張曉蕾, 鮑月紅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科, 北京, 100053)

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術(shù)后營養(yǎng)護理對蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后功能康復(fù)的影響

張曉蕾, 鮑月紅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科, 北京, 100053)

目的 探討術(shù)后營養(yǎng)護理對蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后功能恢復(fù)的影響。方法 選取80例蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)患者設(shè)為觀察組, 術(shù)后給予營養(yǎng)目標策略護理，另選取同期收治的40例蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)患者為對照組，術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)護理。比較2組術(shù)后的營養(yǎng)狀況、負氮平衡情況、康復(fù)情況等。結(jié)果 觀察組營養(yǎng)7 d時的白蛋白、前白蛋白高于對照組，負氮平衡情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的機械通氣時間、住ICU時間短于對照組，并發(fā)癥少于對照組，預(yù)后好于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 加強蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后營養(yǎng)護理能夠使患者盡快達到營養(yǎng)治療目標，促進機體康復(fù)，改善預(yù)后。

術(shù)后營養(yǎng)護理; 蛛網(wǎng)膜下腔出血; 營養(yǎng)指標; 術(shù)后康復(fù)

蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者由于意識障礙，不能主動進食，加之術(shù)后機體處于過度應(yīng)激狀態(tài)下釋放各種激素等因素，能量消耗增大，導(dǎo)致機體組織的蛋白質(zhì)分解亢進、負氮平衡、代謝紊亂，嚴重影響患者術(shù)后的康復(fù)，合理的營養(yǎng)支持對于促進患者安全度過圍術(shù)期和順利康復(fù)有重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，能夠保護腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，增加內(nèi)臟的血液流量，控制炎癥，但該營養(yǎng)方式容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。因此，在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間加強護理與預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn)是十分必要的。本研究對80例蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)患者實施營養(yǎng)目標策略護理后，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月—2015年12月收治的80例蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)患者設(shè)為觀察組，納入標準: ① 均符合相關(guān)診斷標準，CGS評分<8分; ② 均經(jīng)頭顱CT確診; ③ 明確的蛛網(wǎng)膜下腔出血史; ④ 家屬均簽署知情同意書; ⑤ 年齡20～60歲; ⑥ 無胸腔或腹腔大出血征象; ⑦ 既往病史中不包括重大肝、腎疾病史。排除標準: ① 嚴重的感染、休克者; ② 合并有腦血管疾病、腦腫瘤; ③ 其他重要器官嚴重疾病; ④ 術(shù)后昏迷時間>7 d; ⑤ 有原發(fā)疾病的低蛋白血癥; ⑥免疫缺陷性疾病、胃腸功能障礙; ⑦ 血液系統(tǒng)疾病、嚴重內(nèi)分泌疾病。剔除研究過程中生存時間<7 d者。觀察組中，男43例，女37例，年齡23～75歲，平均(45.5±14.5)歲，GCS評分3～8分，平均(4.2±0.4)分。另選取本院同期收治的40例蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)患者設(shè)為對照組，納入及排除標準同上，其中男22例，女18例，年齡22～72歲，平均(46.4±13.8)歲，GCS評分3～8分，平均(4.1±0.6)分。2組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫(yī)護人員實施手術(shù)治療，術(shù)后給予抗感染、激素、營養(yǎng)神經(jīng)和脫水降壓藥物治療。除營養(yǎng)護理方法不同外，其他護理方法基本一致，2組患者術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定的情況下留置營養(yǎng)管。對照組術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)護理，采用鼻胃管置管。觀察組則給予營養(yǎng)目標策略護理，具體如下: ① 鼻空腸置管。選用美國威爾遜-庫克公司生產(chǎn)的胃腸營養(yǎng)管，插管時患者取左側(cè)臥位或仰臥頭左偏位，選擇合適的鼻孔，清潔，測量長度，潤滑、插管，置入至空腸上端距Treitz韌帶20～30 cm處[2]，到達空腸后先固定鼻空腸管，拔出導(dǎo)絲，注入造影劑并攝X線片證實營養(yǎng)管的位置，如遇到難置管的可在胃鏡下插入，確定位置后，將空腸營養(yǎng)管外端約40 cm處固定耳垂附近，防止脫落，記錄插管的時間及深度，然后采用一次性腸內(nèi)營養(yǎng)管連接鼻空腸管，在距離鼻孔10 cm處遠端鼻空腸管上放置營養(yǎng)加溫器。最后，將鼻空腸營養(yǎng)管用膠布固定于鼻翼上及臉頰部。② 護理方法。術(shù)后1 d上午采用微泵持續(xù)泵入20 mL氯化鉀(10%)+500 mL氯化鈉(溫度38～40 ℃)，速度為30 mL/h。觀察患者有無腹瀉、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)出現(xiàn)。喂養(yǎng)方式根據(jù)2009年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)指南。術(shù)后第2天泵入能全素400 mL，速度為20～30 mL/h。隨著患者耐受程度的增加，逐漸加量并加快泵入速度。至術(shù)后5 d達到1 000 mL能全素的全量，輸注速度根據(jù)患者的耐受程度在60～80 mL/h間調(diào)整。營養(yǎng)治療的目標需求量為每天25～30 kcal/kg。此外，將20 g GFO益生元(包括麥芽糊精、聚葡萄糖、低聚果糖、谷氨酰胺等)用溫開水溶解后，通過注射器從空腸導(dǎo)管處注入，1次/d。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的時間根據(jù)患者的恢復(fù)情況決定，>7 d。護理人員定期測量營養(yǎng)管體外部分的長度，避免導(dǎo)管移位、扭曲或脫落; 胃管接負壓吸引器，保持在-0.2～-0.4 kPa, 同時注意胃液的性質(zhì)、顏色和量。采用生理鹽水沖洗營養(yǎng)管，保持管道通暢，防止導(dǎo)管阻塞[2]。輸注時患者取頭高30°，半臥位，輸注完成后維持此體位30 min，減少誤吸和反流。每班護士注意觀察患者的腹部體征變化，了解患者是否出現(xiàn)腹脹，觀察腹部周圍有無腸液滲出，同時注意做好患者的口腔護理，根據(jù)口腔pH選擇口腔護理液，經(jīng)常巡視，及時解決問題。

1.3 觀察指標

① 營養(yǎng)指標: 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)前及營養(yǎng)后7 d時的白蛋白、前白蛋白指標。取患者的外周靜脈血5 mL, 放入肝素抗凝管中, 2 500 r/min離心10 min, 放入-40 ℃冰箱保存后統(tǒng)一采用日本日立公司的全自動生化分析儀檢測。② 氮平衡: 取患者的尿液標本(中段尿)測定尿素氮，計算氮平衡[氮平衡(g/d)=攝入氮-24 h尿中氮+3]。在接受營養(yǎng)的第1天、第7天進行相關(guān)檢測。③ 機械通氣時間。④ 住ICU時間。⑤ 并發(fā)癥發(fā)生情況: 統(tǒng)計2組患者肺部感染、血糖紊亂、胃腸道不耐受的發(fā)生情況。肺部感染的診斷標準參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》; 營養(yǎng)支持的耐受性: 當進行腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，加用胃腸動力藥物或停止營養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)為不耐受。⑥ 預(yù)后: 根據(jù)格拉斯哥(GCS)預(yù)后評分評定，分為5個等級。5級為良好，可正常生活; 4級為中殘，生活可自理; 3級為重殘，需要別人照顧; 2級為植物生存; 1級為死亡。于治療6個月后進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者營養(yǎng)指標及負氮平衡情況比較

2組患者營養(yǎng)1 d的營養(yǎng)指標及負氮平衡情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著營養(yǎng)的進行, 2組患者的營養(yǎng)指標及負氮平衡情況均有所改善，且觀察組營養(yǎng)7 d時的白蛋白、前白蛋白高于對照組，負氮平衡情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)指標及負氮平衡情況比較

2.2 2組患者康復(fù)情況及預(yù)后比較

觀察組機械通氣時間、住ICU時間均短于對照組，并發(fā)癥少于對照組，預(yù)后好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者康復(fù)情況及預(yù)后比較

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占腦卒中的5%，而其中80%～90%是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂出血引起[3]。病程早期，患者意識障礙較重，機體處于高分解、高代謝、負氮平衡狀態(tài)，免疫功能下降，容易發(fā)生肺內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，病死率、致殘率高，預(yù)后較差。早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，可改善患者高消耗狀態(tài)，提高機體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血多集中在青壯年，病死率和致殘率極高。蛛網(wǎng)膜下腔出血后大腦皮層、下丘腦及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂[5]，促使大量皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素釋放，導(dǎo)致患者代謝紊亂，加之機體在強烈應(yīng)激狀態(tài)下釋放的各種激素及炎癥介質(zhì)水平的升高使機體處于高分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為糖原分解增加、基礎(chǔ)代謝率增高、免疫功能低下、負氮平衡、傷口愈合延遲及感染幾率增大。一旦術(shù)后營養(yǎng)供給不足，腦細胞產(chǎn)生的ATP水平降低，將會加速腦細胞的凋亡，加重腦細胞的缺血和缺氧，造成腦組織的二次損傷[6]。因此，加強蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后的營養(yǎng)支持十分重要。有研究表明，早期積極的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的能量代謝，提高機體免疫功能，改善預(yù)后，但目前有關(guān)營養(yǎng)支持的時間、需求量和操作流程尚未達成共識。

本研究對80例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后實施早期營養(yǎng)目標策略護理，在設(shè)定了營養(yǎng)目標需求量的情況下，制定了比較優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)操作流程，包括腸內(nèi)營養(yǎng)的時間、方式、泵入營養(yǎng)劑的速度、加入益生元等，以期優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，獲得目標能量的需求。結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，采用早期營養(yǎng)目標策略護理的患者在營養(yǎng)7 d時的白蛋白、前白蛋白水平高，負氮平衡的改善情況好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻[7]報道，相比于經(jīng)鼻胃管置管，經(jīng)鼻空腸管對危重患者在一定程度上有更好的營養(yǎng)支持作用，這主要是由于鼻空腸造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保護腸黏膜屏障功能、增強免疫力及防止早期腸內(nèi)細菌及毒素易位等，有利于胃腸功能的恢復(fù)，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增強機體免疫功能以及減輕炎癥反應(yīng)，加速患者的術(shù)后康復(fù)。此外，在腸內(nèi)營養(yǎng)劑中加入益生元可明顯改善腸屏障功能，平衡腸道菌群，增強患者對營養(yǎng)物質(zhì)的耐受性，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[8]。益生元中含有谷氨酰胺，谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，不僅能夠維護腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整性，還能促進蛋白合成、增加腸黏膜免疫球蛋白的含量。有研究[9]報道，谷氨酰胺能夠提高蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腸內(nèi)營養(yǎng)的總蛋白和白蛋白數(shù)量，促進患者康復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，采用早期營養(yǎng)目標策略護理的患者機械通氣時間、住ICU時間均短，并發(fā)癥少，預(yù)后好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。鼻胃管的留置能夠刺激咽喉部致咳嗽、咳痰困難，易使痰液在肺部集聚[10], 增加患者吸入性肺炎的風險。有研究[11]表明，采用鼻空腸管24 h內(nèi)能順利經(jīng)鼻空腸途徑喂養(yǎng)達79%, 減少了反流和誤吸的風險，降低了肺部感染的發(fā)生率，從而能夠縮短機械通氣時間和ICU入住時間。鼻空腸管置管于空腸，進而有效避免了鼻胃管置于胃內(nèi)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、腹瀉等刺激性癥狀[12]。鼻空腸置管的應(yīng)用大大提高了腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，有利于滿足術(shù)后長期昏迷患者的營養(yǎng)需求，可改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，加速神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

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Effect of postoperative nutritional nursing on functional rehabilitation of patients with subarachnoid hemorrhage

ZHANG Xiaolei, BAO Yuehong

(DepartmentofNeurosurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053)

Objective To investigate the effect of postoperative nutritional nursing on the functional recovery of patients with subarachnoid hemorrhage. Methods A total of 80 subarachnoid hemorrhage patients in our hospital were as observation group and were given nutrition goal strategy nursing. Another 40 subarachnoid hemorrhage patients in the same period were as control group, and were given routine nutritional after operation. Nutritional status, burden balance and rehabilitation of two groups were compared. Results The levels of serum albumin and pre albumin after 7 d of nutrition in the observation group were higher than that in the control group, the negative nitrogen balance was better than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation time and ICU time in the observation group was shorter than that in the control group, the complications were less than those in the control group, the prognosis was better than that in the control group, the differences was statistically significant (P<0.05). Conclusion Strengthening nutrition nursing for patients with subarachnoid hemorrhage can achieve the goal of nutritional therapy as soon as possible, promote the recovery of the body, and improve the prognosis.

postoperative nutrition nursing; subarachnoid hemorrhage; nutrition index; postoperative rehabilitation

2016-06-24

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-011-04

10.7619/jcmp.201622004