朱文華，方力爭，王曉靜，戴紅蕾，陳麗英，臧國堯，喬巧華

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·全科醫(yī)學教育研究·

基于崗位勝任力的全科住院醫(yī)師多維度能力評估的探索

朱文華，方力爭，王曉靜，戴紅蕾，陳麗英，臧國堯，喬巧華

為進一步探索全科住院醫(yī)師能力評估新方法，提高規(guī)范化培訓全科住院醫(yī)師畢業(yè)后的崗位勝任力，本研究根據全科醫(yī)師核心能力的要求，借鑒國外評估模式及內涵，結合我國的國情，在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中設置基于崗位勝任力的全科住院醫(yī)師綜合評估體系，研究探索及全程實施多維度能力評價方法，以全面評估全科住院醫(yī)師的能力素質，提高帶教質量，培養(yǎng)高質量的全科住院醫(yī)師。

全科住院醫(yī)師；崗位勝任力；基于能力的教育

朱文華，方力爭，王曉靜，等.基于崗位勝任力的全科住院醫(yī)師多維度能力評估的探索[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(34)：4220-4224.[www.chinagp.net]

ZHU W H,FANG L Z,WANG X J,et al.Exploration of multidimensional capability assessment of general practice residency based on post competency[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4220-4224.

全科醫(yī)學人才培養(yǎng)是我國全科醫(yī)學得以可持續(xù)發(fā)展的關鍵，建立全科住院醫(yī)師規(guī)范化綜合能力評估體系是培養(yǎng)全科醫(yī)學高素質人才的必備基礎。我國已制定全科住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓細則與標準，為全科住院醫(yī)師考核與評估提供了依據。目前各地的住院醫(yī)師培訓考核已逐步規(guī)范[1]，但全科醫(yī)師的綜合能力評價尚缺乏系統(tǒng)化、標準化的評估體系。大部分地區(qū)全科住院醫(yī)師的評估模式主要還是按照?？瓶己说姆绞竭M行[2]，評估方法不能全面、客觀地衡量全科醫(yī)師的崗位勝任力，所培訓的全科醫(yī)師不能很好地勝任社區(qū)全科醫(yī)療及社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，這已經成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務進一步加快發(fā)展的瓶頸問題之一[3]。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院1999年率先在國內建立全科醫(yī)學科，多年來不斷探索，逐步建立并實施基于崗位勝任力的全科住院醫(yī)師多維度能力評估方法，致力于建立規(guī)范化、系統(tǒng)化的全科住院醫(yī)師能力評估體系及模式，以提高全科住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)勝任力。

1 全科醫(yī)學崗位勝任力評估的主要內涵

2011年國務院頒布了《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)，提出“全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務”[4]。發(fā)展全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務，提高全科醫(yī)師崗位勝任力是關鍵，加強全科醫(yī)學人才培養(yǎng)是重點。充分利用現(xiàn)有醫(yī)學教育和衛(wèi)生資源，構建適合我國國情的全科住院醫(yī)師能力評估體系，以崗位勝任力為導向，建立全科住院醫(yī)師能力評估新模式，是目前培養(yǎng)高素質全科醫(yī)師的重中之重。

全科醫(yī)學教育在歐美等國家已有近50年的歷史，特別是美國、英國等國家都已經建立了比較完善的基于多項能力的全科醫(yī)師培養(yǎng)目標體系，包括全科醫(yī)學的高等醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育及繼續(xù)醫(yī)學教育[5]。世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)提出的全科醫(yī)師應具備的核心能力包括：基層保健管理能力，以患者為中心的照顧能力，解決具體臨床問題的技能，綜合性服務能力，社區(qū)為導向的服務能力，提供全面整體服務能力[6]。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)要求全科醫(yī)師應具備的核心能力主要包括：臨床服務能力，醫(yī)學知識，基于臨床實踐不斷學習與改進服務質量的能力，人際交流能力，專業(yè)素養(yǎng)/敬業(yè)精神，基于醫(yī)療服務系統(tǒng)的實踐能力[6]。美國全科醫(yī)師考核使用工具箱評價模式，全科醫(yī)師能力評估方法包括：360度全方位評價，現(xiàn)場或記錄表現(xiàn)的整體評價，患者調查，多選題測試，醫(yī)療程序，現(xiàn)場或記錄表現(xiàn)的檢查表評價，標準化口試，學習檔案，復查病歷，模型和模擬，標準化患者測試，客觀結構化臨床測驗[7]。英國全科住院醫(yī)師能力評估使用基于臨床實習場所的評估(workplace-based assessment，WPBA)模式，全科醫(yī)師能力評估方法主要包括：溝通和應診能力，全面的執(zhí)業(yè)能力，臨床數據收集和解釋，做出診斷/臨床決策的能力，臨床管理，復雜醫(yī)療問題的管理及健康促進管理，基層醫(yī)療保健管理，與同事和團隊一起工作，社區(qū)定位，秉持良好的服務績效，學習和教學能力，維護道德執(zhí)業(yè)途徑，勝任執(zhí)業(yè)負荷的健身能力[8]?？傊?，國際上全科醫(yī)師能力考核注重形成性評價與終結性評價相結合，注意評估信息及時反饋，并且評估方法豐富，針對不同能力采用不同的評估手段。

2 建立全科住院醫(yī)師多維度能力評估體系

本院作為國內最早建立全科醫(yī)學專業(yè)科室的醫(yī)院之一，經過多年對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理和考核方式探索、發(fā)展和完善，自2005年開始，根據WONCA全科醫(yī)師核心能力，基于全科醫(yī)師崗位勝任力的內涵，結合我國國情，以提高全科住院醫(yī)師職業(yè)道德素質、專業(yè)思維、專業(yè)能力、教學能力、人際協(xié)調能力為目標[9]，提出了一套針對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的多維度能力評估體系及方法，以期為培養(yǎng)優(yōu)秀的全科住院醫(yī)師提供保障。

2.1 全科住院醫(yī)師多維度能力評估體系 根據全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標[10]，參照國際上全科住院醫(yī)師要求達到的核心能力/崗位勝任力，結合國內專家反饋意見，確定全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的能力評估體系。主要包括：(1)日常行為素質評估；(2)全科醫(yī)學知識評估；(3)全科醫(yī)學實踐技能評估；(4)全科醫(yī)學綜合能力評估；(5)全科醫(yī)學科研能力評估(見表1)。

2.2 全科住院醫(yī)師多維度能力評估模式

2.2.1 多維度能力橫向評估模式 根據全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求，以崗位勝任力為導向，按全科住院醫(yī)師能力評估模塊，由全科導師、帶教師資、本人、護士、其他住院醫(yī)師等進行多維度橫向評估。主要評估方式包括：(1)全科導師對全科住院醫(yī)師的評價；(2)帶教老師對全科住院醫(yī)師的評價；(3)全科住院醫(yī)師互評；(4)護士對全科住院醫(yī)師的評價(見表2)。

表1 全科住院醫(yī)師能力評估體系

表2 全科住院醫(yī)師多維度能力橫向評估模式

2.2.2 多維度能力縱向評估模式 根據全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求，以崗位勝任力為導向，按全科住院醫(yī)師能力評估模塊，建立多階梯縱向評估程序，其中程序1為入科評估，主要以全科醫(yī)學知識與臨床思維能力評估為主，為個性化帶教提供依據。程序2為全科基本技能評估，在開始培訓階段進行基本技能考核及評估。程序3為出科考評，每個月輪轉結束時，由輪轉科室組織出科考試，同時在網上完成各過程評估量表。程序4、5為階段考評、年終評估，分為年中理論考核和年終技能評估，年中理論考核為每年6月進行，以病例分析為主，考核全科住院醫(yī)師的臨床思維能力；年終技能考核為每年12月進行，按全科住院醫(yī)師的不同年度進行分層考核及評估。程序6為終期評估，即3年培訓結束時參加省衛(wèi)計委統(tǒng)一組織的臨床理論知識和客觀結構式臨床考核，同時完成1篇綜述或論文(見圖1)。

圖1 全科住院醫(yī)師多維度能力縱向評估程序

3 以崗位勝任力為導向，探索多維度能力評估的實施方法

3.1 建立能力評估管理組 根據國家全科住院醫(yī)師培養(yǎng)及考核要求，結合國際全科醫(yī)師崗位勝任力的要求，確定考核總目標，制定考核計劃，建立日常評估、階段評估及年度評估等考核管理制度，對全科住院醫(yī)師從綜合素質上、醫(yī)療能力上、科研教學上進行多維度能力評估。

3.2 以崗位勝任力為導向，明確能力評估目標 培養(yǎng)目的為：通過全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，達到全科醫(yī)師崗位要求，迅速勝任社區(qū)全科醫(yī)療工作的需要。評估目標為：建立以培養(yǎng)崗位勝任力為導向的全科住院醫(yī)師評估制度，強化職業(yè)精神、道德素養(yǎng)、人際溝通、社區(qū)實踐等能力評估，以培養(yǎng)勝任社區(qū)衛(wèi)生服務工作的高質量全科醫(yī)師。

3.3 多維度能力的主要評估方法

3.3.1 全科臨床知識及理念掌握度評估方法 主要測評全科住院醫(yī)師對全科醫(yī)學知識及理念的掌握程度，以筆試形式進行，包括選擇題等客觀題和病例分析等主觀題考核，涵蓋全科住院醫(yī)師培訓細則要求掌握的臨床知識和全科醫(yī)療崗位必須掌握的全科理念及知識。

3.3.2 全科操作技能評估方法 根據全科醫(yī)療崗位的能力要求建立技能考核方法，在模擬或真實醫(yī)療環(huán)境中測評全科住院醫(yī)師實踐技能及工作態(tài)度[11]，包括問診查體、病歷書寫、全科臨床操作、全科臨床思維及輔助檢查結果判讀，在形式和內容上與全科崗位能力緊密聯(lián)系。

3.3.3 全科實踐能力評估方法 基于全科醫(yī)療以門診為主體的實踐模式，設計全科門診實踐考核內容，主要為：(1)門診實踐分層評估模式：基本技能、臨床思維能力、獨立門診技能，按3年全科住院醫(yī)師不同能力要求分層設置評估內容。(2)門診實踐即時評價法：對第2年全科住院醫(yī)師在每周固定社區(qū)門診實踐過程中進行直接(單向玻璃窗或視屏)評估，運用反思性教學反饋方法，由帶教老師將學生接診過程中的問題和反思過程進行點評及即時教學反饋。(3)標準化患者考核模式：對第3年住院醫(yī)師每周固定進行社區(qū)門診實踐，進行標準化患者考核，及時反饋、指導，促進全科住院醫(yī)師即時進步，盡早提升崗位勝任力。(4)社區(qū)實踐能力評估：包括社區(qū)門診接診能力、健康教育、兒童保健、家庭訪視能力考核等。

3.3.4 過程評估及日?？己朔椒?將日常考核融入到培訓過程中，評估全科住院醫(yī)師的素質與能力，及時糾正錯誤[12]。主要包括：(1)即時評估及反饋：全科導師及帶教老師通過觀察全科住院醫(yī)師的臨床實踐活動、讀書報告情況給予評分進行即時評估及反饋，指導改進以盡快促進全科住院醫(yī)師進步。(2)信息化考核反饋：①在每月輪轉結束后通過微信評價方式進行帶教老師對住院醫(yī)師的評價；②全科教學導師對一對一培訓管理的全科住院醫(yī)師進行定期評估，并通過交流座談，提出改進方法；③年終由住院醫(yī)師自評及互評進行日常素質評估，及時發(fā)現(xiàn)培訓中的優(yōu)勢和不足之處，從而進一步改進培訓質量。

3.3.5 科研能力評估方法 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓3年期間需定期進行讀書報告，由帶教老師、全科導師、科室醫(yī)師、其他規(guī)范化培訓醫(yī)師進行評估，同時在規(guī)范化培訓結束時在導師指導下完成1篇綜述或論文。

4 多維度能力評估模式的優(yōu)勢

建立全科醫(yī)學規(guī)范化臨床能力評估體系及考核模式是培養(yǎng)全科醫(yī)師的關鍵[13]。本研究基于迅速提升全科住院醫(yī)師的崗位勝任力，積極探索能力評估方法，同時借鑒歐美國家經驗，結合國家全科醫(yī)學科醫(yī)師培訓細則，進行系統(tǒng)的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能力體系及評估模式的研究，全科住院醫(yī)師多維度能力評估的主要優(yōu)勢為：

4.1 以崗位勝任力為導向，完善綜合能力評估模式 全科醫(yī)學作為一個臨床醫(yī)療的二級學科，需滿足全科醫(yī)師面對社區(qū)居民最基本的醫(yī)療需求，不僅需要提供臨床醫(yī)學的服務，更應該提供預防醫(yī)學及人文醫(yī)學的服務，要求全科醫(yī)師必須具備以患者為中心的能力、基礎保健管理能力等綜合性服務能力[14]。2005年WONCA提出了全科醫(yī)師應具備的6項核心能力，隨后美國、英國等多個發(fā)達國家均提出了全科醫(yī)師崗位勝任力[15]。本文根據國際標準，結合我國國情確定全科住院醫(yī)師考核目標，建立適合全科臨床醫(yī)療工作及社區(qū)衛(wèi)生服務工作的能力考核評估體系及模式，有利于全面提高全科住院醫(yī)師的綜合能力水平。

4.2 融入全科住院醫(yī)師日常評估，緊密結合全科臨床執(zhí)業(yè)要求 傳統(tǒng)的輪轉住院醫(yī)師出科評估模式僅在住院醫(yī)師輪轉結束時予以集中考核，通過一次考試(筆試+操作)決定其出科成績，與全科臨床工作脫節(jié)，費時費力，投機性大，不能真實反映全科住院醫(yī)師的實際水平[16]。本文嘗試將全科住院醫(yī)師的考核項目與全科臨床執(zhí)業(yè)目標緊密結合，將評估融入到全科住院醫(yī)師的日常工作中，反復強化在培住院醫(yī)師的臨床理論知識、臨床技能及人文素質等。

4.3 重視職業(yè)素質評估，全面評估綜合能力 職業(yè)素質是醫(yī)務人員必須具備的道德觀念與道德行為，是住院醫(yī)師培訓的重要內容。本文將職業(yè)道德和素質細化成若干指標，參照ACGME的360度評估法，通過問卷形式及微信評估方式進行評價，為全科住院醫(yī)師培訓中進一步加強職業(yè)素質的訓練提供依據。

4.4 加強全科住院醫(yī)師門診考核評估，即時提高實踐技能 全科醫(yī)師以門診服務為主，是面向患者的首診醫(yī)師，國外的全科住院醫(yī)師培訓大綱一般都規(guī)定了具體的門診實習任務[17]，我國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容往往忽略了這點。本院是國內唯一規(guī)定了門診教學硬性要求的培訓基地，門診及社區(qū)教學基地指定專門教師實行一對一帶教，同時在門診教學結束后進行接診能力評估、標準化患者考核評估，強調門診及社區(qū)對患者的連續(xù)性醫(yī)療，使全科住院醫(yī)師能勝任獨立門診服務，掌握全科醫(yī)學培訓的核心內容，即以人為中心，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理。

4.5 采用多維度能力評估，促進師生共同提高 進行多維度評估，通過帶教老師、導師對全科住院醫(yī)師的評價，能使全科住院醫(yī)師及時充分了解自己的不足和問題，有利于在后面的培訓中揚長避短；使全科住院醫(yī)師注重平時各方面的表現(xiàn)，提高了住院醫(yī)師培訓、學習的主動性和積極性[18]。通過多維度評估，及時分析帶教及指導的優(yōu)勢與不足，及時了解教學質量，促進師生共同提高。

4.6 即時進行評估及反饋，不斷改進與提高 將傳統(tǒng)的終期或階段性考核調整為即時考核，將形成性評價與終結性評價相結合，通過入科考核了解學生的基礎水平，按學生自身水平微調培訓計劃；通過階段評估檢驗教學質量及找出問題加以改進，使在培全科住院醫(yī)師在培訓期間不斷了解及提高自身水平；通過培訓中及時反復評估和及時反饋，及時發(fā)現(xiàn)培訓中的問題，不斷提高全科住院醫(yī)師的崗位勝任力，有利于更好地開展今后的培訓工作，使培訓工作顯得更加人性化，起到事半功倍的效果，亦對培訓基地的建設起到積極推進作用。

5 展望

全科住院醫(yī)師考核作為全科醫(yī)學教育質量評估的重要內容，其實踐經驗對于推動全科醫(yī)學的發(fā)展有著重要借鑒意義[19]。本文通過借鑒國外的全科醫(yī)師崗位勝任力，結合我國國情，建立了一套有明確培養(yǎng)目的和培養(yǎng)目標的多維度能力評估體系，其評估模式新穎全面、考核方法科學可操作，在多年培訓實踐過程中起到顯著效果，但仍需要更多數據進一步驗證在多維度能力評估體系下全科住院醫(yī)師的培訓效果，并通過進一步加強醫(yī)患溝通考核、增加獎懲機制、完善評估體系及評估方式，促進全科住院醫(yī)師崗位勝任力的迅速提高。

作者貢獻：朱文華為項目主要設計及實施者，負責總結分析、撰寫論文；方力爭為項目負責人，負責設計指導、總結評估、撰寫論文；王曉靜為項目實施者，負責資料收集、撰寫論文；戴紅蕾、陳麗英、臧國堯、喬巧華為項目主要實施者，參與撰寫論文。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Exploration of Multidimensional Capability Assessment of General Practice Residency Based on Post Competency

ZHUWen-hua,FANGLi-zheng,WANGXiao-jing,DAIHong-lei,CHENLi-ying,ZANGGuo-yao,QIAOQiao-hua.

DepartmentofGeneralMedicine,SirRunRunShawHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity;SirRunRunShawInstituteofClinicalMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310016,China

Correspondingauthor:FANGLi-zheng,DepartmentofGeneralMedicine,SirRunRunShawHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity;SirRunRunShawInstituteofClinicalMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310016,China;E-mail:lizheng.f@163.com

The purpose of the study is to further explore new ways of assessing the capability of the general practice residency,and improve the post competence of the general practice residency after standardized training.According to the requirements of general practitioners′ core competency,drawing on foreign evaluation modes and connotations,combined with China′s national conditions,the paper sets up a comprehensive evaluation system of general practice residency based on post competence in the standardized training,studies and explores as well as fully implements the multidimensional capacity evaluation methods,and thus comprehensively assesses the quality of general practice residency,improves the quality of teaching,and cultivates high-quality general practice residency.

General practice residency;Post competency;Competency-based education

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃平臺重點基金項目(2014ZDA010，2015ZDA017)

310016 浙江省杭州市，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學科，浙江大學邵逸夫臨床醫(yī)學研究所

方力爭，310016 浙江省杭州市，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學科，浙江大學邵逸夫臨床醫(yī)學研究所；

E-mail：lizheng.f@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.015

2016-08-10；

2016-10-25)