汪 簫，許明火，宋慧峰，高全文，陳保國(guó)，陳 帥，王 玨，王 芳

（1.湖北省廣水市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 湖北 廣水 432700；2. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科北京 100048）

肩胛皮瓣在腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形整復(fù)治療中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

汪 簫1，許明火2，宋慧峰2，高全文2，陳保國(guó)2，陳 帥2，王 玨2，王 芳2

（1.湖北省廣水市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 湖北 廣水 432700；2. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科北京 100048）

目的：觀察總結(jié)應(yīng)用肩胛部皮瓣修復(fù)腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法：2009年2月-2015年12月，收治腋窩重度瘢痕攣縮畸形15例。術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀探查肩胛動(dòng)脈位置，術(shù)中充分切開(kāi)、松解攣縮瘢痕，轉(zhuǎn)移肩胛部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，術(shù)后上肢佩帶外固定架。結(jié)果：本組15例患者16側(cè)肩胛皮瓣均成活，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善。術(shù)后隨訪6月～3年，腋部均無(wú)再次瘢痕攣縮。結(jié)論：肩胛皮瓣是修復(fù)腋窩瘢痕攣縮畸形的理想選擇。

肩胛皮瓣；腋窩；嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形；多普勒；功能鍛煉

腋窩瘢痕攣縮畸形大多因燒傷程度深，早期治療不及時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能，給患者生活帶來(lái)較大影響。依據(jù)瘢痕的性質(zhì)、范圍、攣縮畸形的嚴(yán)重程度需使用相應(yīng)的治療方法，輕中度腋部瘢痕攣縮可通過(guò)Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚皮植皮進(jìn)行修復(fù)，嚴(yán)重腋部瘢痕攣縮常需要行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)才能改善其外觀及功能[1-4]。（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科）于2009年以來(lái)采用肩胛部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重度腋部瘢痕攣縮患者15例，共16側(cè)，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：本組15例均為重度瘢痕攣縮畸形，傷后至今為6個(gè)月～7年，其中男11例，女4例，年齡5～35歲，轉(zhuǎn)移肩胛部皮瓣最大18cm×10cm、最小12cm×6cm。

1.2皮瓣設(shè)計(jì)：因腋部深度燒傷后瘢痕攣縮畸形導(dǎo)致正常皮膚損傷，部分皮下組織及血管可發(fā)生移位。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，以旋肩胛動(dòng)脈的形態(tài)分支走行分布范圍為基礎(chǔ)，在多普勒血流探測(cè)儀的探測(cè)下確定旋肩胛動(dòng)脈經(jīng)過(guò)三邊孔發(fā)出供應(yīng)皮膚的分支點(diǎn)及皮瓣軸心位置，并用畫(huà)線筆標(biāo)記。皮瓣切取范圍，上緣在肩胛岡下2cm，下緣在肩胛骨下角上2cm、外緣界在肩胛骨外側(cè)緣外2cm、內(nèi)側(cè)緣在脊柱外2cm[1,3,9]。具體根據(jù)患側(cè)腋部瘢痕攣縮區(qū)域及切開(kāi)松解后創(chuàng)面缺損大小形態(tài)及旋肩胛動(dòng)脈及分支走行，確定皮瓣的大小方向，皮瓣切取層次位于深筋膜與肌筋膜之間[3]。

1.3手術(shù)方法：患者均于氣管插管全麻下手術(shù)，取側(cè)臥位，首先充分切開(kāi)松解腋部攣縮瘢痕，使肩關(guān)節(jié)外展達(dá)110°以上，應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮穿支分支血管走行，根據(jù)腋部創(chuàng)面大小標(biāo)記肩胛部皮瓣切取范圍。按照皮瓣初步設(shè)計(jì)線依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，于深筋膜下肌膜表面由遠(yuǎn)端向三邊間隙分離掀起皮瓣，邊游離邊用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)，可見(jiàn)旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮穿支在深筋膜層走行，保護(hù)好血管，以旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸心設(shè)計(jì)為島狀（螺旋槳）皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)腋部創(chuàng)面[1,4]。帶有部分瘢痕的旋肩胛皮瓣可直接轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中注意創(chuàng)面徹底止血，供瓣區(qū)皮下置硅膠半管和橡膠片引流，皮瓣寬度小于11cm時(shí)，可拉攏原位縫合，張力大而難以直接縫合的則行減張縫合或“Z”字改形，供瓣區(qū)如不能直接拉攏縫合，可利用局部瘢痕皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后肩關(guān)節(jié)可靠固定于外展位，防止瘢痕增生，局部外涂藥物，早期配合各種主、被動(dòng)功能鍛煉等。

2　結(jié)果

本組17例患者患側(cè)肩胛部皮瓣全成活，供區(qū)直接拉攏縫合，7例患者術(shù)中無(wú)法徹底松解，術(shù)后輔助功能鍛煉，經(jīng)過(guò)6個(gè)月～3年隨訪，功能明顯改善。

3　典型病例

患者，男，5歲，因火焰燒傷致全身多處瘢痕，腋部重度瘢痕攣縮畸形、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1年2月，查體：頭面部、雙上下肢、胸背部、大片不規(guī)則瘢痕組織，左腋窩瘢痕攣縮畸形，左肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)明顯受限，外展約90°（圖1、2）。術(shù)前使用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)旋肩胛動(dòng)脈--三邊間隙皮支升支血管走行并標(biāo)記。手術(shù)于全麻下進(jìn)行，以攣縮瘢痕條索為切口，切開(kāi)、松解腋部瘢痕組織，將肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)110°，瘢痕攣縮徹底松解，松解后形成16cm×8cm創(chuàng)面，于左側(cè)腋窩后方帶部分瘢痕區(qū)設(shè)計(jì)肩胛部旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙穿支及穿出點(diǎn)，將皮瓣四周切開(kāi)形成島狀，游離皮瓣至血管蒂部，以穿支血管蒂為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)修復(fù)腋部創(chuàng)面，供瓣區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。術(shù)后創(chuàng)面區(qū)愈合良好，肩關(guān)節(jié)外展達(dá)150°，功能恢復(fù)良好（圖3、4）。

4　討論

圖1　術(shù)前正位，左上肢上舉受限

圖2 術(shù)前背部外觀

圖3　術(shù)后5月正位，左上肢上舉明顯改善

圖4　術(shù)后5個(gè)月背部外觀，供區(qū)直接拉攏縫合，瘢痕攣縮改善明顯

燒傷后重度腋部瘢痕攣縮畸形在臨床上通過(guò)Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚植皮進(jìn)行修復(fù)；常常較難以達(dá)到理想效果，可再次發(fā)生瘢痕攣縮，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。因此腋窩瘢痕攣縮畸形首選皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，可達(dá)到功能和外觀的滿意功效[5]。本組26例患者均為腋部重度瘢痕攣縮，部分患者因側(cè)胸部、腰背部燒傷后瘢痕，行側(cè)胸部皮瓣及背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后影響外觀及功能；而游離皮瓣轉(zhuǎn)移復(fù)雜需吻合血管，技術(shù)及設(shè)備要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大[6-10]。而肩胛皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn)：肩胛皮瓣供血血管一般較恒定，血流豐富，不損傷主干血管，可切取范圍大，皮瓣易成活，供區(qū)多能直接縫合，術(shù)后無(wú)明顯功能障礙，技術(shù)難度小，供區(qū)較隱蔽，皮瓣旋轉(zhuǎn)方便，角度較大，皮瓣成活后不會(huì)發(fā)生再次攣縮[11-16]。

手術(shù)過(guò)程中，需要注意的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①術(shù)前要通過(guò)解剖及多普勒血流探測(cè)儀標(biāo)出肩胛部皮瓣的軸心血管及走行并標(biāo)識(shí)，因術(shù)中多因瘢痕攣縮畸形行松解后，原測(cè)定血管位置會(huì)發(fā)生變化，所以術(shù)中仍然需要使用多普勒探測(cè)血管的位置及蒂部；②術(shù)中應(yīng)注意從皮瓣遠(yuǎn)端向近端方向掀起，層次在深筋膜下，肌筋膜上，分離皮瓣至近端時(shí)，勿損傷深入皮瓣的血管；③供區(qū)為瘢痕時(shí)仍然可以設(shè)計(jì)皮瓣，形成瘢痕性的肩胛皮瓣，由于在正常的肩胛皮膚處可以設(shè)計(jì)寬度達(dá)到10cm的皮瓣，在術(shù)前設(shè)計(jì)這種瘢痕性皮瓣時(shí)，寬度無(wú)法設(shè)計(jì)達(dá)到10cm，所以術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估這種瘢痕皮瓣在轉(zhuǎn)移術(shù)后，供區(qū)是否可以直接拉攏縫合；④由于腋窩瘢痕攣縮畸形松解后，不僅形成了橫行的繼發(fā)缺損，同時(shí)造成了縱向的瘢痕攣縮，所以設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)不僅要達(dá)到一定長(zhǎng)度，也需要達(dá)到一定寬度，但是由于通常背部供區(qū)直接縫合，寬度設(shè)計(jì)不能超過(guò)10cm，所以導(dǎo)致在覆蓋腋窩缺損時(shí)，縱向?qū)挾炔粔?，無(wú)法完全覆蓋創(chuàng)面，所以需要將上肢回收以達(dá)到創(chuàng)面縮小，使皮瓣覆蓋創(chuàng)面，但是會(huì)造成術(shù)后上肢功能仍較差，所以在這種情況下，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，術(shù)后需要加強(qiáng)功能鍛煉，尤其是上舉動(dòng)作；⑤腋窩瘢痕攣縮畸形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)治療后，佩帶外固定支架，同時(shí)可以減少由于腋窩的壓迫導(dǎo)致蒂部血管受壓，影響皮瓣血運(yùn)；⑥皮瓣設(shè)計(jì)可超過(guò)中線；⑦文中所述皮瓣應(yīng)當(dāng)避免植皮的出現(xiàn)，無(wú)論在背部供區(qū)還是在腋窩缺損區(qū)，否則此項(xiàng)手術(shù)是失敗的；⑧皮瓣蒂部不需要仔細(xì)分離，皮瓣能順利旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面即可，防止損傷蒂部血供。

總之，肩胛皮瓣是修復(fù)腋窩瘢痕攣縮畸形的理想方法，但是由于涉及的寬度的限制，使得瘢痕攣縮松解不徹底，所以術(shù)后應(yīng)當(dāng)輔助以功能鍛煉，增強(qiáng)手術(shù)效果。

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編輯/張惠娟

Clinical experience of treating severe axillia scar contracture with scapular flap

WANG Xiao1,XU Ming-huo2,SONG Hui-feng2,GAO Quan-wen2,CHEN Bao-guo2, CHEN Shuai2,WANG Jue2,WANG Fang2
(1. Department of Burn an Plastic,Guangshui First People's Hospital, Guangshui 432700,Hubei,China; 2.Department of Burn an Plastic,The First Affiliateed Hospital of PLA General Hospital,Beijing 10048,China)

Objective To explore clinical experience of treating axillia scar contracture with scapular flap. Methods From Feb.2009 to Dec.2015, 15 cases who suffered from severe axillia scar contracture were recruited in the study. Doppler was used to detect scapular artery preoperatively and in-operatively. After releasing scar contracture generally in-operatively, scapular flap was transferred to the secondary wound. Donor site was closed directly. The arm was positioned with external fixation. Results All 16 flaps of 15 cases were alive completely. Range of motion had improved significantly. After following up these patients for 6 months to 3 years, no recurrence of scar contracture can be seen. Conclusion Scapular flap is an ideal choice for correcting axillia scar contracture.

scapular flap; axillia scar contracture; doppler; exercise

R622

A

1008-6455（2016）11-0033-02

許明火，副主任醫(yī)師；主要研究方向：創(chuàng)面修復(fù)、燒傷后整形、美容整形專業(yè)； E-mail:13241901565@163.com宋慧鋒，主任醫(yī)師，主要研究方向：創(chuàng)面修復(fù)、燒傷后整形、美容整形專業(yè)；E-mail:song huifeng@126.com

2016-07-18

2016-10-11