李 晴，劉林，吳官鴻，李 想，李開征

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 河南 鄭州 450052）

常見頭皮非黑素瘤性皮膚癌術(shù)后缺損的一期修復(fù)

李 晴，劉林，吳官鴻，李 想，李開征

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 河南 鄭州 450052）

目的：探討不同手術(shù)方法一期修復(fù)頭皮非黑素瘤性皮膚癌術(shù)后缺損，并評價其臨床效果。方法：回顧性分析筆者科室2011年1月-2015年12月收治的頭皮癌患者48例（鱗狀細(xì)胞癌34例、基底細(xì)胞癌14例），行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后缺損創(chuàng)面根據(jù)情況采用游離皮片移植、單側(cè)或雙側(cè)帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合游離皮片移植不同方法進(jìn)行修復(fù)，供瓣區(qū)直接縫合或中厚植皮修復(fù)，顱骨缺損暫不修補(bǔ)。結(jié)果：所有患者皮瓣及皮片全部成活，患者對療效均感滿意。術(shù)后隨訪6個月～3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：頭皮非黑素瘤性皮膚癌擴(kuò)大切除后，根據(jù)其缺損范圍及深度采用不同手術(shù)方法進(jìn)行一期修復(fù)，療效滿意。

頭皮；鱗狀細(xì)胞癌；基底細(xì)胞癌；缺損；修復(fù)

鱗狀細(xì)胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma，SCC)起源于角質(zhì)形成細(xì)胞，基底細(xì)胞癌( basal cell carcinoma，BCC)起源于毛囊干細(xì)胞，此兩者是最常見的皮膚癌，與惡性黑素瘤相比，發(fā)病率高，但致死率較低，故臨床上將兩者合并稱為非黑素瘤性皮膚癌( nonmelanoma skin cancers，NMSC)[1]。部分患者由于對疾病的重視程度不夠或當(dāng)?shù)卦\療技術(shù)落后等因素延誤就醫(yī)，致腫瘤巨大，而腫瘤切除后的大面積頭皮缺損的修復(fù)一直是臨床上的棘手問題[2]。2011年1月-2015年12月，筆者科室收治頭皮鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌患者共48例，手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤后根據(jù)創(chuàng)面的深度和大小采用游離皮片移植、帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料：48例患者，其中男22例，女26例，年齡24～86歲，平均64.6歲，病程2月～5年，中位病程1年。其中鱗狀細(xì)胞癌34例，基底細(xì)胞癌14例。顱骨受侵犯或缺損8例，無肝、肺等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病灶切除后頭皮缺損范圍3cm×4cm～10cm×13cm。可以直接拉攏縫合病例未計入本組。

1.2手術(shù)方法：全身麻醉下，沿皮膚癌邊緣外1～2cm（根據(jù)病變性質(zhì)而定，鱗狀細(xì)胞癌距離病變外緣1～2cm，基底細(xì)胞癌距病變外1cm），深及帽狀腱膜層擴(kuò)大切除腫瘤。骨膜受累者同時切除骨膜，顱骨受累者切除顱骨。術(shù)中送快速冰凍病理學(xué)檢查，結(jié)果回示切緣及基底無腫瘤殘留。病灶切除后缺損范圍3cm×4cm～10cm×13cm，其中8例伴顱骨缺損，范圍2cm×2cm～5cm×6cm，7例顱骨外露。創(chuàng)面有骨膜存在者33例，范圍3cm×4cm～10cm×13cm，采用中厚游離皮片移植修復(fù)；創(chuàng)面范圍小于8cm×9cm且伴有顱骨外露或缺損者12例，采用單側(cè)旋轉(zhuǎn)或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，繼發(fā)創(chuàng)面游離皮片移植后打包加壓包扎；創(chuàng)面范圍大于8cm×9cm且伴有顱骨外露或缺損者3例，采用帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋顱骨外露區(qū)，剩余創(chuàng)面及繼發(fā)創(chuàng)面游離皮片移植覆蓋。顱骨缺損暫不修補(bǔ)。術(shù)后抗炎、止血、營養(yǎng)皮瓣等對癥支持治療。

2　典型病例

某女，80歲，頭頂部皮膚瘢痕70余年，反復(fù)破潰6月余入院。術(shù)前檢查顱內(nèi)、肺部、肝臟等未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，頭顱CT示右頂骨后部骨折？查體耳后、頸部未見腫大淋巴結(jié)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)，術(shù)中距潰瘍1.2cm行擴(kuò)大切除，可見顱骨外板約2cm×2cm成“蟲蝕狀”破壞，外擴(kuò)1cm去除受侵蝕顱骨暴露硬腦膜，遺留6cm×5cm大小頭皮缺損。術(shù)中快速冰凍切片示鱗狀細(xì)胞癌，切緣凈。用帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣一期修復(fù)，繼發(fā)創(chuàng)面中厚皮片移植修復(fù)，術(shù)后予以抗炎、止血、改善微循環(huán)（丹參、紅花、山莨菪堿注射液）等對癥支持治療，患者恢復(fù)良好，皮瓣及皮片完全存活（見圖1～3）。

圖1　術(shù)前設(shè)計

圖2　術(shù)中

圖3　術(shù)后2周，皮瓣成活良好

3　結(jié)果

所有患者均一期愈合，游離皮片及皮瓣均存活，35例（其中鱗狀細(xì)胞癌25例，基底細(xì)胞癌10例）隨訪6個月～3年，腫瘤無復(fù)發(fā)。

4　討論

4.1頭皮非黑素性皮膚癌擴(kuò)大切除的范圍及深度：頭皮非黑素瘤性皮膚癌以鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌最為常見，由于其位置表淺，易于接近，治療方法較多，但一直以來手術(shù)是治療皮膚癌的首選方法[3]。皮膚癌手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)周密設(shè)計，術(shù)中嚴(yán)密遵循無菌、無創(chuàng)、無腫瘤播散的原則[4]，病變切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤類別、病程長短、浸潤面積、深度等情況決定。一般結(jié)節(jié)潰瘍型、淺表型基底細(xì)胞癌侵襲能力較差，病灶局限，切除范圍包括腫瘤周圍0.5cm的正常皮膚即可，但硬化型基底細(xì)胞癌切除范圍應(yīng)達(dá)到腫瘤周圍1.0～1.5cm的正常皮膚。鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)切除腫瘤周圍1.0～2.0cm[5]。頭皮腫瘤的切除深度應(yīng)達(dá)帽狀腱膜層，腫瘤若侵犯骨膜和顱骨，應(yīng)將骨膜和顱骨外板一并切除，對證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，還需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中送快速冰凍切片檢查，以確保切緣及基底無腫瘤殘留，可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)幾率。

4.2術(shù)中及術(shù)后注意事項：手術(shù)切除前，腫瘤周圍縫線結(jié)扎利于止血[6]，術(shù)中以消毒手套套住瘤體可避免腫瘤細(xì)胞脫落造成的切口種植和污染，以降低腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)區(qū)感染幾率[7]。切除腫瘤后應(yīng)用蒸餾水沖洗殺滅可能殘余的腫瘤細(xì)胞，行皮瓣修復(fù)前應(yīng)更換手術(shù)器械，術(shù)區(qū)與供皮區(qū)器械分開。術(shù)后應(yīng)視腫瘤性質(zhì)、病理特點(diǎn)、所在部位及病程早晚等多項因素采取進(jìn)一步治療措施，如：化療、放療或免疫治療等，以減少術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[8]。

4.3頭皮皮膚癌切除后缺損的修復(fù)：頭皮惡性腫瘤切除術(shù)后大面積頭皮缺損的重建一直是臨床上的棘手問題，特別是當(dāng)腫瘤浸潤顱骨時[9]，對臨床醫(yī)生更是巨大的挑戰(zhàn)。腫瘤徹底切除后如顱骨骨膜完整，首選中厚植皮覆蓋創(chuàng)面，由此造成的瘢痕禿發(fā)可行頭皮擴(kuò)張術(shù)以改善外觀[10]；如有顱骨外露或部分顱骨缺損，應(yīng)選擇局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚植皮修復(fù)；由于顱骨修補(bǔ)所用材料價格昂貴，而術(shù)后傷口感染或腫瘤復(fù)發(fā)均可使一期修補(bǔ)手術(shù)失敗，顱骨缺損修復(fù)一般在病情穩(wěn)定后進(jìn)行[11-12]。局部皮瓣是簡單易行又不失美容的方法，但覆蓋面積有限，雖然有采用頭皮瓣成功修復(fù)13cm×12cm頭皮缺損的報道[13]，但由于其活動有限，帶蒂移位皮瓣宜修復(fù)缺損小于10cm×8cm[14]。筆者本組腫瘤切除后應(yīng)用雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣一期修復(fù)最大創(chuàng)面8cm×9cm，供區(qū)中厚植皮修復(fù)，皮瓣、皮片完全存活，療效較好。對于頭皮缺損面積巨大，或伴有大面積顱骨缺損、外露難以修復(fù)時，可聯(lián)合應(yīng)用多種皮瓣轉(zhuǎn)移和游離植皮技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，或采用人工真皮聯(lián)合刃厚皮片移植的方法修復(fù)[15]，有條件的可采用吻合血管游離皮瓣技術(shù)修復(fù)[16]，也有采用帽狀腱膜下筋膜瓣加植皮成功一期修復(fù)頭皮大面積缺損伴顱骨外露的報道[17]。

綜上所述，頭皮腫瘤應(yīng)早期診斷并及時治療，廣泛徹底切除病灶并根據(jù)缺損范圍及腫瘤侵犯深度采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行合理的創(chuàng)面一期修復(fù)是有效的治療方法。

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編輯/李陽利

The primary repair of scalp defect following by nonmelanoma skin cancers surgery

LI Qing, LIU Lin-bo, WU Guan-hong, LI Xiang, LI Kai-zheng
(Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital,Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan, China)

Objective The clinical study aims to discuss the effect of different procedures in on primary repair of scalp defect after scalp nonmelanoma skin cancers operation. Methods 48 patients with scalp nonmelanoma skin cancers (34 patients with squamous cell carcinoma, 14 patients with basal cell carcinoma) admitted to our hospital from January 2011 to December 2015 which were treated with different surgical methods were retrospectively analyzed. Scalp defect was repaired with free skin transplantation, one or two single-pedicle scalp flap, or all the both. The donor sites of flaps were sutured directly or repaired by skin graft, and the defect of skull was not repaired according to pre-operation plan. Results The flaps and skin graft survived and incision healed by first intention. The donor sites of flaps in all patients healed completely by saturation or skin graft. No recurrence of tumor was observed after the post-operation follow-up visit, which lasted for 6 months to 3 years. Conclusion The correct surgical methods can be successfully used to repair a variety of defects after scalp nonmelanoma skin cancers operation.

scalp; squamous cell carcinoma; basal cell carcinoma; defect; repair

R739.5

A

1008-6455(2016)11-0077-02

2016-09-02

2016-10-23