曹 峰, 張?zhí)煊? 吳明琴, 殷 琦, 周 倩, 李媛媛, 王瀟瀟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

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PDCA在降低癲癇中心護(hù)理文書缺陷率的應(yīng)用

曹 峰, 張?zhí)煊? 吳明琴, 殷 琦, 周 倩, 李媛媛, 王瀟瀟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

PDCA; 護(hù)理文書; 缺陷率

護(hù)理文書書寫是護(hù)理病歷的重要組成部分，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等?！恫v書寫規(guī)范》第二版[1]指出，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。本院癲癇中心于2015年11月成立，屬于新開病區(qū)，護(hù)士專科知識(shí)缺乏，而護(hù)理文書是衡量護(hù)士工作責(zé)任心、技術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，要求護(hù)士在護(hù)理文件書寫中客觀地反映護(hù)理工作的實(shí)際情況，使之更好保護(hù)雙方合法權(quán)益。針對(duì)癲癇中心護(hù)理文書存在的缺陷問題，癲癇中心2016年1月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)護(hù)理文書缺陷進(jìn)行質(zhì)量管理，降低了護(hù)理文書缺陷率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

癲癇中心共有護(hù)理人員14名，年齡23～40歲，平均(29.50±5.52)歲；學(xué)歷：大專7名，本科7名；職稱：護(hù)士5名，護(hù)師7名，主管護(hù)師2名。隨機(jī)抽取2015年11—12月護(hù)理文書單面記錄400份；其中體溫單漏項(xiàng)缺陷22例，評(píng)估單漏項(xiàng)缺陷17例，護(hù)理記錄缺陷16例，錯(cuò)別字缺陷15例，護(hù)理評(píng)分缺陷8例，護(hù)理記錄未及時(shí)評(píng)價(jià)6例，護(hù)理文件書寫缺陷率達(dá)21%。護(hù)理文件缺陷率的計(jì)算方法：總?cè)毕萋?同段時(shí)間內(nèi)各護(hù)理單面缺陷數(shù)總和/同段時(shí)間內(nèi)查檢護(hù)理單面的總數(shù)[2]。2016年1月通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，于2016年2—3月隨機(jī)抽取護(hù)理單面記錄400份，作為研究資料，本次活動(dòng)病區(qū)護(hù)理人員均參與。

1.2 PDCA實(shí)施方法

1.2.1 計(jì)劃：尋找缺陷并分析其發(fā)生原因，對(duì)實(shí)施PDCA管理前的護(hù)理文書存在的問題進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，繪制成柏拉圖，運(yùn)用80/20法則找出確認(rèn)主要缺陷，并對(duì)存在的缺陷的發(fā)生問題進(jìn)行分析。體溫單漏項(xiàng)缺陷，如遺漏出入院、血壓、脈搏、體質(zhì)量數(shù)據(jù)的記錄，以及手術(shù)時(shí)間，出入量記錄等；護(hù)理評(píng)估缺陷；護(hù)理記錄缺陷。根據(jù)這3項(xiàng)缺陷，全體護(hù)理成員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”對(duì)缺陷進(jìn)行分析，分別繪制成3個(gè)魚骨圖，對(duì)這3個(gè)魚骨圖共圈選出7個(gè)原因: ① 病區(qū)新成立，護(hù)士均從其他科室調(diào)入，特別是新調(diào)入的低年資護(hù)士，對(duì)癲癇專科的護(hù)理知識(shí)缺乏，對(duì)護(hù)理病歷書寫規(guī)范不清楚; ② 工作繁忙忘記、漏記或未按規(guī)定記錄; ③ 患者外出檢查未歸，患者返室后沒有及時(shí)補(bǔ)查、補(bǔ)記; ④ 護(hù)士查體不仔細(xì)，或特殊體征不會(huì)查、不會(huì)記; ⑤ 病歷書寫不規(guī)范; ⑥ 無專業(yè)質(zhì)控人員; ⑦ 病情危重復(fù)雜。確定整改目標(biāo)，在找出缺陷并分析其發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，明確克服這些缺陷后應(yīng)該要達(dá)到的目標(biāo)，即護(hù)理文書的缺陷率不得高于6%。目標(biāo)確定后制定相應(yīng)的工作計(jì)劃，如護(hù)理文書規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、科室質(zhì)控人員培訓(xùn)計(jì)劃以及責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控體系制定對(duì)相關(guān)問題的整改計(jì)劃等。

1.2.2 實(shí)施: ① 成立護(hù)理文書委員會(huì)：根據(jù)學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、專科知識(shí)掌握情況等選取1名護(hù)理文書組長(zhǎng)，4名資深護(hù)士為護(hù)理文書委員。② 定期組織護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核。特別是對(duì)低年資護(hù)士和新分配來的護(hù)士，要著重檢查。③ 上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，高年資護(hù)士有責(zé)任對(duì)低年資護(hù)士和帶教護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫的指導(dǎo)和檢查，并督促她們及時(shí)準(zhǔn)確的完成各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫。④ 強(qiáng)調(diào)按時(shí)測(cè)量體溫，有異常情況及時(shí)更新生命體征測(cè)量牌內(nèi)容；責(zé)任落實(shí)到人，對(duì)于經(jīng)常發(fā)生缺陷者給予經(jīng)濟(jì)處罰。⑤ 向患者及患者家屬宣教按時(shí)測(cè)量生命體征的重要性；制作溫馨提示牌，提醒未能按時(shí)測(cè)量生命體征的患者，返室后能及時(shí)補(bǔ)測(cè)；對(duì)于外出、檢查和請(qǐng)假的患者做到口頭和書面(溝通單)交接。⑥ 將護(hù)理評(píng)估單帶至患者床旁逐一進(jìn)行詢問、查體；每周一至周五隨同主任一起進(jìn)行床邊查房，掌握查體的相關(guān)知識(shí)。

1.2.3 檢查: ① 完善和改進(jìn)質(zhì)控方法，由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)三級(jí)病歷質(zhì)控；節(jié)假日期間由主班負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控，并設(shè)計(jì)《組長(zhǎng)主班每日護(hù)理文書質(zhì)控檢查表》。對(duì)護(hù)理文書實(shí)行監(jiān)督抽查制度，即護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書組長(zhǎng)不定時(shí)地抽查運(yùn)行中的病歷，對(duì)書寫有誤的找出責(zé)任人，給予相應(yīng)的提醒、批評(píng)或罰款，引起責(zé)任人的重視，也是對(duì)其他護(hù)士的警示作用。對(duì)病情危重患者由N2以上能級(jí)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理或者高年資護(hù)士帶低年資護(hù)士共同負(fù)責(zé)，高年資護(hù)士管床，低年資護(hù)士輔助。對(duì)重?；颊呒八劳龌蛴屑m紛苗頭的病歷由護(hù)理文書組長(zhǎng)和委員重點(diǎn)檢查護(hù)理文書中有無漏洞和瑕疵，保證護(hù)理文書的質(zhì)量。② 組長(zhǎng)每天檢查跟蹤，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查，做好醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通，做好交班。③強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，增強(qiáng)法制觀念，強(qiáng)調(diào)要有高度的責(zé)任感，認(rèn)真嚴(yán)肅地對(duì)待病歷的書寫，確保書寫內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確和真實(shí)，客觀記錄患者的病情變化和轉(zhuǎn)歸，尤其對(duì)危重、病情復(fù)雜的患者，更要密切觀察、及時(shí)匯報(bào)、詳盡記錄。

1.2.4 處理：根據(jù)質(zhì)量管理檢查結(jié)果，每月組織護(hù)理文書例會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，對(duì)護(hù)理文書寫的好的護(hù)士給以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)書寫差的缺陷比較多的護(hù)士給以批評(píng)或罰款，同時(shí)還要對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。并且針對(duì)護(hù)理文書存在的問題提出整改措施，制定整改計(jì)劃，進(jìn)入下一階段PDCA循環(huán)。

2 結(jié) 果

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDCA前后單種護(hù)理文書單面缺項(xiàng)率比較見表1。

表1 PDCA循環(huán)管理前后護(hù)理文書缺陷率

3 討 論

PDCA循環(huán)是一個(gè)科學(xué)的工作程序，具有完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性, PDCA的4個(gè)階段是有機(jī)整體，經(jīng)過不停地周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)，每經(jīng)過1次循環(huán)都會(huì)使工作質(zhì)量向前邁向更高臺(tái)階[3-6]。護(hù)理文書質(zhì)量管理是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的工作，對(duì)各階段的任務(wù)都要制定可行的實(shí)施計(jì)劃，在計(jì)劃階段要對(duì)護(hù)理文書存在的缺陷進(jìn)行分析確定整改目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上制定出護(hù)理文書書寫規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、科室三級(jí)質(zhì)控人員(責(zé)任組長(zhǎng)、辦公室護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng))培訓(xùn)計(jì)劃以及三級(jí)質(zhì)控體系對(duì)相關(guān)缺陷的整改計(jì)劃，這樣對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行全面、系統(tǒng)的管理，從而使護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，達(dá)到同質(zhì)化護(hù)理文書管理。

PDCA管理工具運(yùn)用需病區(qū)全體人員參與，從而激勵(lì)和調(diào)動(dòng)了全體成員積極主動(dòng)地參與管理目標(biāo)的設(shè)置和實(shí)施的積極性，大大提高了工作效率。PDCA循環(huán)管理增強(qiáng)了護(hù)理文書管理的針對(duì)性，致使護(hù)理文書的缺陷率由PDCA管理前的21%降低到5%[7-10]。

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2016-07-15

江蘇省護(hù)理學(xué)優(yōu)勢(shì)學(xué)科開放課題(YSHLD202-08)

吳明琴, Email: 1016830950@qq. com

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1672-2353(2016)22-145-02

10.7619/jcmp.201622047