理研究】

勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療對(duì)帕金森患者言語功能的影響

唐海玉，徐明明，余 紅

（深圳市中醫(yī)院 綜合病區(qū)，廣東 深圳 518033）

目的探討勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療對(duì)帕金森患者言語功能的效果分析。方法選擇深圳市某三級(jí)甲等醫(yī)院64例帕金森患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各32例。對(duì)照組接受常規(guī)言語治療，干預(yù)組實(shí)施12周的勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療。采用嗓音障礙指數(shù)量表、西方失語癥成套檢查、統(tǒng)一帕金森病綜合評(píng)價(jià)量表運(yùn)動(dòng)部分的言語表達(dá)評(píng)分項(xiàng)和言語清晰度，評(píng)定比較2組干預(yù)效果。結(jié)果干預(yù)前，2組患者臨床資料和上述3個(gè)指標(biāo)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者在嗓音障礙指數(shù)量表、西方失語癥成套檢查、統(tǒng)一帕金森病綜合評(píng)價(jià)量表運(yùn)動(dòng)部分的言語表達(dá)評(píng)分項(xiàng)和言語清晰度3個(gè)指標(biāo)得分經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能有效改善帕金森患者的言語功能，增進(jìn)康復(fù)效果。

勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療；帕金森??；言語功能；生活質(zhì)量

帕金森?。╬arkinson’s disease，PD）是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其中約90%的患者存在不同程度的言語障礙[1]，主要表現(xiàn)為發(fā)音過弱、發(fā)聲困難、聲音嘶啞、言語清晰度下降、音調(diào)變化等運(yùn)動(dòng)過弱型構(gòu)音障礙[2]。這些發(fā)音和言語的損害可以出現(xiàn)在帕金森病的任何一個(gè)時(shí)期，常隨病情進(jìn)展而惡化，雖然藥物和手術(shù)治療能夠緩解帕金森病的某些運(yùn)動(dòng)障礙，但它們對(duì)言語恢復(fù)的作用并不令人滿意[3]。勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療 （Lee Silverman Voice Treatment，LSVT）是20世紀(jì)80年代末發(fā)展起來的首項(xiàng)具有直接臨床證據(jù)的言語治療技術(shù)[4]，這項(xiàng)技術(shù)注重高強(qiáng)度的訓(xùn)練,同時(shí)兼顧呼吸的控制，通過提高音量、增加發(fā)聲運(yùn)動(dòng)的幅度，幫助改善帕金森患者對(duì)自身發(fā)聲運(yùn)動(dòng)障礙的感知能力[5]。本研究旨在探討勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療對(duì)帕金森病患者言語功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇2015年3—9月深圳市某三級(jí)甲等醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的64例帕金森病患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者的門診號(hào)，尾數(shù)為單數(shù)的入干預(yù)組，雙數(shù)者入對(duì)照組,各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合英國帕金森病協(xié)會(huì)（United Kingdom Parkinson’s Disease Society,UKPDS）制訂的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；根據(jù)Hoehn-Yahr臨床分期[7]，選取H-Y分期1~3期的患者；意識(shí)清楚，無明顯認(rèn)知障礙；對(duì)本研究知情同意并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并精神病，嚴(yán)重心、肝、脾、腎等器質(zhì)性病變患者；各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；每例患者治療前需接受喉部檢查，排除聲帶小結(jié)、胃食管反流、喉癌等疾病；中途不得不退出的患者；參加其他語言治療者。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)語言治療，主要包括舌唇運(yùn)動(dòng)、韻律、發(fā)聲、音量、語速和呼吸控制等方面。每周訓(xùn)練4次，每次40~60 min，持續(xù)12周。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上由具有中級(jí)職稱以上的康復(fù)治療師實(shí)施勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療，每次在帕金森患者完成當(dāng)天常規(guī)言語治療后，將其安排在一個(gè)舒適安靜的房間，每次1 h，每周4次，持續(xù)12周，共 48次治療。具體的治療方法包括4方面。（1）訓(xùn)練持續(xù)元音發(fā)音最大時(shí)長(zhǎng)：如指導(dǎo)患者先深吸氣，再盡可能長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)元音/a:/；（2）訓(xùn)練患者的最大基頻范圍：指導(dǎo)患者先盡可能發(fā)出高音調(diào)的聲音，再以盡可能低的音調(diào)發(fā)聲，10～12 次；（3）階梯式的聲強(qiáng)訓(xùn)練：根據(jù)患者的具體情況，從朗讀單詞和短語逐步過渡到句子、讀書和日常會(huì)話的聲強(qiáng)訓(xùn)練；（4）治療期間，要求患者遵從以上治療方法，在家自主進(jìn)行家庭訓(xùn)練。在治療日，每天完成1次家庭訓(xùn)練；在治療間歇日，每天2次以維持療效。

2.2 研究工具

2.2.1 嗓音障礙指數(shù) （Voice Handicap Index，VHI）嗓音障礙指數(shù)為一個(gè)提問式量表，從患者角度出發(fā),以其主觀感受為中心,描述患者喉部不適的感受、日常生活中使用嗓音的障礙及由此引起的情感反應(yīng)。該量表將嗓音異常對(duì)患者生活質(zhì)量的影響分為生理(physical，P)、情感（emotional，E）、功能（functional，F(xiàn)）3個(gè)維度和總體評(píng)價(jià)（total，T）。要求患者根據(jù)自身實(shí)際情況對(duì)每個(gè)問題進(jìn)行打分,每個(gè)部分10個(gè)問題,分值為0～40分,總分0～120分。某一維度分?jǐn)?shù)越高，表示嗓音障礙對(duì)患者這一方面影響越大；總分越高，表示患者對(duì)自己發(fā)音障礙主觀評(píng)估越嚴(yán)重[8]。

2.2.2 西方失語癥成套檢查（WesternAphasiaBattery，WAB） 西方失語癥成套檢查從神經(jīng)心理學(xué)角度出發(fā)，操作簡(jiǎn)單、量化分型、耗時(shí)短，是目前各國應(yīng)用最多的一種失語評(píng)估方法，適合臨床醫(yī)生診斷應(yīng)用[9]。本研究選取西方失語癥成套檢查中的言語功能測(cè)試：自發(fā)性言語（言語流暢度和信息量）、聽語理解、復(fù)述、命名4項(xiàng)對(duì)PD患者進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算其失語商（Aphasia quotient，AQ）。失語商代表為口語障礙的可信賴尺度,可反映出失語癥的嚴(yán)重度,最高100分，正常值 98.4～99.6，＜93.8 為失語[10]。

2.2.3 統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表 包括6個(gè)部分，本研究選用統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表運(yùn)動(dòng)部分的言語表達(dá)評(píng)分項(xiàng)，分為5個(gè)分值：0級(jí)正常；1級(jí)表達(dá)、理解和（或）音量輕度下降；2級(jí)單音調(diào)，含糊但可聽懂，中度受損；3級(jí)明顯損害，難以聽懂；4級(jí)無法聽懂[11]。

2.2.4 言語清晰度評(píng)定 采用王國明言語清晰度字表法[12]，該量表共200個(gè)單字，根據(jù)漢語語音學(xué)理論和臨床患者較易出現(xiàn)的異常語音設(shè)計(jì)而成。測(cè)試時(shí)由2名專業(yè)人士審聽，各自按所能聽清楚的語音逐字進(jìn)行記錄，并將記錄的結(jié)果與字表一一核對(duì)，計(jì)算出患者正常發(fā)音的語音占總字表字?jǐn)?shù)的百分比值，再取2人審聽結(jié)果的平均值[13]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（X±S）表示，2組間資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料比較 2組帕金森病患者在性別、年齡、病程、H-Y分期、受教育程度、聲音特點(diǎn)分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 干預(yù)前后2組3個(gè)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 結(jié)果表明：干預(yù)12周末，干預(yù)組在嗓音障礙指數(shù)評(píng)分、西方失語檢查評(píng)分、言語清晰度和言語表達(dá)評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組。見表2—表4。

表1 2組帕金森病患者一般資料比較

表2 干預(yù)前后2組帕金森病患者嗓音障礙指數(shù)評(píng)分比較（±S，分）

表2 干預(yù)前后2組帕金森病患者嗓音障礙指數(shù)評(píng)分比較（±S，分）

干預(yù)前 干預(yù)12周末對(duì)照組（n=32） 干預(yù)組（n=32） t P 對(duì)照組（n=32） 干預(yù)組（n=32） t P總分 72.42±22.36 72.35±23.16 0.11 0.91 68.23±20.86 58.32±16.58 10.51 ＜0.01功能 23.61±12.54 23.43±11.94 0.39 0.71 21.36±12.43 19.53±10.56 2.65 0.03生理 21.85±10.62 21.56±10.35 0.43 0.68 19.48±9.39 17.36±7.64 2.40 0.04情感 25.62±12.45 25.53±12.85 0.30 0.77 23.83±10.62 18.54±9.32 4.34 0.02項(xiàng)目

表3 干預(yù)前后2組帕金森病患者西方失語癥成套檢查各項(xiàng)評(píng)分比較（±S，分）

表3 干預(yù)前后2組帕金森病患者西方失語癥成套檢查各項(xiàng)評(píng)分比較（±S，分）

干預(yù)前 干預(yù)12周末對(duì)照組（n=32） 干預(yù)組（n=32） t P 對(duì)照組（n=32） 干預(yù)組（n=32） t P自發(fā)言語 12.43±3.35 12.25±3.12 0.86 0.41 13.32±3.56 16.34±2.36 5.76 ＜0.01聽語理解 114.37±32.26 114.42±31.63 0.17 0.92 117.34±35.52 122.61±40.53 4.64 ＜0.01復(fù)述 62.66±10.41 62.52±10.45 1.43 0.19 66.43±9.21 77.26±7.43 3.31 ＜0.01命名 35.64±22.43 35.48±22.62 0.90 0.40 38.71±20.29 45.82±19.62 4.83 0.01失語商 54.37±17.62 54.25±17.43 0.74 0.48 60.52±20.64 72.82±18.41 4.98 ＜0.01項(xiàng)目

表4 干預(yù)前后2組帕金森病患者言語清晰度和統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表言語表達(dá)評(píng)分比較（±S，分）

表4 干預(yù)前后2組帕金森病患者言語清晰度和統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表言語表達(dá)評(píng)分比較（±S，分）

干預(yù)12周前干預(yù)12周后對(duì)照組（n=32） 干預(yù)組（n=32） t P 對(duì)照組（n=32） 干預(yù)組（n=32） t P言語清晰度 57.42±16.36 57.35±16.45 0.86 0.41 62.23±15.86 83.32±10.58 8.63 <0.01語言表達(dá)評(píng)分 2.38±0.36 2.42±0.37 1.08 0.31 2.25±0.32 1.43±0.37 0.18 <0.01項(xiàng)目

4 討論

4.1 勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療用于帕金森病患者的必要性 言語交流是日常生活中必不可少的一部分，若出現(xiàn)言語障礙會(huì)影響帕金森病患者的人際溝通，國內(nèi)接受言語治療的帕金森病患者僅有3%~4%[14]，且傳統(tǒng)的言語治療效果也很有限，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和社會(huì)參與能力。勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療注重改善帕金森病患者的語言功能，促進(jìn)其感受自身發(fā)聲運(yùn)動(dòng)障礙的能力，并重新調(diào)整發(fā)聲的感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。此外，勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療可增加患者的長(zhǎng)期言語交流能力，幫助其建立起正常的人際關(guān)系，減少焦慮、抑郁及悲觀等不良情緒的發(fā)生，增加患者自信心，進(jìn)而提高其生活功能，擴(kuò)大交際范圍，改善生活質(zhì)量。

4.2 勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療改善了帕金森病患者言語功能 經(jīng)過12周的勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療，本組帕金森病患者的嗓音障礙指數(shù)、西方失語癥成套檢查評(píng)分、統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表言語表達(dá)評(píng)分和言語清晰度均較干預(yù)前有顯著提高，說明勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能有效改善帕金森病患者音質(zhì)、音調(diào)和清晰度，提高其言語功能，改善發(fā)音障礙對(duì)其生理、心理及情感的影響，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，這與Whitehill等[15]和Sapir等[16]研究相一致。

言語是一種高度復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，需要許多神經(jīng)和肌肉的協(xié)調(diào)一致來配合動(dòng)作的啟動(dòng)、執(zhí)行和完成。帕金森病患者普遍存在運(yùn)動(dòng)障礙，可以累及到口、咽、顎肌，引起喉部及聲帶震顫、聲門閉合時(shí)間不對(duì)稱、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙及呼吸紊亂，從而導(dǎo)致帕金森病患者出現(xiàn)發(fā)音顫抖、不清晰，語速變慢及音調(diào)陰沉[17]。勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療重點(diǎn)在于提高患者聲音響度，增加聲帶內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，以訓(xùn)練呼吸肌和喉肌功能，使得發(fā)聲系統(tǒng)更為有效。通過勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療，帕金森病患者反應(yīng)說話時(shí)氣短、嘶啞干澀、失聲等情況減少，說話時(shí)更加輕松、嗓音更加穩(wěn)定、清晰度也大幅度提高。

在治療過程中，F(xiàn)ox等[18]發(fā)現(xiàn)聲音微弱的帕金森病患者往往察覺不到自己音量的很低，也不愿意刻意提高自己的音量。而勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療重點(diǎn)訓(xùn)練患者用力發(fā)聲及對(duì)自身聲音響度和發(fā)聲力度的感覺，從而幫助患者克服本體感覺障礙、調(diào)控運(yùn)動(dòng)幅度障礙等高級(jí)神經(jīng)功能障礙引起的言語障礙。通過勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療，帕金森病患者反映在嘈雜環(huán)境或進(jìn)行面對(duì)面交談時(shí)，別人能更加清楚的聽懂自己說的話，并減少要其重復(fù)的次數(shù)。患者也不再刻意避免在人多的地方與人交談，增加了打電話或與朋友、鄰居或親人說話次數(shù)。

此外，帕金森病患者存在學(xué)習(xí)、思考變慢，認(rèn)知環(huán)境轉(zhuǎn)換困難和程序性記憶困難等神經(jīng)心理退行性改變，勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療采用簡(jiǎn)單、重復(fù)、強(qiáng)化的方法，1周4次高強(qiáng)度訓(xùn)練，治療時(shí)治療師先示范正確做法，再指導(dǎo)患者依照范例進(jìn)行練習(xí)，而不是以言語解釋，因而易于被患者接受和記憶，從而有利于提高治療效果。

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2016-05-15

唐海玉（1978-），女，湖南武岡人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]