何　丹，劉　翼，吳振華，汪　洋，孫　偉

新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊 830011

胸腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術治療食管癌的圍手術期療效對比

何丹，劉翼，吳振華，汪洋，孫偉

新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊 830011

背景與目的：傳統(tǒng)三切口手術是治療食管癌的重要手段,但術后并發(fā)癥多、死亡率高。微創(chuàng)食管切除術是目前胸外科發(fā)展的方向,具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點。該研究回顧性分析2013年1月—2015年1月在新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院接受胸腹腔鏡(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy，TLE)、單純腹腔鏡(open-laparoscopic esophagectomy，OLE)以及開放手術(open esophagectomy，OE)的食管癌患者的臨床資料，比較3組圍手術期手術療效。方法：TLE組72例，OLE組76例，OE組115例，采用單因素方差分析、Kruskal-Wallis檢驗、χ2檢驗以及方差分割法比較3組間的一般臨床資料、圍手術期恢復相關指標、淋巴結清掃數(shù)目以及術后并發(fā)癥之間的差異。結果：在術中出血量、重癥監(jiān)護時間和首次下床站立時間方面，3組間差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較TLE組要顯著優(yōu)于OE組(P<0.012 5)。淋巴結清掃總數(shù)3組間差異無統(tǒng)計學意義，但對于食管上段淋巴結區(qū)域，TLE組要優(yōu)于OLE和OE組(P<0.001)。雖然外科系統(tǒng)總并發(fā)癥發(fā)生率3組相當，但喉返神經(jīng)損傷TLE組要顯著高于OLE和OE組(P=0.012,0.003)。術后發(fā)生重癥呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥方面，3組間差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較TLE組發(fā)生率顯著低于OLE和OE組(P<0.0125)。術后第1、3天全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)發(fā)生率TLE組均低于OLE和OE組(P<0.0125)。結論：胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除與傳統(tǒng)開放手術比較是安全可行的，同時具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，淋巴結清掃與傳統(tǒng)開胸手術相當，但對于上縱隔區(qū)喉返神經(jīng)旁區(qū)域淋巴結清掃效果更佳。

食管癌、外科治療、胸腔鏡、腹腔鏡

胸腔鏡目前已成為早期肺癌推薦的手術方式，但在食管癌的治療起步較晚，可能與手術切除范圍尚未統(tǒng)一、各家醫(yī)院手術入路習慣以及腔鏡手術本身步驟繁瑣有關。新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院自2010年起開展胸腹腔鏡下食管癌的微創(chuàng)治療，積累了豐富的臨床資料。本研究旨在對新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院近2年來接受胸腹腔鏡(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy，TLE)、單純腹腔鏡(openlaparoscopic esophagectomy，OLE)以及開放手術(open esophagectomy，OE)的食管癌患者術后近期療效進行對比分析。

1　　資料和方法

1.1臨床資料

篩選2013年1月—2015年1月期間在新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科接受食管癌根治性切除的患者263例，其中TLE手術72例，OLE 76例，OE手術115例。術后病理分期采用UICC 2009版。所有患者術前均行電子胃鏡檢查，病理確診為食管鱗癌，排除遠處器官轉移，心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好，無絕對手術禁忌，BMI大于等于18.5，ASA分級小于等于2級。所有患者未行術前放化療。TLE手術指征：超聲胃鏡提示病變侵潤深度為T1～T2，部分T3但CT顯示病變與周圍組織界限清晰，縱隔及腹腔淋巴結直徑小于等于2 cm，胸腹腔無廣泛粘連的患者。OLE手術指征：超聲胃鏡腫瘤未侵犯賁門，T1～T3和部分可切除的T4a，腹腔淋巴結小于等于2 cm，腹腔無廣泛粘連的患者。3組手術患者一般臨床資料詳見表1。

1.2手術方式

TLE組：手術采取左側半俯臥位，麻醉采用單腔插管，術中建立人工氣胸，CO2壓力8～9 mmHg。采用譚黎杰等［1］報道的4孔法，手術步驟：游離解剖并切斷奇靜脈，沿迷走神經(jīng)向上打開上縱隔胸膜，上段食管游離時需清掃2、3、4組及左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結，中段食管游離保留迷走神經(jīng)肺支，清掃第7、8、10組淋巴結，下段食管游離時將第9組和膈上淋巴脂肪組織一并切除，留置胸腔閉式下方引流管?；颊吒鼡Q至仰臥位，腹腔采用5孔法，氣腹壓力12 mmHg。臍旁10 mm留孔作為觀察孔，左中腹、劍突下5 cm、右上腹分別5 mm留操作孔，右中腹10 mm處留孔。腹腔手術步驟：采用隧道式胃游離法，即經(jīng)小彎途徑清掃胃左淋巴結并切斷胃左動靜脈，沿左右膈腳向上游離腹段食管，經(jīng)胃后壁打開脾上極的胃脾韌帶，向左切斷各胃短血管至脾下極。沿胃網(wǎng)膜血管弓外側切斷大網(wǎng)膜，向左游離至脾門，向右游離至幽門。最后進一步游離腹段食管打開食管裂孔，與胸腔相通。上腹正中4 cm刀口，體外制作管胃，經(jīng)食管床途徑行左頸食管-胃吻合。最后行空腸造口。

OLE組：雙腔氣管插管麻醉，手術采用右胸墊高30°，右上肢外展90°體位，先行腹腔鏡手術(手術步驟同TLE組)。取右胸前外側刀口進胸，單肺通氣，胸部游離順序同TLE組。胸腔內塑形管胃，在右胸頂或頸部行食管胃器械吻合。腹腔鏡直視下放置營養(yǎng)管至十二指腸。

OE組：體位同OLE組，雙腔氣管插管，開胸步驟同OLE組。上腹正中刀口游離胃。在胸腔或頸部行食管胃器械吻合。最后行空腸造口。

1.3術后觀察指標

客觀指標包括：手術時間、手術出血量、平均住院天數(shù)、淋巴結清掃數(shù)目。主觀指標包括重癥監(jiān)護時間、首次下床活動時間和胸腔引流管帶管時間。重癥監(jiān)護時間自患者手術結束進入重癥監(jiān)護病房起，每日清晨由ICU醫(yī)護人員評估病情穩(wěn)定后返回病房，并統(tǒng)計重癥監(jiān)護時間(以小時為單位)。首次下床活動時間：由護理人員詢問患者及家屬，并記錄第一次下床時間，以日為單位。胸腔引流管帶管時間：每日清晨統(tǒng)計胸腔引流量，小于150 mL則予以拔除胸腔引流管，以日為單位。觀察并記錄術后并發(fā)癥。

1.4術后炎癥反應評價標準

1992年美國胸科醫(yī)師學會和急救醫(yī)學會(ACCP/SCCM)提出全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的概念。確診須具備以下4點中的至少兩點就可以診斷為SIRS：① 體溫大于38 ℃或小于36 ℃；② 心率大于90次/min；③ 呼吸頻率高于20次/min或過度通氣，PaCO2小于32 mmHg；④血白細胞計數(shù)大于12×109個/L或小于4×109個/L。

1.5統(tǒng)計學處理

2　　結果

2.13組手術患者的一般臨床資料和關鍵手術步驟比較

3組手術患者在性別、年齡、術前肺功能、腫瘤位置、病變長度、組織學分型、T分期、N分期以及病理分期差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。無論是手工吻合還是器械吻合在3組手術方式中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。對于淋巴結清掃范圍和吻合部位，由于受到腫瘤位置的影響，3組手術病例之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　3組患者的臨床資料Tab. 1 The clinic data of three operation groups

表2　關鍵外科手術步驟Tab. 2 The key surgical procedure[n(%)]

2.23組手術患者的手術結果及并發(fā)癥的比較

除了術后胸腔引流管帶管時間和平均住院天數(shù)，TLE、OLE和OE組在平均手術時間、術中出血量、重癥監(jiān)護時間以及首次下床時間方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。兩兩比較結果顯示，TLE組手術時間(292.0±30.2 min)顯著長于OE組(231.0±35.7 min)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。3組不同手術方式清掃淋巴結數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。不良反應的發(fā)生情況見表3。

2.33組手術方式患者術后全身炎癥反應的比較

本研究收集了所有手術患者術后7天的體溫、心率、呼吸及白細胞資料，如圖1所示，TLE組手術患者術后第1、3、5天中發(fā)生炎性反應四個指標均低于OLE組和OE組(表4)。3組手術兩兩比較結果見表5。

表3　不同手術方式間的結果Tab. 3 Surgical outcomes in three operation groups

圖1　　3種手術方式術后發(fā)生SIRS的指標變化情況Fig. 1 Perioperative changes in four SIRS criteria in three operation A: Body temperature more than 38 ℃; B: Heart rate more than 90 beats/min; C: Respiratory rate more than 20 breaths/min; D: WBC count more than 12×109/L

表4　術后發(fā)生SIRS病例數(shù)Tab. 4 The incidence of the positive SIRS cases[n(%)]

表5　3組手術兩兩比較結果Tab. 5 Bivariate and multivariate analyses of surgical outcomes in three groups

3　　討論

目前認為，食管外科手術入路及淋巴結清掃范圍取決于病變位置、切除的長度以及腫瘤的組織學類型及分化程度。經(jīng)右胸、上腹入路的手術方式由于其淋巴結清掃的巨大優(yōu)勢，已逐步取代經(jīng)左胸入路的手術方式。但是其所帶來的出血量、組織創(chuàng)傷、疼痛以及對心肺功能的影響不可忽視。胸腹腔鏡技術的引進則從很大程度上克服這一問題。

在手術創(chuàng)傷及術后恢復方面，本研究結果顯示，除了在手術時間方面TLE組要長于OLE和OE組之外，術中出血量、重癥監(jiān)護時間以及首次下床站立時間均明顯優(yōu)于其他兩組。說明胸腹腔鏡手術相對于半開放或開放手術在手術創(chuàng)傷、術后恢復方面存在明顯的優(yōu)勢。

淋巴結清掃的徹底性是影響患者預后的重要因素。首先，在淋巴結總數(shù)方面，Bollschweiler等［2］認為，淋巴結清掃數(shù)大于15枚，預后更優(yōu)。Puntambekar等［3］報道112例行胸腹腔鏡側臥位病例，證實腫瘤根治性和淋巴結清掃的徹底性與傳統(tǒng)開放手術相當。Gao等［4］也認為，微創(chuàng)手術在淋巴結清掃方面不低于開放手術。本研究中3組手術平均淋巴結清掃總數(shù)目均達到15枚以上，三者間差異無統(tǒng)計學意義。說明腔鏡手術在淋巴結切除總數(shù)上可以達到與開放手術一樣的清掃效果。其次，在淋巴結清掃范圍方面，Akiyama等［5］報道食管癌患者喉返神經(jīng)鏈區(qū)域淋巴結的轉移率超過30%。張毅等［6］報道的喉返神經(jīng)旁的淋巴結轉移率也達到了17.1%。因此右上縱隔及雙側喉返神經(jīng)鏈淋巴結清掃是目前食管癌上縱隔區(qū)域淋巴結標準清掃范圍。Noshiro等［7］認為相對于右胸開放手術，胸腔鏡下清掃左喉返神經(jīng)區(qū)域淋巴結具有更好的暴露視野及外科操作角度。有研究報道，胸腔鏡組和開胸手術組的中位縱隔淋巴結清掃數(shù)分別為12.4枚和8.8枚，中位左喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)分別為1.8枚和1.0枚，中位右喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)分別為2.9枚和1.2枚，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)［8］。本研究結果也顯示食管上段區(qū)域淋巴結包括左、右喉返神經(jīng)區(qū)域(2L/R、3p、4R)腔鏡下清掃的淋巴結要明顯多于開放手術(P<0.0125)。這與上述國內外研究結果基本一致。但是，值得注意的是：腔鏡手術喉返神經(jīng)損傷率明顯高于開胸手術(TLE為13.9%，OLE為3.9%，OE為2.6%)。原因可能是腔鏡下淋巴結清掃更具徹底性，必然導致喉返神經(jīng)損傷率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分喉返神經(jīng)損傷為一過性，通過指導患者進食和聲帶功能鍛煉，患者的聲嘶癥狀多在3個月內得到顯著改善。

食管癌根治術由于手術創(chuàng)傷大，風險高，術后容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，并引起機體一系列炎性反應；當大量炎性介質釋放，又會進一步加重上述系統(tǒng)的負擔，導致肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、心功能不全等危重癥的發(fā)生［9-11］。SIRS標準是由體溫、心率、呼吸和白細胞總數(shù)4個簡單客觀指標組成，對臨床外科手術后的應激反應具有良好的評估作用［11-12］。本研究表明，術后3天內SIRS的發(fā)生率，TLE組要顯著低于OLE和OE組。而術后呼吸循環(huán)系統(tǒng)重癥并發(fā)癥發(fā)生率TLE組也要低于OLE和OE組。這表明在食管癌術后3天的圍手術期內，胸腹腔鏡手術降低了機體的應激反應，減少了手術對呼吸循環(huán)的影響。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，OLE組在術后SIRS和呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面與OE組相比僅表現(xiàn)出有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。由于OLE和OE均為開胸手術，這提示胸部刀口可能是影響患者術后應激反應和呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要因素。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除與傳統(tǒng)開放手術比較是安全可行的，同時具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，淋巴結清掃與傳統(tǒng)開胸手術相當，但對于上縱隔喉返神經(jīng)旁區(qū)域淋巴結清掃效果更佳。

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The comparison of the perioperative effect between the minimal invasive esophagectomy and open esophagectomy

HE Dan, LIU Yi, WU Zhenhua, WANG Yang, SUN Wei
(Department of Thoracic Surgery,Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumuqi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China)
Correspondence to: SUN Wei E-mail: sunw69@163.com

Background and purpose: The traditional 3 incision surgery is an important means of esophageal cancer treatment, however, accompanied by more postoperative complications and higher mortality. Minimally invasive esophagectomy is a prospective technology with advantages, such as little trauma and quick recovery. This study retrospectively analyzed the perioperative effect of the esophagus cancer patients who accepted thoracoscopiclaparoscopic esophagectomy (TLE), open-laparoscopic esophagectomy (OLE) and open esophagectomy (OE) from Jan. 2013 to Jan. 2015. Methods: In this study, 72 patients higher than those in OLE group and OE group (P=0.012, 0.003). The total surgical complication had no differences among 3 groups. In areas of the cardiorespiratory system severe complication, 3 groups had statistical differences. Pairwise comparison showed TLE group was significantly less than OLE and OE group (P<0.0125). The first day and third day incidences of SIRS rate in TLE group were less than those in OLE group and OE group (P<0.0125). Conclusion: Comparing to OE group, with the same safety and feasibility, TLE had more advantages such as trauma, quick recovery, less complications. With the same effect of total lymphadenectomy to OE, TLE had the more advantage in upper mediastinal and recurrent laryngeal nerve lymph node cleaning.

TLE, 76 patients

OLE and 115 patients

OE, respectively. One-way ANOVA, Kruskal Wallis test and Chi-square test were used to compare the differences of general clinical data, perioperative recover index, the number of lymphadenectomy and the postoperative complication among TLE, OLE and OE. Results: There were differences in the area of operative blood loss, duration of ICU stay and first standing time among the 3 groups. Pairwise comparison demonstrated that TLE group was significantly better than OE group (P<0.012 5). The total number of lymphadenectomy among the 3 groups had no differences. However, the number of lymph node of the upper esophagus in the TLE groups was more than those in OLE group and OE group (P<0.001). The laryngeal recurrent nerve injury incidence in TLE group was significantly

Esophageal cancer; Surgical treatment; Thoracoscope; Laparoscopy

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.06.009

R735.1

A

1007-3639(2016)11-0932-07

孫偉E-mail：sunw69@163.com

（2016-01-04

2016-04-20）