楊　洋，李良慶，陳思曾，王　密

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)，福建 福州 350005；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，福建 福州 350005

納米炭在早期低位直腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用價值

楊洋1，李良慶1，陳思曾1，王密2

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)，福建 福州 350005；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，福建 福州 350005

背景與目的：納米炭混懸注射液是新近出現(xiàn)的一種淋巴結(jié)示蹤劑，該研究旨在評價其在早期低位直腸癌根治手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用價值。方法：分析2013年1月—2015年12月收治的早期低位直腸癌患者66例，隨機分為研究組(術(shù)前腸鏡下注射納米炭)和對照組，觀察兩組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)和微小淋巴結(jié)比例等指標。研究組還獲取前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)行病理學(xué)檢查。結(jié)果：兩組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)和微小淋巴結(jié)比例對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，前哨淋巴結(jié)檢出準確率達90.9%，假陰性率為3.8%，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論：術(shù)前注射納米炭混懸液是有助于早期低位直腸癌淋巴結(jié)清掃，同時SLN活檢是可行的。

直腸癌；納米炭；前哨淋巴結(jié)

直腸癌在我國是最常見的惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是決定預(yù)后情況的一個重要獨立指標［1］。因此，區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清除和病理標本的準確檢查，對指導(dǎo)術(shù)后個體化治療、提高患者的5年生存率有重要意義。多年前國外研制了納米炭混懸液，應(yīng)用于各種腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)的示蹤［2］。近年來，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院亦開始了納米炭對早期低位直腸癌淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用研究，并且評估納米炭示蹤引流區(qū)域淋巴結(jié)的臨床價值，了解前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)轉(zhuǎn)移情況的可行性。

1　　資料和方法

1.1納入標準

納入標準為經(jīng)術(shù)前腸鏡病理活檢及內(nèi)鏡超聲、CT或MRI診斷的T1-2期且暫未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者(cTNM分期為Ⅰ期)，距離肛門7 cm以下，并接受根治切除。無遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未接受過放化療。需要排除因腫瘤出血，腸梗阻或腸穿孔的急診病例。

1.2一般資料

本研究共納入2013年1月—2015年12月收治的早期低位直腸癌患者66例，其中研究組36例，對照組30例，兩組間性別、年齡、術(shù)前分期和手術(shù)方法差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1　研究組與對照組的一般資料比較Tab. 1 Clinical characteristics of two groups

1.3操作方法

1.3.1注射納米炭

本研究于手術(shù)前1天在腸鏡下將1 mL納米炭混懸液在原發(fā)病灶四周(距離腫瘤1 cm內(nèi))取3～5個點注入黏膜下層?；颊咝星荤R或者開腹直腸癌根治術(shù)，即在直腸系膜及盆腔筋膜之間的平面進行解剖并切除了全直腸系膜(total mesorectal excision，TME)。

1.3.2SLN檢出

根治手術(shù)切取大體標本后，用γ-探測儀對準系膜進行掃描，將距病灶最近、黑染明顯、放射活性超過背景10倍以上淋巴結(jié)標記為SLN。術(shù)后送病理檢查(HE染色)，分別對SLN、清掃區(qū)域淋巴結(jié)進行病理診斷(圖1)。其中微小淋巴結(jié)定義為顯微鏡下直徑小于2 mm。

圖1　　納米炭染色的淋巴結(jié)病理切片F(xiàn)ig. 1 Pathologic picture of lymph node with carbon nanoparticles

1.4觀測指標

觀察兩組患者的平均淋巴結(jié)檢出數(shù)和微小淋巴結(jié)所占比例，并計算研究組檢出的SLN準確率和假陰性率。觀察并發(fā)癥，包括注射納米炭引起的局部出血、穿孔和全身毒性反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS l6.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以采用t檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　　結(jié)果

比較兩組平均每例淋巴結(jié)檢出數(shù)、微小淋巴結(jié)所占比例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。術(shù)前cTNM分期為Ⅰ期的患者，對照組術(shù)后pTNM分期分別為Ⅰ期15例，Ⅱ期5例，Ⅲ期10例；同時，研究組術(shù)后pTNM分期分別為Ⅰ期18例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例。研究組術(shù)后病理區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，總共檢出10例SLN為陽性，準確率達到90.9%，假陰性率為3.8%(表3)。此外，注射納米炭均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，包括局部出血、穿孔和全身毒性反應(yīng)。

表2　研究組與對照組觀察指標比較Tab. 2 Comparison of the number and size of lymph node

表3　研究組術(shù)后pTNM分期與SLN結(jié)果Tab. 3 The pTNM stage of the study group and the result of SLN

3　　討論

從20世紀50年代起，各種示蹤劑嘗試用于多種惡性腫瘤是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示。Morl［3］用印度染色(India ink)顯示了乳腺腋窩的淋巴引流，隨后各種生物染料示蹤劑(如亞甲藍)被用于惡性腫瘤淋巴組織轉(zhuǎn)移的研究和診治。之后放射性核素標記物開始應(yīng)用于淋巴顯影技術(shù)并逐漸成熟，但其需要較高級的設(shè)備、專業(yè)的技術(shù)人員及必要的防護?；钚蕴孔鳛槭聚檮?0世紀70年代后期開始研究。近年來納米技術(shù)發(fā)展，新型的納米炭示蹤劑出現(xiàn)，它由納米級的炭顆粒組成，在內(nèi)鏡或直視下注射到腫瘤局部組織后，被巨噬細胞吞噬。由于毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙較毛細血管大，且基膜不完整，因此納米炭不進入血管，對人體基本無不良反應(yīng)，而是進入淋巴回流系統(tǒng)，并在淋巴組織中聚集并使之染色［4］。在其病理切片中，可見到納米炭在SLN陰性的淋巴管、淋巴竇及巨噬細胞內(nèi)沉積，而SLN陽性時，淋巴結(jié)內(nèi)可見納米炭環(huán)形包繞著腫瘤細胞。

手術(shù)中靠肉眼或者觸摸判定淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)廓清和切除范圍(尤其低位直腸癌的保留腸管長度)是非常困難和盲目的，使用有效的淋巴結(jié)示蹤劑能夠提高淋巴組織與周圍組織的對比，使肉眼更易識別，從而讓醫(yī)生能夠直觀準確地檢取區(qū)域淋巴結(jié)。而檢獲足夠數(shù)量的淋巴結(jié)和避免遺漏微小淋巴結(jié)對直腸癌準確的術(shù)后病理分期十分重要，并能指導(dǎo)隨后的個體化治療方案。不同研究包括NCCN指南都提出了直腸癌病理確認報告的最少淋巴結(jié)檢獲數(shù)，即12個以上［5-6］，而多項研究證實了在術(shù)中使用淋巴示蹤劑可以提高手術(shù)淋巴結(jié)的檢獲數(shù)量［6-7］。本研究兩組對比，研究組淋巴結(jié)檢出數(shù)為(22.3±2.9)個，數(shù)量與文獻報道基本一致，明顯高于對照組的(14.5±2.2)個，顯示了其詳盡的病理學(xué)價值。同時有報道指出，15%～25%被診斷為T1-2期結(jié)直腸癌患者，盡管接受了標準根治術(shù)，但仍在5年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，最可能的原因是有隱蔽的微小淋巴結(jié)在術(shù)中以及術(shù)后未被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致病理分期錯誤而未行化療所致［8］。本研究的兩組對比發(fā)現(xiàn)，研究組微小淋巴結(jié)占22.7%，明顯高于對照組的15.1%，這是常規(guī)病理檢查難以達到的，可以有效地避免淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的漏診。

此前在乳腺癌的研究中，利用示蹤劑進行術(shù)中淋巴造影，SLN是預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)整體情況有效而特異的指標，準確率達到95%以上［9］。已經(jīng)能夠指導(dǎo)醫(yī)生進行合理地切除和必要的淋巴結(jié)清掃，既能防止殘留癌細胞，也能避免因手術(shù)切除范圍過大引起不必要的并發(fā)癥。當然，目前直腸癌手術(shù)中選擇性清掃淋巴結(jié)并非標準術(shù)式，但對于直腸腫瘤SLN的研究在近年逐漸得到關(guān)注。在日本，通常依靠病理學(xué)診斷結(jié)果來決定結(jié)腸惡性腫瘤的手術(shù)方案，若為早期大腸癌，則可考慮作內(nèi)鏡黏膜下切除［10］?？煽紤]通過有針對性的個別SLN檢查，來預(yù)測整個引流區(qū)域淋巴結(jié)群的腫瘤轉(zhuǎn)移情況，尤其對低位早期直腸癌，有望提高保肛率。即術(shù)前γ-探測儀結(jié)合B超、CT定位SLN穿刺活檢，或術(shù)中暫不離斷腸系膜下血管，稍游離系膜取出SLN［11］，如果SLN是陰性，那么對于較小的原發(fā)病灶，確保了術(shù)前分期的準確性，可能就只需要在內(nèi)鏡下行固有肌層剝離切除，或腹腔鏡下行全層切除；如果SLN是陽性，那么術(shù)前分期不準確，pTNM分期變?yōu)棰笃?，可考慮行根治性手術(shù)，或待新輔助治療降期［12］。本研究中SLN檢出數(shù)一般為3～5枚，術(shù)中冰凍證實陽性與清掃區(qū)域淋巴結(jié)術(shù)后病理結(jié)果相比，準確率達到90.9%，假陰性率為3.8%，但樣本量偏少。Saha等［13］曾組織大樣本多中心的臨床試驗，證實運用淋巴示蹤劑進行結(jié)直腸腫瘤SLN判斷的成功率達到98%。但進展期的直腸癌，尤其是腹膜返折以下的病灶，由于盆底解剖相對復(fù)雜及周圍淋巴結(jié)融合成團，癌栓堵塞淋巴管，會影響納米炭染色，導(dǎo)致假陰性發(fā)生［14］。此外，術(shù)前注射方法不準確也會降低SLN檢出，如示蹤劑進入腸壁漿膜外的疏松結(jié)締組織內(nèi)將影響術(shù)中對解剖層次的游離及注射納米炭劑量不足將影響引流區(qū)域淋巴結(jié)的染色效果。

總之，術(shù)前腸鏡下注射納米炭有助于早期低位直腸癌的淋巴結(jié)清掃和病理學(xué)檢查的精準評估，同時通過SLN活檢預(yù)測整個引流區(qū)域淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移情況是可行的，有望提高患者的保肛率，但仍需進一步的大樣本研究。

［1］ 龔楊明, 吳春曉, 張敏璐, 等. 上海人群結(jié)直腸癌生存率分析［J］. 中國癌癥雜志, 2015, 25(7): 497-504.

［2］ VATHER R, SAMMOUR T, KAHOKEHR A. Quantitative lymph node evaluation as an independent marker of long-term prognosis in stage Ⅲ rectal cancer ［J］. Anz J Surg, 2011, 81(12): 883-888.

［3］ MORL F. Importance of the sternal lymph vessels for metastases of cancer of the breast ［J］. Chirurg, 1952, 23(7): 298-300.

［4］ CAI H K, HE H F, TIAN W. Colorectal cancer lymph node staining by activated carbon nanoparticles suspension in vivo or methylene blue in vivo ［J］. World J Gastroenterol, 2012, 18(42): 6148-6154.

［5］ WANG C, ZHOU Z, WANG Z, et al. Patterns of neoplastic foci and lymph node micrometastasis within the mesorectum ［J］. Langenbecks Arch Surg, 2005, 390(4): 312.

［6］ NAGTEGAAL I D, QUIRKE P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer ［J］. J Clin Oncol, 2008, 26(2): 303-312.

［7］ 王亞楠, 李貴平, 龔 偉, 等. 單光子發(fā)射型計算機斷層掃描-同機CT融合技術(shù)聯(lián)合納米炭混懸液注射法在直腸癌前哨淋巴結(jié)示蹤中的應(yīng)用 ［J］. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(5): 352-355.

［8］ KIRIYAMA S, SAITO Y, YAMAMOTO S, et al. Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopicassisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer: a retrospective analysis ［J］. Endoscopy, 2012, 44(11): 1024-1030.

［9］ BESLIC N. The role of sentinel lymph node detection in management of patients with breast cancer ［J］. Med Arh, 2008, 62(4): 240-241.

［10］ NAKAHARA T. Tracers used for the detection of sentinel lymphnodes ［J］. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 2009, 110(2): 86-89.

［11］ 張相春, 王延磊, 晏 偉, 等. 納米碳淋巴示蹤劑在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用探討 ［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(32): 2612-2615.

［12］ JUN Y, FANG X, HUI Z, et al. A multi-center study of using carbon nanoparticles to track lymph node metastasis in T1-2colorectal cancer ［J］. Surg Endosc, 2014, 28(12): 3315-3321.

［13］ SAHA S, BILCHIK A, WIESE D, et al. Ultrastaging of colorectal cancer by sentinel lymph node mapping techniquea multicenter trial ［J］. Ann Surg Oncol, 2001, 8(9 Suppl): 94S-98S.

［14］ SAHA S, JOHNSTON G, KORANT A, et al. Aberrant drainage of sentinel lymph nodes in colon cancer and its impact on staging and extent of operation ［J］.Am J Surg, 2013, 205(3): 302-305.

The application of domestic nanometer activated carbon in the radical operation for early stage low-lying rectal cancer

YANG Yang1, LI Liangqing1, CHEN Sizeng1, WANG Mi2
(1.Department of General

Surgery, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, Fujian Province, China; 2.Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, Fujian Province, China)
Correspondence to: LI Liangqing E-mail: lqli@msn.com

Background and purpose: This study aimed to estimate the spike-effect of domestic nanometer activated carbon on the radical operation for early stage low-lying rectal cancer. Methods: From Jan. 2013 to Dec. 2015, 66 patients with early stage low-lying rectal cancer were randomly divided into two groups: study group and control group. The patients of study group were treated with injection of carbon nanoparticles suspension in tumor vicinity before the operation. This study compared the total number of lymph node, the scale percentage of micro lymph node between two groups. SLNs of study group were obtained for pathological examination. Results: The differences in the total number of lymph node and the scale percentage of micro lymph node between two groups were statistically significant (P<0.05). The diagnostic sensitivity and false-negative rate were 90.9% and 3.8%, respectively. Conclusion: Local injection of nanometer activated carbon around the tumor is important to the metastasis lymph node resection, especially to SLN biopsy in the radical operation for rectal cancer.

Rectal cancer; Carbon nanoparticles; Sentinel lymph node

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.11.007

R735.3+7

A

1007-3639(2016)11-0922-04

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目；國家自然科學(xué)基金(81272465)。

李良慶E-mail: lqli@msn.com

（2016-04-16

2016-07-12）