黃書萍，張運樓，谷月芝（杭州明皓司法鑒定所，浙江 杭州 310014）

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肩撞擊綜合征傷殘等級鑒定1例

黃書萍，張運樓，谷月芝
（杭州明皓司法鑒定所，浙江 杭州 310014）

關鍵詞：法醫(yī)學；創(chuàng)傷和損傷；肩撞擊綜合征；傷殘等級

1　案例

1.1簡要案情

蔣某，男，56歲，木工，2013年2月駕駛電瓶車與轎車相撞受傷，傷后住院手術治療，出院診斷“左脛骨平臺不完全性骨折、右肩撞擊綜合征”等。同年12月經某鑒定機構鑒定，以“交通事故造成右側肩袖損傷，右肩關節(jié)活動障礙致右上肢功能喪失10%以上”，依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準第4.10.10i）條，評定蔣某構成道路交通事故十級傷殘。在理賠過程中，涉案保險公司對蔣某的肩袖損傷與交通事故之間因果關系提出異議，要求重新鑒定。2014年6月某法院委托本鑒定所對蔣某進行傷殘等級重新鑒定。

1.2病史摘要

主訴：車禍致傷左下肢疼痛伴活動受限半小時。查體：左膝前多處片狀表皮擦傷痕伴輕度腫脹、壓痛，攝CT片及X線片示左脛骨平臺不全性骨折。

住院期間訴右肩疼痛。查體：右肩前方壓痛，未見明顯腫脹及擦傷痕，肩關節(jié)活動受限。攝右肩X線片，未見明顯骨折及脫位。攝右肩MRI提示“右肩撞擊綜合征，右肱骨頭囊性變，右肩鎖關節(jié)炎”。完善檢查后在關節(jié)鏡下行右肩關節(jié)滑膜清理+肩峰減壓成形術，術中見肩袖局部滑膜增生明顯，岡上肌肌腱表層破裂，肩峰呈鉤形，肩峰下滑膜增生、滑囊粘連；清理滑囊及炎性組織，去除5mm肩峰下表面，充分減壓，保留喙肩韌帶，外展固定肩關節(jié)，術畢。出院診斷：左脛骨平臺不全性骨折、右肩撞擊綜合征、多處軟組織挫傷。出院后數次門診復查，仍訴右肩上舉受限，攝右肩MRI，提示撞擊綜合征術后改變。

1.3法醫(yī)學鑒定

查體：右肩三角肌略顯萎縮，右側肩峰下至肱骨大結節(jié)區(qū)域壓痛。右側肩關節(jié)主動外展上舉存在60°～120°的疼痛弧，同時主動外旋、后伸活動部分受限；被動活動時疼痛感明顯減輕。查左膝關節(jié)伸屈活動度在正常范圍內。

閱片所見：2013年2月右肩X線片示右側肩關節(jié)組成骨未見明確骨折或脫位，肩峰尖端呈鉤型、肩峰下間隙變窄，肩鎖關節(jié)面毛糙。2013年2月右肩MRI示右側肩峰出口較窄，岡上肌肌腱厚薄不均，局部T2WI信號增高。右肱骨頭小囊性變，關節(jié)盂毛糙、骨質增生，肩鎖關節(jié)面毛糙，關節(jié)囊腔少量積液。2013年12月右肩MRI片示右肩撞擊綜合征術后改變，右肩肱二頭肌肌腱結間段部分斷裂，殘留肌腱移至小結節(jié)后方，伴肩關節(jié)半脫位；右側岡下肌腱局部水腫，右側肩峰及周圍軟組織腫脹。

鑒定意見：蔣某的右肩撞擊綜合征系自身肩部病變，其目前存在的右肩關節(jié)功能部分障礙系右肩撞擊綜合征病程發(fā)展所致，與本次交通事故之間無直接關聯(lián)性，不宜評定傷殘等級。

2　討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱共同組成，呈袖套樣包繞肱骨頭。肩袖損傷是各種原因引起的肩袖水腫、部分撕裂或完全撕裂，以岡上肌肌腱損傷較為多見。肩袖損傷與多種原因有關，年輕人多在肩關節(jié)不穩(wěn)、撞擊綜合征或外傷的基礎上發(fā)生，而老年人則多在退變、缺血及長期肩峰下撞擊綜合征的基礎上發(fā)生。其主要臨床表現為肩部疼痛和肩關節(jié)活動無力。影像學檢查首選MRI，部分撕裂為肌腱信號增高，肌腱連續(xù)性部分中斷，肩袖變薄、形態(tài)不規(guī)則；完全撕裂則表現為肌腱連續(xù)性完全性中斷，撕裂斷端毛糙、退縮或不退縮等［1］。

肩撞擊綜合征又稱肩峰下疼痛弧綜合征、肩峰下撞擊征，是肩袖、肱二頭肌長頭腱等結構在病理狀態(tài)下受到摩擦、擠壓、撞擊，引起炎癥、損傷的一種病理改變，以慢性肩關節(jié)疼痛或活動障礙為主要臨床表現［2］。本病多見于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、岡上肌

由于具有相類似的病因基礎、臨床表現和影像學表現，且肩撞擊綜合征后期病例常伴發(fā)肩袖破裂，故肩撞擊綜合征往往被認為是一種常見的、慢性肩袖損傷。但并非所有的肩撞擊綜合征都會出現肩袖破裂，也并非所有的肩袖損傷均由撞擊所形成。在法醫(yī)臨床學鑒定中，需對肩袖損傷系由急性外傷所致或慢性退變所造成進行區(qū)別。根據《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》［1］中關于外傷性肩袖損傷的影像學認定原則，同時符合下列條件，方可認定為外傷性肩袖損傷：（1）必須有肩關節(jié)外傷史（如跌倒時手外展著地）；（2）有相應的影像學檢查證據，MRI檢查存在肩關節(jié)周圍軟組織挫傷或肱骨頭骨挫傷有助于支持認定；（3）無明顯肩關節(jié)退行性改變（存在明顯退變的肩關節(jié)在遭遇外傷后更易發(fā)生肩袖損傷，外傷很可能是肩袖損傷的誘發(fā)因素）。

本例中，結合蔣某的年齡（56歲）、職業(yè)（木工），提示存在肩撞擊綜合征的好發(fā)年齡及職業(yè)基礎。蔣某傷后病史未記載有肩關節(jié)外傷史，住院期間雖查體有右肩前方壓痛陽性，但未見右肩部有皮膚擦挫傷痕及軟組織腫脹等明確損傷表現，提示其無明確的肩關節(jié)外傷史。其傷后經X線檢查所見肩峰尖端呈鉤型、肩峰下間隙變窄，肩鎖關節(jié)面毛糙，提示存在明顯的肩關節(jié)骨性結構退變；經MRI檢查，雖有岡上肌肌腱厚薄不均、信號增高的肩袖損傷表現，但同時存在右側肩峰出口較窄、右肱骨頭小囊性變、關節(jié)盂骨質增生、右側肩鎖關節(jié)退變［4］等明顯肩關節(jié)退變，符合肩撞擊綜合征的影像學表現特征。其住院期間行右肩關節(jié)滑膜清理+肩峰減壓成形術，術中雖見岡上肌肌腱表層破裂，但是同時所見的肩袖局部滑膜增生明顯、鉤形肩峰、肩峰下滑膜增生伴滑囊粘連［5］等，均屬于明顯的肩關節(jié)退變表現，非新鮮急性外傷特征。傷后10個月再次復查右肩MRI，所見的右肩肱二頭肌肌腱部分斷裂、殘留肌腱移位、岡下肌腱局部損傷等影像學表現，提示已發(fā)展至肩撞擊綜合征的Ⅲ期病程［6］。法醫(yī)學鑒定時查體所見的右肩關節(jié)主動外展存在疼痛弧、外旋后伸活動亦受限，符合肩撞擊綜合征的臨床表現特點。綜上，根據其年齡及職業(yè)因素、外傷史、影像學表現、關節(jié)鏡下所見及臨床癥狀和體征，認為蔣某在交通事故外傷后經影像學檢查及關節(jié)鏡治療所發(fā)現的“岡上肌肌腱表層破裂”，應屬于肩撞擊綜合征的后期病程伴發(fā)表現，不能認定為外傷性肩袖損傷。其肩撞擊綜合征屬于肩關節(jié)長期慢性病變，非新鮮急性外傷所致，與本次交通事故之間無直接因果關系。

本案例在進行首次傷殘鑒定時，某鑒定機構以“肩袖損傷致肩關節(jié)活動功能障礙”直接評定傷殘等級，但對肩袖損傷與交通事故外傷間的因果關系沒有進行相關分析說明。而根據所送資料，本例肩撞擊綜合征實際系長期的慢性損害過程，屬于慢性肩袖損傷，本次交通事故外傷雖有可能成為其肩部癥狀發(fā)生或加重的誘發(fā)因素，但與最終肩關節(jié)功能障礙之間并無直接因果關系，故不宜對其肩關節(jié)功能障礙評定傷殘等級。在目前法醫(yī)臨床學鑒定實踐中，存在不少以“肩袖損傷致肩關節(jié)活動功能障礙”評定傷殘等級的案例，部分案例由于缺少對肩袖損傷的性質及與原發(fā)損傷之間因果關系的明確分析（如系明確的外傷性肩袖損傷，外傷屬于直接影響因素；或是自身肩關節(jié)退變所造成的肩袖損傷，外傷多為誘發(fā)或促發(fā)因素），以至于案件在進入理賠程序后，利益相關各方對此多有異議而要求重新鑒定。所以，在法醫(yī)學鑒定實踐中涉及“肩袖損傷致關節(jié)功能障礙”案件，必要時應對肩袖損傷與外傷間的因果關系進行分析、鑒別，以利于得出科學、客觀的鑒定意見。

參考文獻：

［1］中華人民共和國司法部司法鑒定管理局.法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范：SF/Z JD0103006—2014［S］.北京，2014.

［2］張芳，屈輝.肩部撞擊綜合征的發(fā)生機制和影像學表現［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（6）：823-825.

［3］劉玉杰，盧世璧，張伯勛.肩關節(jié)撞擊征與肩袖損傷［J］.軍醫(yī)進修學院學報，1999，20（1）：64-66.

［4］梁治平，劉斯?jié)櫍裎?，?MRI診斷肩峰下撞擊綜合征［J］.中國醫(yī)學影像技術，2014，30（3）：449-452.

［5］張郡，李輝，趙民.肩撞擊綜合征的臨床及高場MRI征象對照分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2014，42（6）：61-63.

［6］王曉濱，黃公怡.肩峰下撞擊征的治療進展［J］.中華骨科雜志，2001，21（2）：121-123.

（本文編輯：高東）

中圖分類號：DF795.4

文獻標志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.021

文章編號：1004-5619（2016）03-0233-02

作者簡介：黃書萍（1982—），女，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定；E-mail：18316720@qq.com

通信作者：張運樓，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定與研究；E-mail：871063625@qq.com腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。其共同臨床特征是肩關節(jié)主動外展活動時有60°～120°的疼痛弧，而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。肩撞擊綜合征是一種慢性損害過程，其病理改變可分為水腫出血期、纖維變性及肌腱滑膜炎期、肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期。常見臨床表現為疼痛、肌萎縮、肩峰前下壓痛、疼痛弧征陽性、撞擊試驗陽性、撞擊注射試驗陽性等［3］。X線檢查常見肩峰骨刺、鉤型肩峰、肩峰下間隙減小，部分可見肩峰前下部及肱骨大結節(jié)硬化、囊性變或骨贅形成，肩鎖關節(jié)退變或創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。MRI可通過對肩峰形態(tài)及肩峰下間隙、肩袖損傷、關節(jié)盂唇損傷的觀察進行診斷［2］。

收稿日期：（2015-10-27）