李 翔，王 雯，路慧茹，侯 瑾，陳興發(fā)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1：泌尿外科, 2：門診部，陜西西安 710061)

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·臨床研究·

B超引導(dǎo)下腎穿刺引流治療上尿路結(jié)石合并腎積膿

李 翔1，王 雯2，路慧茹1，侯 瑾1，陳興發(fā)1

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1：泌尿外科, 2：門診部，陜西西安 710061)

目的 尿路結(jié)石合并腎積膿是臨床急癥，急診引流膿液是唯一安全有效的治療選擇。本文旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)治療上尿路結(jié)石合并腎積膿的安全性及有效性。方法 回顧性分析2011年4月至2016年5月共86例腎、輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿患者接受B超引導(dǎo)下腎穿刺引流術(shù)。術(shù)前、術(shù)后分別檢測(cè)體溫、血常規(guī)，降鈣素原，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。采用局麻下B超引導(dǎo)一體化腎穿刺套件實(shí)施穿刺引流。結(jié)果 腎穿刺引流術(shù)后1周內(nèi)，多數(shù)患者體溫、血及尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血降鈣素原等感染指標(biāo)恢復(fù)正常，所有尿培養(yǎng)陽(yáng)性病例(17例)術(shù)后2周尿培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。僅2例(2%)患者出現(xiàn)腎穿刺出血，經(jīng)過內(nèi)科保守治療均成功止血。結(jié)論 B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺外引流能夠快速有效的引流膿液，控制感染，且操作簡(jiǎn)便、安全。

腎積膿；經(jīng)皮腎穿刺引流；超聲引導(dǎo)；上尿路結(jié)石

腎或輸尿管上段結(jié)石合并腎盂感染是泌尿外科常見急癥，通常伴有劇烈腰背部疼痛、高熱、腹膜后刺激等癥狀[1]。沒有充分引流，單純抗感染治療效果不佳[2]，無論體外沖擊波還是輸尿管鏡腔內(nèi)治療或經(jīng)皮腎鏡碎石均可能導(dǎo)致感染加劇甚至引起感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。充分引流感染尿液是治療關(guān)鍵，雙J管置入內(nèi)引流是有效方案，然而對(duì)于崁頓結(jié)石，雙J管很難通過，強(qiáng)行操作，可能穿透輸尿管壁，導(dǎo)致輸尿管損傷、穿孔甚至尿外滲[4]。此外雙J管很容易被渾濁膿性尿液堵塞，導(dǎo)致引流不暢。因此對(duì)于這類患者，經(jīng)皮腎穿刺外引流是一種安全、有效的治療手段。得益于擁有獨(dú)立泌尿超聲中心，我們使用超聲引導(dǎo)腎穿刺引流急診治療了大量結(jié)石合并腎積膿的病例，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。本研究回顧性分析這類病例的治療過程及治療效果，旨在探討這種治療的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 患者資料 回顧性分析2011年4月至2016年5月在我科治療的腎或輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：B超或CT檢查明確證實(shí)輸尿管上段及腎盂結(jié)石合并腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張；尿常規(guī)檢查:尿細(xì)菌數(shù)大于1×108/L,尿沉渣涂片:白細(xì)胞數(shù)大于5/HP；血常規(guī)檢查:白細(xì)胞總數(shù)大于10×109，或小于3.5×109。所有患者治療前均測(cè)體溫(每2 h測(cè)1次，至少測(cè)3次)，留取血樣本檢測(cè)血常規(guī)，降鈣素原(Procalcitonin，PCT)；留取中段尿檢測(cè)尿常規(guī)，尿沉渣涂片，以及尿細(xì)菌培養(yǎng)。共86名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究：其中男性38例，女性48例，平均年齡(45.7±5.1)歲，59名患者術(shù)前體溫高于38.0 ℃，27名體溫低于38.0 ℃。17名患者尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，其中大腸埃希菌7例，銅綠假單胞菌4例，屎腸球菌4例，白色念珠菌2例。12例患者置雙J管失敗，6名患者雙J管堵塞。

1.2 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺引流 患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭在背部掃描觀察腎臟結(jié)石及積水情況，確定擬穿刺目標(biāo)腎盞，86例患者共行101次穿刺，其中87次穿刺(86.1%)腎臟下盞，11次穿刺(10.9%)腎中盞，3次穿刺腎上盞(2.9%)。操作過程：利多卡因局部麻醉，尖刀片于選定穿刺點(diǎn)刺破皮膚，一體化F10穿刺套件(巴德，美國(guó))在超聲引導(dǎo)(BK, 美國(guó))下直視進(jìn)入目標(biāo)腎盞，退出針芯，可見渾濁膿性尿液流出，將造瘺管留置于腎盂或腎盞內(nèi)，收緊固定線，使造瘺管前端彎曲以固定造瘺管(圖1)。

圖1 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺引流

A、B: CT及B超檢查發(fā)現(xiàn)腎盂結(jié)石合并腎積膿；C:腎穿刺引流后可見膿性尿液自引流管流出；D: 巴德一體化腎穿刺造瘺管套件，前端可彎曲用以固定腎造瘺管。

2 結(jié) 果

腎穿刺引流后3 d，52例(52/59，88%)體溫高于38 ℃的患者降至正常(<37 ℃)，其他7例(7/59，11.9%)術(shù)后1周內(nèi)降至正常。復(fù)查血常規(guī)：67例(67/86，77.9%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)于術(shù)后3 d恢復(fù)正常，其余19例(19/86，22.1%)術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)前49例患者PCT水平升高(>0.5 μg/L),術(shù)后3 d 43例(43/49，87.8%)降至正常，剩余6例(6/49，12.2%)于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后3 d 55例(55/86，63.9%)患者尿細(xì)菌數(shù)及尿白細(xì)胞涂片降至正常，25例(25/86，29.1%)尿檢于術(shù)后1周恢復(fù)，6例(6/86，6.9%)患者術(shù)后2周恢復(fù)正常。所有17例尿培養(yǎng)陽(yáng)性病例術(shù)后2周尿培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。

2例患者(2/86，2.3%)出現(xiàn)穿刺后腎臟出血，表現(xiàn)為造瘺管引流出鮮紅色血性液，給予臥床，止血等對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

3 討 論

上尿路結(jié)石包括輸尿管及腎盂、腎盞結(jié)石，常導(dǎo)致尿路梗阻引起腎積水，若同時(shí)伴發(fā)嚴(yán)重感染或合并糖尿病等情況，則可能加劇感染，導(dǎo)致腎積膿[5]。臨床上這類患者多表現(xiàn)為高熱，腰背部疼痛，也可伴有腹脹、腹痛等腹膜刺激癥狀，是泌尿外科急癥之一。實(shí)驗(yàn)室檢查可見明顯感染征象，表現(xiàn)為血象明顯升高，部分白細(xì)胞數(shù)下降，降鈣素原升高，尿細(xì)菌計(jì)數(shù)及白細(xì)胞數(shù)升高，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查可見腎盂、輸尿管擴(kuò)張，擴(kuò)張腎盂內(nèi)密度稍高于水。對(duì)于這類合并腎積膿的上尿路結(jié)石，臨床處理較為棘手，單純抗感染治療通常效果不佳，如果采用輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石，治療過程中灌注液注入，腎盂壓力增加，將導(dǎo)致感染擴(kuò)散，嚴(yán)重者甚至引起尿膿毒血癥危及生命[6-7]。而體外沖擊波碎石也有導(dǎo)致腎盂破裂，感染播散至腹膜后的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此對(duì)于結(jié)石合并腎積膿，無論體外碎石還是輸尿管鏡等腔內(nèi)微創(chuàng)都是手術(shù)禁忌，最合理的方案是充分引流膿性尿液[9]。雙J管內(nèi)引流簡(jiǎn)單易行，是解除梗阻的有效方案[10]。然而雙J管引流的主要問題在于：①腎盂感染通常尿液渾濁，而雙J管管徑狹窄，膿性絮狀物可能堵塞管道導(dǎo)致引流失?。虎谌绻Y(jié)石嵌頓于輸尿管上段，雙J管無法通過狹窄，如遇到阻力強(qiáng)行置管，可能導(dǎo)致輸尿管壁損傷，引發(fā)尿外滲，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染；③可能導(dǎo)致發(fā)熱，腰背部疼痛及下尿路刺激征等雙J管相關(guān)并發(fā)癥[11,12]。本研究有12例患者既往因結(jié)石嵌頓于輸尿管導(dǎo)致置管失?。?例雙J管置入后，管道被膿性尿液堵塞，從而引流失敗。此外我們的臨床資料顯示約10%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰疼、血尿、尿路刺激征等雙J管相關(guān)并發(fā)癥(數(shù)據(jù)未在本文顯示)。

因此多數(shù)學(xué)者傾向于采用外引流以期安全、有效、充分的引流膿性尿液。經(jīng)皮腎穿刺外引流目前已取代開放腎盂造瘺術(shù)，成為臨床處理這類疾病的首選方案[13]。國(guó)際上通常由放射科醫(yī)生在CT或X線引導(dǎo)下實(shí)施操作，但放射線引導(dǎo)穿刺需要特殊的裝置，對(duì)醫(yī)患均有輻射風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用較高[14,15]。因此國(guó)內(nèi)一些單位采用B超引導(dǎo)下腎穿刺引流，絕大多數(shù)操作由B超醫(yī)生實(shí)施。超聲醫(yī)生能夠熟練操作B超，但缺乏腎臟解剖等相關(guān)知識(shí)，在穿刺目標(biāo)腎盞的選擇方面缺乏更深刻的理解。我們擁有自己的泌尿超聲中心，由泌尿外科醫(yī)生實(shí)施相關(guān)的超聲介入工作已超過10年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

本研究中我們首先結(jié)合超聲圖像以及肋骨的位置，選擇適合的目標(biāo)腎盞，然后在超聲引導(dǎo)下使用一體化的腎穿刺套件，一步到位，準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)腎盞，對(duì)于多個(gè)腎盞梗阻引起多發(fā)腎盞積膿的患者，采用多通道穿刺，充分引流。由于泌尿外科醫(yī)生對(duì)腎臟以及比鄰器官的解剖更加熟悉，目標(biāo)盞的選擇相對(duì)于超聲醫(yī)生有著更加深刻的理解。我們的經(jīng)驗(yàn)表明整個(gè)操作過程方便、快捷且安全?；颊邿o需住院，門診即可在局麻下實(shí)施，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生10 min左右即可完成手術(shù)，且治療費(fèi)用相對(duì)較低。研究顯示：只要充分引流膿液，多數(shù)患者體溫、血象、PCT等感染指標(biāo)均在短期內(nèi)恢復(fù)正常，所有術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性病例均于術(shù)后2周內(nèi)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。由于穿刺目的在于引流膿液，控制感染，并不考慮后期使用此通道處理結(jié)石，因此我們多數(shù)選擇穿刺腎下盞，穿刺點(diǎn)位于十二肋下，避免損傷胸膜等鄰近器官，而且出血風(fēng)險(xiǎn)更小，更加安全。我們的病例中，2例腎臟出血均為腎上盞穿刺。即使出現(xiàn)出血也不用過于緊張，因?yàn)檫x擇的通道通常僅為F10,很少引起嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)出血，一旦出血，絕對(duì)臥床，給予止血藥物等對(duì)癥治療即可，一般無需夾閉腎造瘺管，因?yàn)閵A管導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，可能加劇感染[16]。此外15例(17.4%)患者結(jié)石多發(fā)堵塞腎盞徑口，單一腎盞穿刺只能引流單個(gè)腎盞膿液，因此選擇雙通道甚至多通道穿刺，可以起到良好的引流效果，我們的經(jīng)驗(yàn)表明多個(gè)通道穿刺并沒有增加出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，腎或輸尿管上段結(jié)石合并腎積膿是泌尿外科臨床急癥之一，患者表現(xiàn)為高熱、腰疼及難以控制的感染。引流膿液是唯一合理的治療選擇。B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺外引流術(shù)能夠快速、有效的引流膿液，控制感染，對(duì)于內(nèi)引流失敗的病例同樣適用。且操作安全，便捷，患者無需住院，局麻下即可完成。當(dāng)然術(shù)者應(yīng)該具有相應(yīng)的超聲背景，我們的經(jīng)驗(yàn)表明經(jīng)過專門的超聲介入培訓(xùn)將進(jìn)一步提高操作的安全性及準(zhǔn)確性。

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(編輯 王 瑋)

Ultrasound-guided puncture drainage in the treatment of upper urinary calculi complicated with pyonephrosis

LI Xiang1,WANG Wen2,LU Hui-ru1,HOU Jin1,CHEN Xing-fa1

(1. Department of Urology，2.Department of Outpatient,the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Objective To investigate the efficacy and safety of ultrasound-guided puncture drainage for treating urinary calculi complicated with pyonephrosis. Methods Clinical data of 86 cases of renal or upper ureteral calculi complicated with pyonephrosis whichunderwent ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed. The preoperative and postoperative body temperature, blood or urine routine test, blood procalcitonin and urine culture were examined.Results The infection markers including body temperature, blood and urine white cell count, and serum procalcitonin returned to normal in most patients within 1 week after percutaneous nephrolithotomy. All 17 cases withpositive urinary culture turned to negative 2 weeks after operation. Bleeding occurred in 2 cases, which was stopped after expectant treatment. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy is an effective and safe therapy to drain pus and control serious infection.

pyonephrosis; percutaneous nephrostomy; ultrasound guidance;upper urinary tract calculi

2016-09-29

2016-10-11

李翔(1978-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石.

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.012