荊麗梅，劉紅煒，劉 坤，楊 超，李水靜，白 潔，舒之群，婁繼權

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護項目投入與產出效果評價研究

荊麗梅，劉紅煒，劉 坤，楊 超，李水靜，白 潔，舒之群，婁繼權

目的 系統(tǒng)評價上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護服務的效果。方法 資料來源于上海市18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展舒緩療護服務的調查結果、相關機構的衛(wèi)生統(tǒng)計報表和衛(wèi)生財務報表。自行設計上海市舒緩療護評價的“結構-過程-結果”評價指標體系，其中結構指標包括資金投入、機構及床位設置、人員配備等；過程指標包括服務量、服務效率、員工成長等；結果指標包括費用控制、服務效果、組織經濟效益等。本研究選取部分主要的量化指標進行分析評價。結果 截止到2013年底，舒緩療護項目資金投入總額為3 196萬元，其中區(qū)縣財政占57.58%。18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共設舒緩療護住院病床234張，共有舒緩療護醫(yī)護人員295人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師123人，注冊護士172人，醫(yī)護比為1∶1.40。試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護平均病床使用率為43.83%，平均病床周轉次數(shù)為6.49次，平均住院天數(shù)為26.31 d。每例舒緩療護出院患者的平均醫(yī)藥費用為5 500.48元，平均床日費用為189.67元。2013年18家試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護科室收入2 039.78萬元，支出2 819.99萬元，虧損了780.21萬元，平均虧損43.34萬元。結論 舒緩療護服務籌資渠道單一，短期內赤字明顯；現(xiàn)有床位使用率偏低；出院患者醫(yī)療費用較低，但床日費用相對較高。建議加強頂層設計和制度保障，拓寬舒緩療護籌資來源渠道；多維度普及生命教育；完善舒緩療護收費項目并納入醫(yī)保目錄。

舒緩療護；社區(qū)衛(wèi)生服務中心；評價研究；上海

荊麗梅，劉紅煒，劉坤，等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護項目投入與產出效果評價研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(34)：4178-4182.[www.chinagp.net]

JING L M,LIU H W,LIU K,et al.Evaluation of the palliative care input and output effect of community health service centers in Shanghai[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4178-4182.

舒緩療護(palliative care)是一種改善患者和患者家屬在面對威脅到生命的疾病問題時的生活質量的方法，通過早期識別、全方位積極評估、治療疼痛及緩解其他問題，如生理、心理和精神上的問題，來預防和減輕痛苦[1]，為臨終患者及其家屬提供全面的照護。2014年5月，194個國家健康部門官員在聯(lián)合國舉行會議，承諾把臨終關懷服務作為更緊迫的工作來做，這是全球首次在政府級別承認臨終關懷這一方式，并得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的支持[2]。同年第67屆世界衛(wèi)生大會提出臨終關懷服務或將成為全球健康系統(tǒng)重點[3]。2015年全國政協(xié)也把推進安寧療護作為2016年第49次雙周協(xié)商座談會議題而進行立項調研[4]。為了更好地促進上海市舒緩療護事業(yè)的發(fā)展，2012年1月上海市把開展社區(qū)臨終關懷服務列入《2012年上海市人民政府工作報告》[5]；同年《市政府辦公廳關于印發(fā)2012年市政府要完成的與人民生活密切相關的實事的通知》(滬府辦發(fā)〔2012〕6號)中將臨終關懷服務作為市政府實事項目，要求在17個區(qū)縣的18家試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展舒緩療護服務。本研究基于上海市試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心已開展的舒緩療護實踐，設計“結構-過程-結果”評價指標體系，對試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護項目的投入與產出效果進行評價，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出對策建議，以促進舒緩療護的開展。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于上海市18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2012—2014年(主體數(shù)據(jù)為2013年，文中除具體說明外，其余均指2013年數(shù)據(jù))開展舒緩療護服務的調查結果、相關機構的衛(wèi)生統(tǒng)計報表和衛(wèi)生財務報表。

1.2 研究方法 通過文獻查閱、專家咨詢及關鍵人物訪談等方法，自行設計上海市舒緩療護評價的“結構-過程-結果”評價指標體系，其中結構指標包括資金投入、機構及床位設置、人員配備等；過程指標包括服務量、服務效率、員工成長等；結果指標包括費用控制、服務效果、組織經濟效益等。本研究選取部分主要的量化指標進行分析評價。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行雙盲錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 結構評價

2.1.1 資金投入 截止到2013年底，舒緩療護項目資金投入總額為3 196萬元，其中區(qū)縣財政占57.58%，市財政占9.88%，街道財政占6.16%，中心自籌占18.50%，其他投入占7.88%。截止至2014年底，舒緩療護項目資金投入總額為4 984萬元，其中區(qū)縣財政占80.20%，市財政占2.01%，街道財政占7.87%，中心自籌占9.92%。

2.1.2 機構及床位設置 2013年上海市各區(qū)縣舒緩療護試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心共18家，其中城區(qū)9家，郊區(qū)8家，崇明縣1家。截止到2014年底，上海市共有76家機構為腫瘤晚期患者提供居家和機構相結合的舒緩療護服務，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、老年護理院或已承擔及愿意承擔舒緩療護服務的社會辦醫(yī)療機構。

18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共設舒緩療護住院病床234張，試點街鎮(zhèn)平均每千老年人口擁有舒緩療護床位1.07張。其中15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了居家舒緩療護服務并建立了居家舒緩療護病床共81張，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立居家舒緩療護病床5.40張。

2.1.3 人員配備 18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有舒緩療護醫(yī)護人員295人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師123人，注冊護士172人，舒緩療護的醫(yī)護比為1∶1.40；18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師990人，注冊護士1 031人，總的醫(yī)護比為1∶1.04。舒緩療護團隊共有1 173人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師123人(占10.49%)，注冊護士172人(占14.66%)，護工177人(占15.09%)，志愿者631人(占53.79%)，藥劑師34人(占2.90%)，康復師25人(占2.13%)，心理咨詢師7人(占0.60%)，營養(yǎng)師4人(占0.34%)。

2.2 過程評價

2.2.1 服務量 18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護病房出院人數(shù)1 301人，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心出院總人數(shù)(9.21萬)的1.41%，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心出院人數(shù)為72.28人。出院患者中，年齡≥60歲的老年人共1 079人(占82.94%)，其中70～79歲者325人(占24.98%)，80～89歲者406人(占31.21%)。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護病房出院人數(shù)為817人，平均90.78人；郊區(qū)為438人，平均54.75人；崇明縣為46人。

2.2.2 服務效率 從病床使用率來看，試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護平均病床使用率為43.83%(同期上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均病床使用率為88.36%)。社區(qū)衛(wèi)生服務中心病床使用率最高的為63.80%，最低的為23.92%。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護病床使用率為47.20%，郊區(qū)為40.37%，崇明縣為41.18%。

從病床周轉次數(shù)來看，試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護平均病床周轉次數(shù)為6.49次(同期上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均病床周轉次數(shù)為5.47次)。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護病床周轉次數(shù)為8.13次，郊區(qū)為4.87次，崇明縣為4.60次。

從平均住院天數(shù)來看，試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護病房出院患者的平均住院天數(shù)為26.31 d(同期上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心出院患者的平均住院天數(shù)為52.66 d)。平均住院天數(shù)最短的為18.64 d，最長的為54.81 d。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護病房出院患者的平均住院天數(shù)為23.88 d，郊區(qū)為31.04 d，崇明縣為24.33 d(見表1)。

表1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護服務效率及與全市平均水平的比較

注：a數(shù)據(jù)來源于《2013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)》[6]

2.2.3 員工成長 在員工成長方面，上海市衛(wèi)生行政管理部門定期從理論和實踐層面組織醫(yī)護人員開展培訓，組織醫(yī)護人員和志愿者參加重癥和臨終患者的靈性關懷培訓等。

2.3 結果評價

2.3.1 費用控制 18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心每例舒緩療護出院患者的平均醫(yī)藥費用為5 500.48元，其中城區(qū)為6 088.49元，郊區(qū)為4 431.86元，崇明縣為5 232.00元；18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心所有患者的平均醫(yī)藥費用為14 634.74元，其中城區(qū)為14 295.27元，郊區(qū)為16 008.99元，崇明縣為7 730.67元。18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護出院患者的平均床日費用為189.67元，其中城區(qū)為233.45元，郊區(qū)為130.26元，崇明為158.45元；18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心所有患者的平均床日費用為133.46元，其中城區(qū)為161.42元，郊區(qū)為94.45元，崇明縣為119.87元。

2.3.2 服務效果 舒緩療護患者、家屬的滿意度分別達到了99.39%、98.90%[7]。

2.3.3 組織經濟效益 2012年各試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心陸續(xù)開展了舒緩療護服務，18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護科室收入2 632.06萬元，支出3 992.76萬元，虧損了1 360.70萬元，平均虧損75.59萬元。2013年18家試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護科室收入2 039.78萬元，支出2 819.99萬元，虧損了780.21萬元，平均虧損43.34萬元。

3 討論

3.1 舒緩療護服務籌資渠道單一，短期內赤字明顯 良好的舒緩療護服務不僅能夠為臨終患者提供全面的照護，而且能夠給予患者家屬精神上的支持，綜合提高患者及家屬的生活質量，越來越得到政府和社會的重視。本研究結果顯示，上海市舒緩療護服務的開展得到了較好的政策和資金支持，但資金來源多半依靠區(qū)縣財政撥款，市財政經費主要用于舒緩療護相關培訓和課題研究等，經費來源渠道單一，區(qū)縣財政和機構自身籌資壓力大。從舒緩療護的收支來看，短期內赤字明顯，2013年平均每機構虧損43.34萬元，這與當前醫(yī)務人員勞務價值偏低有關，舒緩療護服務項目收費標準較低，甚至部分服務項目如心理輔助未納入收費項目。參考國外的經驗，舒緩療護機構多屬福利性質，大多能得到慈善捐款和政府支持，英國國家醫(yī)療服務體系(NHS)投入和慈善捐助是舒緩療護經費的主要來源[8]。美國、日本等已將舒緩療護費用納入醫(yī)療保險，護理費、床位費等設置相對較高以體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值[9]。

3.2 在總體供給不足的情況下，現(xiàn)有舒緩療護床位使用率偏低 本研究結果顯示，試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護服務的平均病床周轉次數(shù)和平均住院天數(shù)優(yōu)于全市平均水平，這與舒緩療護服務對象是晚期患者有關；不同地區(qū)比較來看，城區(qū)的病床使用率、病床周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)3個指標均優(yōu)于郊區(qū)?！?013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)》顯示，上海市平均每天死于腫瘤的人數(shù)為105人[6]，而18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置舒緩療護病床共234張，每千名60歲及以上老年人僅有1.07張舒緩療護床位。值得思考的是，在這種需求巨大的情況下，18家試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護的病床使用率僅為43.83%，明顯低于上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的病床使用率(88.36%)，究其原因可能與人們對舒緩療護的認識不足有關。一方面舒緩療護理念與傳統(tǒng)觀念之間存在矛盾。中國傳統(tǒng)觀念重視“孝道”，即使老人患了不治之癥，子女往往忽視了老人臨終關懷的需求意愿，繼續(xù)進行無意義的治療。另一方面，生命教育缺失。很多人對舒緩療護缺乏正確的理解和認識。由于傳統(tǒng)觀念的限制，很多患者家屬不愿意讓患者知道病情的真相，不愿意到舒緩療護機構求助。有調查發(fā)現(xiàn)，93%的人沒有和家人談論過死亡，50%以上的患者不了解自己的病情，生活在親人善意的謊言之中[10]。

3.3 舒緩療護醫(yī)護比配備有所提高，團隊協(xié)作有待進一步完善 本研究結果顯示，舒緩療護的醫(yī)護比達到1∶1.40，優(yōu)于機構整體的醫(yī)護比(1∶1.04)，且醫(yī)護團隊的服務初步獲得了患者和家屬的認可，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心舒緩療護被評為2014年度上海市社會建設十大創(chuàng)新項目[7]。舒緩療護涉及醫(yī)學、心理學、社會學等多個學科，要求從業(yè)人士具備優(yōu)秀的專業(yè)素質和較高的道德素養(yǎng)。我國的舒緩療護人力資源結構較為單一，技術水平相對較低，資歷較淺[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，上海市舒緩療護試點以來，團隊建設不斷加強，多數(shù)開展了志愿者服務，醫(yī)護人員有較多機會接受較為規(guī)范的舒緩療護教育和培訓，人員的數(shù)量和質量得到優(yōu)化。但舒緩療護團隊仍較單一，大都以醫(yī)生、護士為主，雖然也有康復師、心理咨詢師、藥劑師和營養(yǎng)師，但所占比例均較小，多學科團隊協(xié)作不足，專業(yè)社會工作者的角色幾乎缺失。另外，WHO提出，臨終關懷應該是身、心、靈的“全人性化”服務，各國的臨終關懷機構幾乎都是由教會等慈善機構資助和支持[1]。如何尊重和滿足臨終患者的宗教需求，也是我國臨終關懷機構經常面臨的一個難題。雖然試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心在嘗試設置多功能廳等形式滿足部分患者的心愿，但距離國際“全人性化”服務尚有距離。

3.4 舒緩療護出院患者總體醫(yī)療費用較低，但床日費用相對較高 本研究結果顯示，舒緩療護出院患者的平均醫(yī)藥費用僅為同期機構所有出院患者費用的1/3左右；但平均床日費用較同期所有患者高出40%左右。究其原因，總體出院費用低主要由于舒緩療護的準入患者多為晚期腫瘤患者，其平均住院天數(shù)僅為同期所有患者的一半。舒緩療護床日費用并不低，主要是因為當前舒緩療護服務多為針對晚期腫瘤患者的臨終關懷服務，對鎮(zhèn)痛藥物、護理服務等資源的消耗相對較多。實際上，舒緩療護和臨終關懷既有區(qū)別又有聯(lián)系，臨終關懷的服務對象為患任何疾病的終末期患者；舒緩療護的服務對象為診斷為不可治愈疾病的患者，從診斷為不可治愈疾病開始到生命垂危，均可稱為舒緩療護對象。舒緩療護不能取代臨終關懷，臨終關懷可以看做是舒緩療護的一個分支或一部分，臨終關懷是一種舒緩療護，而舒緩療護不一定是臨終關懷[15]。目前國內開展的舒緩療護多為晚期腫瘤患者的臨終關懷，二者名詞和意義也存在混用。

3.5 建議 首先，加強頂層設計，拓寬籌資渠道。政府公共政策和制度保障對舒緩療護的發(fā)展起著確定性的作用。應對當前老齡化日益加速和疾病譜不斷改變的現(xiàn)狀，應加強政府對舒緩療護制度的頂層設計和制度保障，不斷拓寬舒緩療護的籌資渠道，鼓勵和引導各類慈善基金和社會力量參與舒緩療護服務的提供。其次，加強社會宣傳，動員全社會力量，多維度普及生命教育和死亡教育，加強舒緩療護知識的普及和宣傳，擴大舒緩療護在公眾中的影響，使人們逐漸樹立起與時代相適應的“優(yōu)死觀”，賦予舒緩療護“孝道”的意義[16-18]。完善收費項目，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，對舒緩療護相關項目(生存期評估、心理護理、心理治療、哀傷輔導、音樂療護、水療等)立項收費并納入醫(yī)療保險目錄。再次，建立多學科服務團隊協(xié)作機制，創(chuàng)建由醫(yī)護人員、社會工作者、宗教人士、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師、志愿者等組成的跨學科的專業(yè)舒緩療護團隊，使舒緩療護的治療、操作、管理和善終等各個環(huán)節(jié)規(guī)范化和科學化，提供“全人性化”的服務；同時完善舒緩療護志愿者制度，加強相關培訓，擴大社工和志愿者參與度，依此也可帶動全社會更加尊重和支持舒緩療護。最后，拓展舒緩療護服務的內涵，舒緩療護服務應適用于所有診斷為不可治愈疾病且愿意接受相應服務的患者，鼓勵機構接納符合標準的對象，既可滿足患者需求，又可提高病床使用率。

作者貢獻：荊麗梅、劉坤、白潔、舒之群負責數(shù)據(jù)分析和報告撰寫；劉紅煒、楊超、李水靜、婁繼權負責調研協(xié)調和數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Evaluation of the Palliative Care Input and Output Effect of Community Health Service Centers in Shanghai

JINGLi-mei,LIUHong-wei,LIUKun,YANGChao,LIShui-jing,BAIJie,SHUZhi-qun,LOUJi-quan.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

Correspondingauthor:LIUHong-wei,ShanghaiMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200125,China;E-mail：nihao5594@hotmail.com

Objective To systematically evaluate the efficacy of palliative care service offered by community health service centers(CHSCs) in Shanghai.Methods The data of this study were the results of a survey conducted in 18 CHSCs offering palliative care services in Shanghai and the health statistical and financial reports of relevant institutions.For evaluating the efficacy of palliative care service in Shanghai,we developed a "structure-process-result" evaluation index system by ourselves,of which,the structure indicators include capital investment,establishment of institutions,beds arrangement,manning and so on;process indicators covered service quantity,service efficiency,employee growth and so forth;result indictors consisted of cost control,service efficacy,economic benefit of organization and so on.We selected part of the main quantitative indicators and analyzed and evaluated them.Results By the end of 2013,the total amount of capital invested in the palliative care project was 31.96 million yuan,57.58% of which was from the financial allocation of district and county.The 18 CHSCs arranged 234 palliative care beds,and had a medical staff of 295 persons,including 123 practicing physicians and 172 registered nurses with a doctor-nurse ratio of 1∶1.40.The mean utilization rate and turnover time of palliative care beds was 43.83%,6.49 times,respectively.The average hospital days of patients with palliative care were 26.31 d.For discharged palliative care patients,the mean medical cost and mean daily cost of per bed was 5 500.48 yuan,and 189.67 yuan,separately. In 2013,the palliative care departments of the 18 pilot CHSCs earned 20.397 8 million yuan,spent 28.199 9 million yuan,lost 7.802 1 million yuan,the average loss was 0.433 4 million yuan.Conclusion The study showed that some problems exist in the 18 CHSCs offering palliative care service:the financing channel of palliative care is limited,and there is significant deficit in recent years;under the overall shortage of beds,the existing bed utilization rate is significantly lower;the total medical cost of per discharged patient is relatively lower,but the daily cost of per bed is higher.Therefore,we suggest strengthening the top-level design and governmental institutional guarantee,broadening the palliative care financing source,popularizing life education multidimensionally,improving the palliative charging items and adding them to medical insurance directory.

Palliative care;Community health service centers;Evaluation studies;Shanghai

國家自然科學基金資助項目(71503170)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會課題(2015HP022，201540134，201540400)；浦東新區(qū)衛(wèi)生計生項目(PW2014A-4)

200129 上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院(荊麗梅，劉坤，白潔，舒之群，婁繼權)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會(劉紅煒，楊超，李水靜)

劉紅煒，200125 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會；E-mail：nihao5594@hotmail.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.006

2016-06-10；

2016-10-25)