夏文濤（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

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·新標(biāo)準(zhǔn)釋義·

《人體損傷致殘程度分級(jí)》總體原則的把握與理解

夏文濤
（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；標(biāo)準(zhǔn)；人體損傷致殘程度

《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《新標(biāo)準(zhǔn)》）已于日前正式發(fā)布，如何準(zhǔn)確適用《新標(biāo)準(zhǔn)》，無(wú)疑成為廣大司法鑒定人高度關(guān)注的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的總則，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)條款的準(zhǔn)確理解往往具有提綱挈領(lǐng)、統(tǒng)攬全局的重要作用，而附則對(duì)諸多分級(jí)條款的應(yīng)用則起著關(guān)鍵的指引作用，故在《新標(biāo)準(zhǔn)》的宣貫、學(xué)習(xí)中，我們應(yīng)首先對(duì)上述部分內(nèi)容給予高度關(guān)注，并注意其與GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員損傷程度評(píng)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《道標(biāo)》）、GB/T 16180—2014《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工標(biāo)》）以及最高人民法院發(fā)布的《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《殘標(biāo)》）相關(guān)內(nèi)容的異同，可望有助于提高司法鑒定人對(duì)當(dāng)前常用人體傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的總體把握與實(shí)際應(yīng)用能力。

1　關(guān)于損傷與傷殘的概念及其應(yīng)用

1.1損傷

不同的鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)因其適用范圍各不相同，決定了其條款制定時(shí)勢(shì)必各有側(cè)重?！兜罉?biāo)》因?yàn)橹攸c(diǎn)關(guān)注道路交通事故損傷所致傷殘情形，當(dāng)然盡量涵蓋各種機(jī)械性損傷，兼顧交通事故中可能發(fā)生的物理性、化學(xué)性損傷，而對(duì)其他道路交通事故中相對(duì)少見(jiàn)、罕見(jiàn)致傷因素引起的傷情則較少甚至不予涉及，如對(duì)甲狀腺損傷、甲狀旁腺損傷等均未作殘級(jí)規(guī)定?！豆?biāo)》重點(diǎn)在于處理勞動(dòng)工傷事故與職業(yè)病受傷人員的致殘等級(jí)鑒定，故更加關(guān)注工傷事故中受傷機(jī)會(huì)較多的損傷（如手損傷等）以及較常見(jiàn)的職業(yè)病類(lèi)型。本次制定《新標(biāo)準(zhǔn)》的大背景與《侵權(quán)責(zé)任法》密切相關(guān)，根本目的在于逐步統(tǒng)一侵權(quán)責(zé)任法范圍內(nèi)的人身?yè)p害賠償，故《新標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于適用范圍的表述為“適用于人身?yè)p害致殘程度等級(jí)鑒定”，沒(méi)有規(guī)定其具體適用領(lǐng)域，其確切的適用領(lǐng)域?qū)⒂上嚓P(guān)權(quán)力機(jī)關(guān)決定。鑒于《新標(biāo)準(zhǔn)》今后有可能將規(guī)范各種案由、多種類(lèi)型人身?yè)p害的傷殘鑒定，故其在總則“定義”部分明確規(guī)定了各種因素造成的人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞和（或）功能障礙均屬于《新標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的“損傷”范疇，也即是說(shuō)，我們可以把《新標(biāo)準(zhǔn)》所稱(chēng)的“損傷”理解為包括可以導(dǎo)致人體傷殘的各種致傷因素（如機(jī)械的、物理的、化學(xué)的、生物的以及其他各種致傷因素）所致的損傷。這也是《新標(biāo)準(zhǔn)》具體分級(jí)條款較多的關(guān)鍵原因之一。

《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“損傷”定義的規(guī)定與最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》事實(shí)上是一脈相承的。

1.2傷殘

1.2.1組織器官結(jié)構(gòu)破壞與功能障礙

《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“傷殘”的定義提出了兩個(gè)關(guān)鍵詞，即“組織器官結(jié)構(gòu)破壞”與“功能障礙”，前者強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)觀察，后者強(qiáng)調(diào)功能學(xué)檢驗(yàn)。在《道標(biāo)》中雖也有類(lèi)似表述，但不如《新標(biāo)準(zhǔn)》具體、明確。在《新標(biāo)準(zhǔn)》研制過(guò)程中，參與研制者重點(diǎn)圍繞上述關(guān)鍵詞，強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙作為確定具體分級(jí)條款的主要依據(jù)，除非個(gè)別情況，都要把具體定殘情形落腳于此。

所謂“組織器官結(jié)構(gòu)破壞”，主要是指形態(tài)學(xué)上的異常，既包括結(jié)構(gòu)缺損，也包括結(jié)構(gòu)畸形。所謂“功能障礙”，既包括功能喪失，也包括功能減退，還包括功能紊亂。

1.2.2生活能力、工作能力、社會(huì)活動(dòng)能力

為了進(jìn)一步明確傷殘嚴(yán)重程度的考察與評(píng)價(jià)方法，《新標(biāo)準(zhǔn)》又規(guī)定了傷殘者應(yīng)當(dāng)存在生活能力、工作能力或者社會(huì)活動(dòng)能力的降低或喪失。

“生活能力”主要包括日常生活活動(dòng)能力與日常生活自理能力，是個(gè)體作為正常健康成年人能夠在離開(kāi)他人幫助的情況下獨(dú)立完成維持生命、獨(dú)立生存所需的最基本生理活動(dòng)的能力。

“工作能力”并非特指從事某一專(zhuān)門(mén)工種或職業(yè)的能力，而是泛指正常健康成年人應(yīng)當(dāng)具有從事輕微體力勞動(dòng)與簡(jiǎn)單辦公室工作（包括操持簡(jiǎn)單家務(wù)）的能力，是一個(gè)人能夠有尊嚴(yán)地獨(dú)立生存于社會(huì)必備的基本能力，可依據(jù)傷者是否能獨(dú)自料理簡(jiǎn)單的家務(wù)、參與一般的室外活動(dòng)、獨(dú)自外出搭乘公交車(chē)輛、獨(dú)自外出購(gòu)物、與人正常交往、學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的知識(shí)與技能、從事一般的工作勞動(dòng)及參與日常社會(huì)活動(dòng)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

“社會(huì)活動(dòng)能力”則包括了更高層次與更廣范圍的內(nèi)容，諸如系統(tǒng)學(xué)習(xí)新的知識(shí)與技能、理財(cái)持家、幫扶家人、贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)小孩、廣泛參與人際交往、參加與其年齡相稱(chēng)的體育文藝娛樂(lè)活動(dòng)的能力，是一個(gè)人能夠獲得生活樂(lè)趣與愉悅而應(yīng)當(dāng)具備的基本能力。

總而言之，上述三種能力分別從一個(gè)個(gè)體作為生物人、家庭人、社會(huì)人等不同需求層次描述了損傷帶來(lái)的危害。當(dāng)然，隨著需求層次的提高，對(duì)個(gè)體能力的要求也就越高，而越是低層次的能力受損，其給個(gè)體帶來(lái)的傷害也就越大，傷殘等級(jí)相對(duì)越高。僅就“生活能力”與護(hù)理依賴(lài)而言，《新標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的一至四級(jí)殘疾者多數(shù)需要給予不同程度的護(hù)理，五級(jí)至六級(jí)殘疾者僅在極個(gè)別情形下可考慮評(píng)定為部分護(hù)理依賴(lài)，七至十級(jí)殘疾者一般均不需要護(hù)理依賴(lài)。

1.2.3在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復(fù)

《新標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“傷殘”的定義中還規(guī)定了傷殘須屬“在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復(fù)”的情形，這實(shí)際上有三個(gè)層面的意思：（1）人體損傷須經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)姆犀F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)原則的治療；（2）應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)以后方可進(jìn)行致殘等級(jí)鑒定；（3）凡是因被鑒定人自身因素或者其他并非肇事人過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的未能經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療的損傷，不應(yīng)直接按照最終損害后果評(píng)定致殘等級(jí)。

2　關(guān)于傷病關(guān)系的分析

2.1基本原則

傷病關(guān)系是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中永恒的話題，始終不能回避。以往的鑒定標(biāo)準(zhǔn)在此問(wèn)題上往往含糊其辭，容易引起一定的懷疑和遐想。2014年發(fā)布實(shí)施的《工標(biāo)》在這一問(wèn)題上明確提出了職工工傷傷殘?jiān)u定中的傷病關(guān)系處理原則，較以往的同類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是一大進(jìn)步。在《新標(biāo)準(zhǔn)》研制過(guò)程中，傷病關(guān)系問(wèn)題受到了不同尋常的高度重視，其規(guī)定較以往更為明確、清晰。筆者理解，《新標(biāo)準(zhǔn)》總則4.1與4.3都是有關(guān)傷病關(guān)系處理原則的規(guī)定。4.1是傷病關(guān)系的總體原則規(guī)定，該條款明確了致殘等級(jí)鑒定須考慮損傷與殘疾的因果關(guān)系，分析的方法應(yīng)當(dāng)而且只能是科學(xué)（醫(yī)學(xué)）的方法，而非其他任何方法。4.3是傷病關(guān)系處理的具體方法，其規(guī)定了當(dāng)損傷與原有傷、病共存時(shí)，應(yīng)當(dāng)分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系，并確定其類(lèi)型，在鑒定中不得含糊處理。

2.2損傷參與度

《新標(biāo)準(zhǔn)》研制過(guò)程中，針對(duì)傷病關(guān)系中有關(guān)損傷參與度的問(wèn)題有過(guò)許多不同的意見(jiàn)。曾有專(zhuān)家建議應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)損傷參與度的表述原則與方法做出具體規(guī)定，避免實(shí)踐中的混亂局面。但考慮到該問(wèn)題在法醫(yī)學(xué)界至今仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，在司法實(shí)務(wù)中也有一定的爭(zhēng)議，故最終未采納該建議。筆者認(rèn)為，在今后的鑒定實(shí)踐中，可以根據(jù)個(gè)案情況，通過(guò)與委托人的協(xié)商決定損傷參與度的鑒定問(wèn)題。當(dāng)然，目前正在研制的“損傷參與度鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”若能早日出臺(tái)，有望逐漸統(tǒng)一實(shí)踐操作方法，改變各行其是的現(xiàn)狀。

2.3內(nèi)源性疾病

《新標(biāo)準(zhǔn)》附則中規(guī)定了不得直接將精神分裂癥或者心境障礙等內(nèi)源性疾病作為致殘等級(jí)鑒定的依據(jù)，實(shí)際上明確了與殘疾后果不存在直接因果關(guān)系的“內(nèi)源性疾病”不論其嚴(yán)重程度如何，均不應(yīng)鑒定致殘等級(jí)。此類(lèi)內(nèi)源性疾病，還包括原發(fā)性高血壓病、2型糖尿病等多種軀體疾病，在今后實(shí)際鑒定工作中，雖不能以此作為致殘等級(jí)鑒定的依據(jù)，但應(yīng)當(dāng)依據(jù)《新標(biāo)準(zhǔn)》附則相關(guān)條款的規(guī)定，對(duì)損傷與疾病的因果關(guān)系加以必要的論述、判定，避免出現(xiàn)受害人無(wú)法獲得任何賠償而造成新的不公平的情況。此外，對(duì)于損傷導(dǎo)致內(nèi)源性疾病加重的情形，則應(yīng)另當(dāng)別論。例如，腦血管瘤系傷者自身病變，不能直接作為定殘依據(jù)，但若確證損傷致腦血管瘤破裂，則應(yīng)在分析傷病關(guān)系的前提下評(píng)定由此造成的傷殘程度。實(shí)際鑒定中，切不可將上述兩種不同的情形混為一談。

3　關(guān)于“比照原則”

采用列舉式表述方法的標(biāo)準(zhǔn)不可能窮盡所有殘情，《新標(biāo)準(zhǔn)》同樣如此。因此，《新標(biāo)準(zhǔn)》與《道標(biāo)》、《工標(biāo)》一樣，在附則中亦明文規(guī)定，“對(duì)于遇有本標(biāo)準(zhǔn)未列入的致殘情形，可根據(jù)殘疾的實(shí)際情況，依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)附錄A的規(guī)定，并比照最相似等級(jí)的殘疾條款，確定其致殘等級(jí)”。筆者認(rèn)為，正確采用“比照原則”須注意以下原則。

（1）本標(biāo)準(zhǔn)已列入的致殘情形，不得比照。如肢體多關(guān)節(jié)損傷傷情嚴(yán)重致后遺嚴(yán)重功能障礙，因已經(jīng)有具體殘級(jí)條款規(guī)定（包括多關(guān)節(jié)復(fù)合型功能障礙的情形），故一般不得根據(jù)比照原則鑒定致殘等級(jí)。

（2）在依據(jù)該附則規(guī)定時(shí)，一定要比照最相似的具體致殘等級(jí)條款，不得單獨(dú)依照附則規(guī)定確定殘級(jí)。如在遇到某種顱腦損傷所致殘情時(shí)，不得撇開(kāi)具體致殘等級(jí)條款，僅依據(jù)附錄A十級(jí)殘疾的劃分依據(jù)中有關(guān)“工作與學(xué)習(xí)能力受到一定影響”的條款定為十級(jí)傷殘。

（3）在應(yīng)用“比照原則”鑒定致殘程度等級(jí)時(shí)，應(yīng)注意就近原則，即盡量比照最相似的情形評(píng)定傷殘等級(jí)，包括：殘情大致相仿。例如，足弓破壞的條款主要是指骨性足弓的破壞，但肌肉、肌腱、韌帶等軟組織同樣是構(gòu)成足弓的重要結(jié)構(gòu)，在特殊情況下，由于足底軟組織嚴(yán)重?fù)p傷經(jīng)皮瓣移植術(shù)后，足弓軟組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，可以參照足弓破壞的條款確定殘級(jí)。殘情基本相當(dāng)。如顱腦創(chuàng)傷致主司食欲的神經(jīng)中樞損傷，影響被鑒定人的食欲，致被鑒定人呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，其后果與腹部損傷八級(jí)傷殘中“腸部分切除術(shù)后，影響消化吸收功能”基本相當(dāng)，可比照該條款確定殘級(jí)。

4　關(guān)于一處與多處傷殘的鑒定

4.1多處傷殘分別鑒定的原則

《新標(biāo)準(zhǔn)》總則中規(guī)定了“受傷人員符合兩處以上致殘程度等級(jí)者，鑒定意見(jiàn)中應(yīng)該分別寫(xiě)明各處的致殘程度等級(jí)”。在標(biāo)準(zhǔn)研制過(guò)程中，曾經(jīng)被列入標(biāo)準(zhǔn)的“晉級(jí)原則”最終被棄用，是考慮到法醫(yī)學(xué)鑒定人的工作就是針對(duì)損傷后果，從專(zhuān)業(yè)角度說(shuō)明殘疾后果的嚴(yán)重程度，至于如何確定賠償?shù)?，并非法醫(yī)學(xué)鑒定人的工作范圍。

至于應(yīng)當(dāng)如何確定究竟是否屬于“不同部位”或“不同性質(zhì)”的殘疾后果，筆者認(rèn)為，還是應(yīng)該回到標(biāo)準(zhǔn)條款本身。例如，《新標(biāo)準(zhǔn)》顱腦損傷致殘等級(jí)具體條款中對(duì)肢體癱瘓、失語(yǔ)、精神障礙等分別做出了殘級(jí)規(guī)定，這是因?yàn)樯鲜鰵埱榕c相應(yīng)中樞區(qū)域的損害分別相關(guān)，不能混同。若某位被鑒定人因顱腦創(chuàng)傷致成上述后遺癥，則應(yīng)當(dāng)分別評(píng)定殘級(jí)。

4.2一處傷殘不得重復(fù)鑒定的原則

《新標(biāo)準(zhǔn)》附則中規(guī)定了“同一部位和性質(zhì)的殘疾，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條款兩條以上或者同一條款兩次以上進(jìn)行鑒定”。《道標(biāo)》中也有類(lèi)似規(guī)定。上述規(guī)定的實(shí)質(zhì)是指同一殘情，僅可鑒定為一處傷殘，不得重復(fù)鑒定。

例如，腹部損傷致小腸兩處穿孔，均行修補(bǔ)手術(shù)，究竟應(yīng)當(dāng)鑒定為兩處十級(jí)傷殘還是一處？筆者認(rèn)為，在十級(jí)條款中有“胃、腸或者膽道修補(bǔ)術(shù)后”的規(guī)定，此處“腸”泛指腹腔內(nèi)的所有腸段，因此，該被鑒定人的小腸雖有兩處穿孔，但應(yīng)屬同一部位，不能兩次采用同一條款鑒定為兩處十級(jí)傷殘。又如，對(duì)于腰椎椎體粉碎性骨折、椎管內(nèi)骨性占位經(jīng)行內(nèi)固定術(shù)的被鑒定人，當(dāng)然更不能按照“粉碎性骨折”本身及“內(nèi)固定術(shù)后”等不同條款鑒定其構(gòu)成兩處十級(jí)傷殘。

5　關(guān)于移植組織器官損傷及人工假體損壞引起的功能障礙

5.1移植組織器官損傷的鑒定

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展與臨床醫(yī)療水平的進(jìn)步，越來(lái)越多諸如皮膚、腎、肝、心、肺、腎上腺、胰腺、腸、手指、足趾、耳郭等人體組織器官毀損或失能后可通過(guò)移植、再植、再造進(jìn)行修復(fù)，完全或部分恢復(fù)功能?！缎聵?biāo)準(zhǔn)》附則專(zhuān)門(mén)規(guī)定移植、再植或者再造成活的組織器官的損傷應(yīng)根據(jù)實(shí)際后遺功能障礙程度參照相應(yīng)條款進(jìn)行致殘等級(jí)鑒定，是對(duì)此類(lèi)人群的保護(hù)。筆者認(rèn)為，這一條款在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意把握以下原則。

（1）應(yīng)注意準(zhǔn)確評(píng)價(jià)移植、再植或者再造成活的組織器官在本次外傷前的實(shí)際生理功能狀況，避免將功能并不完善甚至基本失去生理功能的組織器官視同完全健康，高估實(shí)際損傷造成的危害，擴(kuò)大加害人的賠償責(zé)任。例如，某傷者移植腎已完全失去腎功能，依賴(lài)血液透析治療，在遭受外傷后致移植腎損傷、挫碎，行移植腎摘除，仍依賴(lài)血液透析治療。不能簡(jiǎn)單地以外傷致該傷者腎功能完全喪失鑒定致殘程度等級(jí)，而應(yīng)考慮按照一腎切除鑒定。

（2）部分移植、再植、再造組織器官與正常生理組織器官所處的解剖部位不盡相同，生理結(jié)構(gòu)（如血供等）存在一定差異，在外傷時(shí)更易發(fā)生較嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果。例如，移植腎一般并不處于通常腎所處的后腹膜腔，缺乏強(qiáng)大的髂腰骶肌、脊柱的保護(hù)與腹腔器官的緩沖，更易發(fā)生損傷。在此類(lèi)鑒定中，鑒定人既要認(rèn)識(shí)到這一事實(shí)，也要認(rèn)識(shí)到移植腎對(duì)此類(lèi)人群具有與正常人群相仿的生理功能，只是在解剖部位與生理結(jié)構(gòu)上與正常人有少許不同而已，應(yīng)屬于傷者的個(gè)體體質(zhì)狀況，因此在實(shí)際鑒定中可加以指出，但一般不宜過(guò)多考慮傷病關(guān)系原因及參與程度。

（3）移植、再植、再造的組織器官因外傷切除或者失去功能以后，根據(jù)臨床一般醫(yī)療終結(jié)的原則，按照上述規(guī)定鑒定致殘程度等級(jí)，一般不得再另行要求重新移植、再植、再造組織器官。通常情況下，鑒定人也不宜支持傷者要求放棄致殘程度等級(jí)鑒定轉(zhuǎn)而要求再行相應(yīng)治療（所謂“恢復(fù)原狀”）的請(qǐng)求。例如，傷者移植腎損傷失去功能被摘除后，若傷者堅(jiān)持要求重新再行腎移植術(shù)，而加害人堅(jiān)持要求進(jìn)行致殘程度等級(jí)鑒定，委托人據(jù)此提出醫(yī)療終結(jié)鑒定委托時(shí)，鑒定人應(yīng)依據(jù)臨床一般醫(yī)療所承認(rèn)治療的原則，認(rèn)定其醫(yī)療業(yè)已終結(jié)，可以實(shí)施致殘程度等級(jí)的鑒定，當(dāng)然可以判定仍需血液透析等醫(yī)療依賴(lài)。

5.2永久性植入式人工假體損壞的鑒定

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)以及醫(yī)療相關(guān)工業(yè)水平的高速進(jìn)步，永久性植入式人工假體的種類(lèi)與功能呈現(xiàn)越來(lái)越多的趨勢(shì)，不同的人工假體發(fā)揮不同的作用，取代或者部分取代了機(jī)體本身組織器官的生理功能，一旦發(fā)生損壞，同樣會(huì)嚴(yán)重影響人體正常代謝或者其他功能的實(shí)現(xiàn)，需要通過(guò)手術(shù)等方式方能重新獲得有效治療。大體上說(shuō)，永久性植入式人工假體包括了以下幾種類(lèi)型：主要發(fā)揮生理功能的人工假體，如植入式心臟起搏裝置、關(guān)節(jié)人工假體、植入式血管腔內(nèi)支架等；主要參與容貌重建的人工假體，如植入式（包括注射式）乳房填充物、顱骨缺損修補(bǔ)用人工材料等；兼有發(fā)揮生理功能與參與容貌重建的人工假體，如種植牙等。在涉及上述諸類(lèi)人工假體損壞的人身?yè)p傷致殘程度等級(jí)的鑒定中，應(yīng)注意以下原則。

（1）鑒定時(shí)機(jī)的把握仍應(yīng)遵循以臨床一般醫(yī)學(xué)原則所承認(rèn)的治療終結(jié)為準(zhǔn)的原則。例如，在一女性傷者既往曾行注射隆胸術(shù)，因遭遇交通事故致左側(cè)乳房深部積血（量約200 mL）伴填充物移位，經(jīng)行手術(shù)治療清除積血及移位之填充物后，損傷痊愈，但呈現(xiàn)左側(cè)乳房明顯畸形。該傷者因急于恢復(fù)容貌而再次行注射隆胸術(shù)治療，雙側(cè)乳房外觀恢復(fù)對(duì)稱(chēng)。此時(shí)，因涉及賠償需要，提出致殘程度等級(jí)的鑒定委托?？紤]到本例傷者的乳房損傷并深部積血在損傷痊愈、再次注射隆胸前即已達(dá)到臨床一般醫(yī)學(xué)原則所承認(rèn)的治療終結(jié)，故應(yīng)按當(dāng)時(shí)左側(cè)乳房畸形的客觀事實(shí)鑒定致殘程度等級(jí)。當(dāng)然，其后的再次注射隆胸醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)屬于后續(xù)治療，而應(yīng)由傷者自行承擔(dān)。

這并不是說(shuō)所有永久性植入式人工假體的損壞均應(yīng)在重新植入假體之前進(jìn)行，關(guān)鍵在于把握以下要點(diǎn)：需重新實(shí)施的假體植入治療是維持生命與健康所必需且在臨床一般醫(yī)學(xué)原則所承認(rèn)治療的范疇之內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)在重新植入后進(jìn)行鑒定；需重新實(shí)施的假體植入治療并非維持生命與健康所必需且并不在臨床一般醫(yī)學(xué)原則所承認(rèn)的治療的范疇之內(nèi)，應(yīng)當(dāng)按重新植入前的情形進(jìn)行鑒定，但重新植入費(fèi)用均不應(yīng)計(jì)算在后續(xù)治療項(xiàng)目之內(nèi)；在鑒定前若已經(jīng)實(shí)施重新假體植入治療且無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)重新植入術(shù)前狀況的，可按重新植入后的實(shí)際狀況進(jìn)行鑒定，但不應(yīng)明顯損害對(duì)方當(dāng)事人的合法權(quán)益。

（2）若所發(fā)生的人體損傷與植入式人工假體有一定關(guān)聯(lián)的，應(yīng)當(dāng)分析傷病關(guān)系。例如某顱骨缺損行金屬假體顱骨修復(fù)術(shù)后的傷者，在遭受他人拳擊頭部損傷后發(fā)生假體變形，致相應(yīng)部位硬腦膜下出血等急性顱腦損傷。分析該損傷主要與外傷有關(guān)，但與顱骨修補(bǔ)材料的硬度不如自身顱骨也有一定的關(guān)聯(lián)，故在鑒定致殘程度等級(jí)時(shí)應(yīng)說(shuō)明外傷與損害后果的因果關(guān)系與外傷參與程度。

（3）植入式假體是指需要手術(shù)或類(lèi)似手術(shù)的侵入式治療手段植入于人體的人工替代物，一般具有一經(jīng)植入可長(zhǎng)期（通?？蛇_(dá)數(shù)年乃至數(shù)十年）發(fā)揮功能、無(wú)須經(jīng)常更換的特點(diǎn)。雖需實(shí)施侵入式治療手段植入但需經(jīng)常更換的人工假體，不在本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的永久性植入式人工假體的范圍之內(nèi)。如深靜脈置管、植入于皮下組織的藥物泵等。此類(lèi)假體一旦受損，應(yīng)視為物損，加害人應(yīng)予賠償、更換。

6　對(duì)稱(chēng)性器官損傷的鑒定

對(duì)稱(chēng)性器官一般是指分別存在于人體左、右兩側(cè)，功能一致，形態(tài)相似，協(xié)同發(fā)揮生理功能的器官，如眼、耳、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、腎等器官。此類(lèi)器官單側(cè)損傷時(shí)，因?qū)?cè)能較好代償，對(duì)正常生理功能的影響并不是很大，往往致殘程度等級(jí)不高，但一旦雙側(cè)受損，則往往嚴(yán)重影響人體功能，會(huì)達(dá)到很高的致殘程度等級(jí)。若傷者原有一側(cè)器官缺失或者嚴(yán)重功能障礙，在外傷中又造成同類(lèi)健側(cè)器官的損傷并后遺嚴(yán)重功能障礙，如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)致殘程度等級(jí)往往成為法醫(yī)臨床學(xué)的爭(zhēng)議話題。

以原有左眼盲目5級(jí)、右眼視功能正常的傷者為例，本次外傷中致傷右眼部并后遺右眼盲目5級(jí)。目前法醫(yī)臨床鑒定實(shí)務(wù)界一般存在如下三種觀點(diǎn)：因外傷僅傷及右眼，與左眼是否存在盲目無(wú)關(guān)，故應(yīng)按照一眼盲定殘，鑒定為八級(jí)傷殘；傷者外傷前存在相當(dāng)?shù)囊暪δ?，日常生活并無(wú)太大影響，因損傷致其最終雙眼盲目，應(yīng)按最終致殘后果定殘，鑒定為二級(jí)傷殘，但外傷實(shí)際僅傷及右眼，故可按外傷參與程度50%左右實(shí)際賠償；傷者傷前實(shí)際即為一眼盲的殘疾者，可達(dá)八級(jí)傷殘，外傷致其最終雙眼盲目，符合二級(jí)傷殘，故加害人應(yīng)承擔(dān)其自八級(jí)傷殘加重為二級(jí)傷殘差額部分的賠償。據(jù)以上三種方法計(jì)算，按第一種方法鑒定的傷者只能獲得6年人均可支配收入的賠償，按第二種方法則可獲得9年的賠償，按第三種方法應(yīng)可獲得12年的賠償。筆者認(rèn)為，上述三種方法均有一定的依據(jù)，但在此類(lèi)鑒定中，宜遵循“有利于傷者”的原則，按第三種方法為好。上肢、下肢、手、足等肢體并不屬于本文所討論的對(duì)稱(chēng)性器官，不適用上述方法。

綜上，在《新標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)、宣貫以及今后適用《新標(biāo)準(zhǔn)》具體分級(jí)條款的過(guò)程中，有必要高度重視標(biāo)準(zhǔn)總則、附則的規(guī)定，準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，共同促進(jìn)法醫(yī)臨床司法鑒定行業(yè)整體水平的提高，更好地為司法公正提供科學(xué)服務(wù)。

（本文編輯：高東）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

中圖分類(lèi)號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.012

文章編號(hào)：1004-5619（2016）03-0211-04

基金項(xiàng)目：上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)資助項(xiàng)目（16DZ2290900）

作者簡(jiǎn)介：夏文濤（1967—），男，研究員，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)的研究與鑒定；E-mail：xiawt@ssfjd.cn

收稿日期：（2016-05-30）