李侗曾

12月1日是“世界艾滋病日”。很多人想通過(guò)分析急性期表現(xiàn)來(lái)判斷自己是否感染了HIV。那么，感染HIV后一般會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀呢？有什么化驗(yàn)可以盡可能早發(fā)現(xiàn)HIV感染呢？

HIV感染后急性期表現(xiàn)，很多確診的感染者并不重視，因?yàn)榧毙云诒憩F(xiàn)對(duì)于指導(dǎo)治療時(shí)機(jī)和判斷今后生活質(zhì)量、壽命長(zhǎng)度等感染者最關(guān)心的問(wèn)題都不太重要，醫(yī)生給出治療依據(jù)更主要是根據(jù)病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

真正在乎急性期表現(xiàn)的是有過(guò)高危行為或者暴露史的，很多人想通過(guò)分析急性期表現(xiàn)來(lái)判斷自己是否感染了HIV，一旦在高?；蛘弑┞逗蟪霈F(xiàn)不適，會(huì)大大增加感染的可能性，也會(huì)增加很多人心理負(fù)擔(dān)。

那感染HIV后一般會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀呢？有什么化驗(yàn)可以盡可能早發(fā)現(xiàn)HIV感染呢？

10%感染者沒(méi)有急性期癥狀

2015版艾滋病診療指南中介紹急性期癥狀，“通常發(fā)生在初次感染HIV后2～4周。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1～3周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(jiàn)，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。”

這里需要大家理解的幾點(diǎn)：

時(shí)間

時(shí)間為暴露后2到4周。癥狀是病毒復(fù)制后產(chǎn)生的，需要時(shí)間，太早了病毒量太少，不會(huì)有癥狀，太晚了已經(jīng)有了足夠抗體，也不應(yīng)該再發(fā)生癥狀。持續(xù)1～3周，人體產(chǎn)生抗體后，癥狀會(huì)逐漸緩解并消失。

癥狀

這些癥狀實(shí)在是沒(méi)有什么特殊性，很多疾病，尤其是各種病毒感染，都會(huì)有上述癥狀，例如流感、上呼吸道感染，普通感冒都可以有，一個(gè)人一年大概會(huì)有1～2次感冒，而與感染者一次無(wú)保護(hù)的性行為，感染概率百分之一到千分之一不等，單純根據(jù)癥狀本身分析，是感冒還是HIV感染，概率上差不多，感冒的概率應(yīng)該更大一些，醫(yī)生很難根據(jù)癥狀給出傾向性結(jié)論。也就是說(shuō)，即使高危暴露后出現(xiàn)了癥狀甚至“典型”癥狀，醫(yī)生也很難認(rèn)為這些癥狀是HIV感染導(dǎo)致的。

不是所有人都有急性期癥狀

文中指出，“部分感染者”出現(xiàn)臨床癥狀，也就是說(shuō)，高?；蛘弑┞逗鬀](méi)有出現(xiàn)急性期癥狀，也不能排除HIV感染。有文獻(xiàn)說(shuō)，大約10%的感染者沒(méi)有急性期癥狀，我們臨床統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有急性期癥狀的比例更高，當(dāng)然也許是時(shí)間太久回憶不起來(lái)了，或者有些人“心大”，有急性期癥狀而沒(méi)有在意。急性期癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的感染者，未來(lái)疾病進(jìn)展可能會(huì)更快。

急性期癥狀與檢測(cè)的關(guān)系

指南中提到“此期在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)，CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可一過(guò)性減少，CD4+/CD8+ T淋巴細(xì)胞比值亦可導(dǎo)致。部分患者可有輕度白細(xì)胞和血小板減少或肝功能異常”。也就是說(shuō)，理論上出現(xiàn)急性期癥狀，應(yīng)該已經(jīng)可以檢測(cè)到RNA和P24抗原了，對(duì)于高危后出現(xiàn)癥狀特別擔(dān)心，又無(wú)法等到6周再檢測(cè)的人，可以通過(guò)檢測(cè)P24抗原來(lái)協(xié)助診斷，而RNA檢測(cè)雖然可以早診斷，但是費(fèi)用昂貴而且檢測(cè)需要的時(shí)間長(zhǎng)，很多地方，等RNA結(jié)果出來(lái)都6周后了，還不如耐心等6周做抗體檢測(cè)。

最后還是提醒大家，與其事后擔(dān)心糾結(jié)那些癥狀，不如提前采取措施，借用這個(gè)安全套的廣告就是“別犯傻”。

什么是有效的抗病毒治療方案

那么，一旦確診HIV感染，感染者服藥后如何判斷抗病毒治療的效果？什么樣算是治療失敗，失敗后怎么辦，都需要換藥嗎？

大家都知道抗病毒治療可以延長(zhǎng)HIV感染者的壽命，可以改善生活質(zhì)量，可以降低對(duì)周?chē)说膫魅拘?，那么一個(gè)有效的抗病毒治療方案能夠達(dá)到什么效果呢？

一般來(lái)說(shuō)，HIV感染者，在抗病毒治療4周時(shí)間后，病毒載量應(yīng)該下降1個(gè)log以上，在治療3～6個(gè)月后，病毒載量應(yīng)該達(dá)到檢測(cè)不到的水平。感染者的傳染性也會(huì)極大降低，對(duì)周?chē)说膫鞑ワL(fēng)險(xiǎn)隨之減少甚至消失，這也是常說(shuō)的，治療就是最好的預(yù)防——對(duì)感染者的治療，也就是對(duì)非感染者的預(yù)防。

如果抗病毒治療有效，除了病毒量減少，另一個(gè)變化就是免疫功能的恢復(fù)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)該在治療3個(gè)月后增加30%，或者治療1年后增加100個(gè)/ul。

如果不方便化驗(yàn)病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞，觀察體重是最簡(jiǎn)單易行的。體重增加是最敏感的治療有效的指標(biāo)。

如果治療以后48周病毒載量仍然大于200拷貝/ml，則認(rèn)為治療病毒學(xué)失敗了。

一旦確定治療失敗，不是著急換藥，而是需要分析原因，首先要了解依從性，也就是感染者是否堅(jiān)持按時(shí)、規(guī)律服藥了，如果一個(gè)月有1次以上漏服了，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)升高。在我國(guó)，由于感染者的年齡、性別、學(xué)歷、性格的差異，依從性差異很大，在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多人不知道自己服用的是哪幾個(gè)藥物，叫不出藥物名字，不知道堅(jiān)持規(guī)律服藥的重要性。

如果依從性沒(méi)問(wèn)題，還要考慮是否有藥物相互作用影響了抗病藥物的治療效果。

排除了上面兩點(diǎn)，那么就要考慮是不是病毒對(duì)抗病毒藥物耐藥了，最好做一個(gè)耐藥檢測(cè)。根據(jù)耐藥結(jié)果選擇換藥方案。新的方案中，根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果，最好是換成3種都有效的藥物，至少也要2種藥物是不耐藥的才可以。新的方案，最好包含克力芝。

更換方案后，還要按照上面的方法觀察療效，如果再次失敗，還是根據(jù)上面原則調(diào)整方案。