何 俊，王海峰，王劍松

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南昆明 650101)

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·臨床研究·

國內全膀胱切除術后不同尿流改道術式臨床療效的Meta分析

何 俊，王海峰，王劍松

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南昆明 650101)

目的 應用Meta分析方法系統(tǒng)評價國內全膀胱切除術后不同尿流改道術式的臨床療效。方法 計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數據庫搜集膀胱癌的患者進行全膀胱切除術聯(lián)合不同尿流改道術式，檢索時限均為從建庫至2016年3月。制定納入和排出標準，查找文獻，客觀評價偏倚風險，提取最終納入的文獻的數據，使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 本項研究共有1 115例進行全膀胱切除術不同尿流改道術式入選，通過Meta分析結果顯示，與原位回腸新膀胱組相比，回腸流出道術組手術時間[MD= -27.67,95%CI:-48.69～-6.65,P=0.010)、腸胃功能恢復時間[MD=-2.62, 95%CI(-4.30～-0.94),P=0.002]、住院時間(MD=-3.19, 95%CI:-4.97～-1.41,P=0.000 5)均較短。但在術中出血量和早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結論 回腸流出道術組在腸胃功能恢復時間、住院時間、手術時間幾個方面要優(yōu)于原位回腸新膀胱組，同時期望更多高質量研究來驗證上述結論。

尿流改道；全膀胱切除術；回腸流出道術；原位回腸新膀胱術；Meta分析

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)十分常見的惡性腫瘤，以男性居多，女性只有男性的1/4～1/3。膀胱移行細胞癌占據了組織類型的90%以上，為最常見的組織類型。在全球范圍內，每年因膀胱尿路上皮癌死亡的人數約有15萬。迄今為止，還沒有分子靶向藥物被批準用于治療該病[1]。目前，根治性全膀胱切除已經作為治療膀胱多發(fā)腫瘤和肌層浸潤性腫瘤的首要選擇，膀胱全切術后一般需要進行尿流改道方式。三種尿流改道方式依次是膀胱全切術后行回腸流出道術、原位回腸代膀胱術及輸尿管皮膚造口術，尿流改道方式有自己的優(yōu)點，缺點也同樣突出。就循證醫(yī)學的角度而言，目前發(fā)表的主流文獻還不足以得出尿流改道的優(yōu)先術式，還缺乏大樣本的臨床對照研究[2]。在國內開展原位回腸新膀胱術10多年的時間里，缺乏與回腸流出道術比較的臨床報道。同時，功能和生存質量(Health-Related Quality of Life，HRQOL)的結果成為評估尿流改道術后的重要方面，最近已使用更完善的方法開發(fā)出一些特定疾病的HRQOL問卷，并應用于結果評估的早期階段，最終這些評估數據可為決策過程中提供幫助。盡管問卷有所改進，然而到目前為止，在比較包括回腸流出道術和原位回腸新膀胱術在內的不同尿道改道術的調查數據中并沒有表現出顯著的差異[3]。因此，本研究采用Meta分析方法，對國內全膀胱切除術后回腸流出道術和原位回腸代膀胱術在膀胱癌治療中的臨床療效給予分析評價，期望能作為膀胱癌合理治療的參考循證依據。

1 材料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入研究對象：確診為膀胱癌，進行全膀胱切除術后尿流改道術的患者。排除標準：①非全膀胱切除術；②兩種以上干預措施；③無對照組的研究；④數據缺失過多或不全，能提供的數據量不夠；⑤已重復發(fā)表的文獻；⑥非中文文獻；⑦統(tǒng)計學分析違反處理意向原則。干預措施：全膀胱切除術聯(lián)合回腸流出道術式為試驗組；全膀胱切除術聯(lián)合原位回腸新膀胱術式為對照組；且兩組患者在年齡、性別、病理類型等方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，使試驗組和對照組具有可比性。結局指標：術中出血量、手術時間、腸胃功能恢復時間、住院時間及早期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，搜集國內膀胱癌的患者進行全膀胱切除術聯(lián)合不同尿流改道術式，檢索時限均為從建庫至2016年3月。此外，補充獲取相關文獻，最大限度增加樣本量。以“回腸流出道術”、“原位回腸新膀胱術”、“臨床療效”、“全膀胱切除術”、“尿流改道術”為檢索詞，第1、2、3個檢索詞采用“or”的檢索策略，得到的結果與第4、5個檢索詞采用“and”的檢索策略，分別從上述數據庫初步篩選出的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 2名評價者按照事前制定納入和排出標準，篩選文獻和提取資料的工作獨立進行，交叉核對信息，缺乏的資料盡量利用圖書館資源補全，如有必要聯(lián)系作者。意見不一致的地方，可向第3位研究者咨詢意見或者請相關專家裁決。提取資料的內容有：①包括題目、第一作者及文獻發(fā)表時間在內的基本信息；② 研究對象的基本特征：回腸流出道術組和原位回腸新膀胱術組的患者數、平均年齡、男女數量；③所有研究的結局指標：腸胃功能恢復時間、住院時間、手術時間、術中出血量以及早期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 納入研究的文獻質量評價 按照最新版Jadad量表以4項標準對篩選過后的文獻進行評分，它們分別是：①隨機序列的產生；②隨機化隱藏；③盲法；④撤出與退出。前三項以恰當、不清楚、不恰當評價，并分別以相應的2分、1分、0分計算分數，第四項以1分和0分計算分數。

1.5 統(tǒng)計學分析 本次采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料則采用均數差(mean difference，MD)進行統(tǒng)計分析，計數資料采用相對危險度(rate ratios，RR)或比值比(odds ratio，OR)進行統(tǒng)計分析，各效應量均用95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。若各個研究結果的效應具有同質性(I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；若不具有同質性(I2>50%)或者研究背景無法用確定性模型進行解釋，則采用隨機效應模型進行分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 最初檢出文獻651篇，維普期刊資源整合服務平臺檢出15篇，中國知網數據庫檢出336篇，萬方數據知識服務平臺檢出203篇，中國生物醫(yī)學文獻數據庫檢出97篇。剔重后不相關文獻、綜述和病例報道527篇，閱讀文題和摘要后初篩得到124篇，再進一步篩選，排除重復文章、動物實驗和不符合納入標準的文獻后，最終有15篇文獻納入。

2.2 納入研究的基本特征與Jadad評分 見表1、表2。

表1 納入研究的基本特征

納入研究例數TC年齡(歲)TC性別男女住院時間(d)TC結局指標周曉波,2015[4]303063.3±5.263.5±5.151936.21±2.3140.26±2.71①②③④楊金輝,2010[5]352260.557.25162539②呂志勇,2012[6]4111596459142924①②鄧春紅,2014[7]333062±660±7471632.62±3.5440.26±4.17①②④高 峰,2014[8]5894 59.3±15.7 58.9±12.41153736.22±2.3040.25±2.70①②③④郁華亮,2008[9]14195626111720①②馬立強,2012[10]333563.4±5.8491920.2±4.825.4±5.2①②

續(xù)表1

納入研究例數TC年齡(歲)TC性別男女住院時間(d)TC結局指標周 浩,2013[11]242658.1±5.9655.2±5.2941933.79±3.6736.62±4.27①②④羅福敏,2013[12]3636————20.1±4.725.3±5.1①②何衛(wèi)陽,2012[13]458162±1969±1110719——①②黃俊波,2015[14]494956.3±3.8623638.9±2.339.4±3.2①②④薛 勝,2011[15]212361.2±10.357.4±9.336814.5±1.812.5±1.5②楊 磊,2014[16]323564.00±7.66 63.25±7.79589 23±6.89 28±6.55①②③④焦守闊,2015[17]163466.00±3.01 62.71±2.4844632.00±1.3232.08±2.98①②④張巍巍,2014[18]655845.92±11.7 44.19±14.4715228.95±4.8432.68±6.25①②④

T:回腸流出道術組；C:原位回腸新膀胱術組；①術中出血量；②手術時間；③腸胃功能恢復時間；④早期并發(fā)癥；“-”:缺少數據。

表2 納入研究的Jadad評分

納入研究隨機序列的產生隨機化隱藏盲法撤退和退出總分周曉波,2015[4]11114楊金輝,2010[5]11114呂志勇,2012[6]11114鄧春紅,2014[7]11103高 峰,2014[8]11103郁華亮,2008[9]11103馬立強,2012[10]11114周 浩,2013[11]11114羅福敏,2013[12]21115何衛(wèi)陽,2012[13]11114黃俊波,2015[14]21115薛 勝,2011[15]21115楊 磊,2014[16]11114焦守闊,2015[17]21115張巍巍,2014[18]21115

2.3Meta分析結果

2.3.1 術中出血量 共有13篇文獻納入[4,6-14,16-18]，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，術中出血量在回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組中差異無統(tǒng)計學意義(MD=15.87,95%CI:-36.65～68.40,P=0.55)(圖1)。

2.3.2 手術時間 共有15篇文獻納入[4-18]，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，手術時間在回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組中差異有統(tǒng)計學意義(MD=-27.67,95%CI:-48.69～-6.65,P=0.010)，回腸膀胱組的手術時間短于原位回腸新膀胱組(圖2)。

2.3.3 腸胃功能恢復時間 共有3篇文獻納入[4,8,16]，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，腸胃功能恢復時間在回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組中差異有統(tǒng)計學意義(MD=-2.62,95%CI:-4.30～-0.94,P=0.002)，回腸膀胱組的腸胃功能恢復時間短于原位回腸新膀胱組(圖3)。

圖1 回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組術中出血量的Meta分析森林圖

2.3.4 住院時間 共有11篇文獻納入[4,7,8,10-12,14-18]，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，住院時間在回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組中差異有統(tǒng)計學意義(MD=-3.19,95%CI:-4.97～-1.41,P=0.000 5)，回腸膀胱組的住院時間短于原位回腸新膀胱組(圖4)。

2.3.5 早期并發(fā)癥 共有13篇文獻納入[4,7,8,11,14,16-18]，根據固定效應模型Meta分析結果顯示，早期并發(fā)癥發(fā)生率在回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組中差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.77,95%CI:0.55～1.06,P=0.11)，見圖5。

圖2 回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組手術時間的Meta分析森林圖

圖3 回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組腸胃功能恢復時間的Meta分析森林圖

圖4 回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組腸胃功能住院時間的Meta分析森林圖

圖5 回腸膀胱組和原位回腸新膀胱組早期并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

3 討 論

兩組手術時間、腸胃功能恢復時間、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義。與原位回腸新膀胱組相比，回腸流出道術組腸胃功能恢復時間、住院時間、手術時間幾個方面均較短。這與手術復雜程度有直接的關系，回腸流出道術組與原位回腸新膀胱術組都需要切取回腸做人工膀胱，這不僅增加了手術時間和術中出血量，也延長了腸道功能恢復時間和住院時間。而原位回腸新膀胱術還需在原膀胱位置做人工新膀胱與自身原有尿道吻合，其手術程度更加復雜，增加了手術時間和住院時間。對上尿路影響小、適應范圍較廣是回腸流出道術所具有的優(yōu)點，但患者需要攜帶儲尿袋給生活帶來了不便，自控排尿的效果仍不令人滿意。原位新膀胱術是目前主流的術式，腹壁無造瘺口，對患者性功能影響小，術后可以恢復正常排尿習慣，但手術難度大，手術指征范圍狹窄，尿道有浸潤者、遠處轉移者等情況均不適合。綜上所述，原位新回腸流出道術最顯著優(yōu)點是術后生活質量高于回腸流出道術[19]，但該手術相對復雜、創(chuàng)傷大、住院時間長，回腸流出道術次之，術后功能恢復及生活質量仍不理想。

國外有文獻報道，全膀胱切除術后可控性和不可控性尿道改道均可用于尿路重建。然而，原位新膀胱術的患者必須得到充分的指導，并致力于勞動密集型康復過程，他們在必要時還必須能夠進行自己導尿[20]。當腫瘤梗阻泌尿系流出道時，則不允許使用原位新膀胱術。對于不適合進行可控性尿道改道的患者，回腸袢仍然是一個可接受且可靠的選擇。原位新膀胱術是可使患者保持最佳身體形象的尿流改道術，但是回腸流出道術是最快且最常用的尿流改道術。CODY等[21]納入了5個研究，共355符合入選標準。他們的結論是，該研究沒有發(fā)現“全膀胱切除術后膀胱替代(原位回腸新膀胱術)比回腸流出道術效果更好，也沒有數據表明膀胱重建比回腸流出道術尿流改道更好”的任何證據。最后分析了因為只有5個研究符合納入標準，證據十分受限，也期待協(xié)同的多中心研究和隨機化的研究。這也表明在國外全膀胱切除術后不同尿流改道術式臨床效果也需要進一步深入研究。

自1811年HAYES首次對膀胱全切患者予以尿流改道后，尿流改道術不斷發(fā)展創(chuàng)新，手術理念也由最初單純的尿流改道解決排尿問題更新到現在的盡可能地在功能和解剖上恢復到術前狀態(tài)。1950年BRICKER等學者應用回腸代膀胱術獲得的成功，成為經典的BRICKER術[22]。近20年來，隨著原位回腸新膀胱術發(fā)展迅速，膀胱全切后行原位新膀胱術的比例有所增加。但是鑒于60歲以上膀胱癌的患者外科療法是極其痛苦的選擇[23]，泌尿外科醫(yī)生應考慮患者腫瘤的性質及位置、浸潤轉移情況、手術的適應證，還應該告知患者和家屬有哪些手術方式可供選擇以及術后可能帶來的手術并發(fā)癥，一定要得到他們的同意，依據患者個人意愿等作出個性化的選擇，以滿足術后生活質量不同期望值及不同病情患者。對于一些特殊的患者，比如神經衰弱、精神病、預期壽命短、肝或腎功能受損的患者手術耐受低應，簡單的尿流改道是比較可行的選擇[24]。

本次Meta分析納入研究間存在一定的異質性，分析其原因可能為：①術中出血量和住院時間的測量指標與手術者的水平、熟練程度、主觀愿望以及患者腫瘤的性質和位置有很大關系，這些不可避免帶來了偏倚；②不同醫(yī)院在術后治療方案有所差異，從而對住院時間造成影響；③不同醫(yī)院計量手術切口出血量所采用的方法可能存在差異不同；④由于在手術之前必須知情同意，患者在術前知道了自己要進行何種術式，實施手術者也知道要進行何種手術，很難做到雙盲和隨機化分組。本研究存在的局限性：①納入本次Meta分析的患者資料均來自中國，結論對其他國家可能不適用，外推性有一定的影響；②本次Meta分析無法獲取醫(yī)院臨床數據、會議記錄等文獻，可能會有發(fā)表偏倚。與國外相比，國內多數采用住院期間的指標，缺乏長期隨訪的數據，對于術后遠期的臨床效果、存活時間等缺乏證據支撐，影響了遠期的臨床效果的觀察。因此術后應進行隨訪，隨訪頻度開始的3個月為每月1次，此后每3月1次，共進行3次。第2年開始每6個月進行1次，往后可每年隨訪1次。

綜上所述，回腸流出道術組在腸胃功能恢復時間、住院時間、手術時間幾個方面要優(yōu)于原位回腸新膀胱組，但是原位新回腸流出道術最顯著優(yōu)點是術后生活質量高于回腸流出道術，雖然術后功能恢復及生活質量仍不令人滿意。上述結論，仍需要大樣本、高質量研究加入進來，進一步加以驗證。

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(編輯 何宏靈)

Clinical efficacy of ileal conduit vs. orthotropic ileal neobladder:A Meta-analysis

HE Jun, WANG Hai-feng, WANG Jian-song

(Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yunnan Institute of Urology, Kunming 650101, China)

Objective To systematically review the clinical efficacy of ileal conduit and orthotropic ileal neobladder usingMeta-analysis.Methods CNKI, Wanfang, VIP and Chinese Biomedical Literature Database were searched to collect clinical trials about urinary diversion in bladder cancer from the inception of databases to Jan. 2016. The literatures were screened, data were extracted, and the risk of bias was assessed.Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results A total of 1 115 patients were included. The results ofMeta-analysis showed that compared with the orthotropic ileal neobladder group, the ileal conduit group needed significantly shorter operation time (MD=-27.67, 95%CI:-48.69—-6.65,P=0.010), recovery time of gastrointestinal function (MD=-2.62, 95%CI:-4.30—-0.94,P=0.002), and hospital stay (MD=-3.19, 95%CI:-4.97—-1.41,P=0.000 5). However, no significant differences were found in blood loss and early complication rate between the two groups.Conclusion Ileal conduit is better than orthotopic ileal neobladder in terms of operation time, recovery time of gastrointestinal function and hospital stay. More high quality studies are needed to verify the above conclusion.KEY WORDS:urinary diversion; radical cystectomy; ileal conduit; orthotropic ileal neobladder;Meta-analysis

2016-04-05

2016-08-25

國家自然科學基金(No.81260374,81460384)；云南省教育廳基金(No.2014Z072)；云南省科技廳面上項目(No.2015FB196)；云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學聯(lián)合專項(No.2014FA015,2014FZ031)；云南省衛(wèi)生廳內設機構項目(No.2014NS081)

王劍松，主任醫(yī)師，博士生導師，教授.E-mail：jiansongwang@yahoo.com

何俊(1989-)，男(布依族)，碩士研究生，研究方向:泌尿系統(tǒng)腫瘤的診斷和治療.E-mail：262493750@qq.com

R737. 14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.003