王歡歡, 黃繼江, 邱忠進(jìn), 陳 強(qiáng), 宮海濱

(1徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院胸外科，徐州 221000； 2徐州市中心醫(yī)院胸外科；3徐州市心血管病研究所)

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冠脈搭橋術(shù)前檢測(cè)凝血指標(biāo)對(duì)術(shù)后出血量判斷的價(jià)值

王歡歡1, 黃繼江1, 邱忠進(jìn)1, 陳 強(qiáng)2, 宮海濱3

(1徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院胸外科，徐州 221000；2徐州市中心醫(yī)院胸外科；3徐州市心血管病研究所)

目的 探討手術(shù)前檢測(cè)患者的血小板(PLT)和纖維蛋白原(FIB)等指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后出血量的價(jià)值。 方法 選取2013-06～2016-06期間在徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院和徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)治療的90例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)中引流量是否大于500 ml分為大量組34例和對(duì)照組56例，對(duì)比兩組患者的PLT、FIB等凝血功能指標(biāo)，并進(jìn)行多元分析。 結(jié)果 術(shù)前大量組患者的PLT、FIB、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞壓積(HCT)測(cè)定值顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前大量組患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)測(cè)定值顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后24 h出血量與術(shù)前PLT、FIB呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與術(shù)前(PT、APTT、DD呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，術(shù)后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D。 結(jié)論 測(cè)定冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)前的PLT、FIB等凝血指標(biāo)，能夠?qū)颊咝g(shù)后出血量進(jìn)行預(yù)測(cè)。

冠心病; 冠脈搭橋手術(shù)； 血小板； 纖維蛋白原； 出血量

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一種心肌缺血缺氧性病變，多發(fā)于老年人群，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈阻塞或狹窄，冠脈供血循環(huán)出現(xiàn)障礙引起[1]。冠脈搭橋是目前臨床常用冠心病治療手段，大出血是其術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者二次開胸治療和死亡的主要因素[2,3]。有研究表明[4]，血小板功能和凝血指標(biāo)與冠脈搭橋手術(shù)后大出血密切相關(guān)，能夠用于冠脈搭橋術(shù)后大出血預(yù)測(cè)。為探討手術(shù)前檢測(cè)患者的血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)等指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后出血量的價(jià)值，本研究根據(jù)在我院行冠脈搭橋手術(shù)治療患者術(shù)中引流量，將其分為大量組(≥500 ml)和對(duì)照組(<500 ml)，對(duì)比兩組患者的PLT、FIB等凝血功能等指標(biāo)，并進(jìn)行多元分析，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-06～2016-06期間在徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院和徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)治療的90例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)中引流量是否大于500 ml分為大量組34例和對(duì)照組56例。

大量組34例，男21例、女13例，年齡46-75歲，平均年齡(59.0±8.9)歲；術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)7例；冠脈病變支數(shù)分為：?jiǎn)沃Р∽?1例、雙支病變18例、三支病變5例。對(duì)照組56例，男38例、女18例，年齡44-78歲，平均年齡(61.0±12.4)歲；術(shù)前NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)28例、Ⅳ級(jí)15例；冠脈病變支數(shù)分為：?jiǎn)沃Р∽?7例、雙支病變31例、三支病變8例。兩組患者的上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者具有典型的心絞痛發(fā)作病史；②經(jīng)冠脈造影檢查明確患者的病情及病變部位；③患者在本院接受冠脈搭橋手術(shù)治療；④術(shù)前患者的肝腎功能、肺功能檢查正常，臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有肝腎功能障礙的患者；②具有凝血功能障礙的患者；③合并全身感染性疾病的患者；④合并惡性腫瘤疾病的患者。

1.3 手術(shù)方法

步驟：①患者進(jìn)行全身復(fù)合麻醉，取仰臥位；②在胸骨正中作標(biāo)準(zhǔn)切胸手術(shù)，以大隱靜脈或左乳內(nèi)動(dòng)脈為主要移植血管，以右乳內(nèi)動(dòng)脈備用；③根據(jù)患者具體狀況，確定旁路移植血管位置及數(shù)目；④全身肝素化，并建立體外循環(huán)，活化凝血時(shí)間>5 min，聯(lián)合β受體阻滯劑，以減慢患者心率、縮小收縮幅度、控制動(dòng)脈血壓；⑤放置心包和縱隔引流管，將心臟后降支、左室后支或鈍緣支暴露，并固定心臟局部，協(xié)助遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合；⑥在升主動(dòng)脈放置側(cè)壁鉗，進(jìn)行近端吻合；⑦術(shù)后給予魚精蛋白，止血關(guān)胸，24 h后可拔除心包和縱隔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

對(duì)比兩組患者術(shù)前的血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞壓積(HCT)、D-二聚體(D-D)。

于術(shù)前抽取患者肘靜脈血5 ml，并EDTA抗凝離心后，分離血清。PLT、FIB、APTT、PT、D-D采用貝克曼ACL7000 全自動(dòng)凝血分析進(jìn)行檢測(cè)；Hb、PLT、HCT采用Sysmex SF-3000 型全自動(dòng)血液分析進(jìn)行檢測(cè)；嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h出血量比較

術(shù)后24 h，大量組出血量顯著高于對(duì)照組(P<0.001，見表1)。

組別n術(shù)后24h出血量tP大量組34631.2±144.810.207<0.001對(duì)照組56378.9±90.0*

2.2 兩組患者術(shù)前凝血功能的相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前大量組患者的PLT、FIB、Hb、HCT測(cè)定值顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前大量組患者的PT、APTT、D-D測(cè)定值顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

項(xiàng)目nPLT(109/L)FIB(g/L)PT(s)APTT(s)Hb(g/dl)HCT(%)D-D(mg/dl)大量組34173.5±41.64.21±0.3115.9±2.040.6±3.910.51±0.6429.6±2.3722.8±265.2對(duì)照組56203.6±44.14.73±0.4514.2±1.836.5±3.211.49±0.8934.3±2.8376.2±149.8t3.2065.9314.0775.4209.7188.2396.952P0.026<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 影響冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后24 h出血量的多因素分析

采用多元回歸進(jìn)行分析，24 h出血量作為因變量，結(jié)果2.2中各項(xiàng)指標(biāo)作為自變量，結(jié)果顯示冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后24 h出血量與術(shù)前PLT、FIB呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與術(shù)前PT、APTT、DD呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，納入多元回歸方程為：術(shù)后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D(見表3)。

表3 冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后24 h出血量的多元回歸分析

參數(shù)BSEtP常數(shù)項(xiàng)41.0980.5282.2670.048PLT-4.2710.3022.9180.031FIB-10.5580.3393.0220.028PT11.1520.7612.6510.041APTT13.2080.8242.7720.039Hb-0.3370.1841.0330.314HCT-0.4980.2881.5740.092D-D1.3070.6843.6190.004

3 討論

冠脈搭橋術(shù)通過血管重構(gòu)，具有提高心肌供血量、改善心肌缺氧狀態(tài)的作用，已在臨床廣泛應(yīng)用，但其術(shù)后大出血常造成患者需要二次治療或者死亡，影響手術(shù)治療效果[5]。尋找簡(jiǎn)單、高效的術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)，選擇最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)并對(duì)患者手術(shù)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)和監(jiān)視，對(duì)提高冠脈搭橋手術(shù)的安全性和治療效果具有重要意義[6]。

當(dāng)機(jī)體血管受到損傷，血小板受到各種途徑刺激活化，其活化是機(jī)體凝血和血栓形成的重要生理過程[7]。冠心病患者體內(nèi)血小板活化，與血漿蛋白和凝血因子黏附，并聚集于膠原纖維處，形成凝血前狀態(tài)，機(jī)體血小板數(shù)量減少[8]。冠脈搭橋手術(shù)中需要建立體外循環(huán)，改變機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，此時(shí)若患者凝血功能出現(xiàn)異常，易導(dǎo)致術(shù)后出血發(fā)生[9]。本研究根據(jù)患者術(shù)中引流量分為大量組(≥500 ml)和對(duì)照組(<500 ml)，通過對(duì)兩組患者術(shù)后24 h出血量比較，結(jié)果顯示：大量組出血量顯著高于對(duì)照組。提示術(shù)中引流量與患者術(shù)后出血量密切相關(guān)，若能夠控制術(shù)中引流量則可在一定程度上對(duì)術(shù)后出血進(jìn)行控制。

血小板(blood platelet,PLT)數(shù)量具有控制血管內(nèi)壁通透性的作用，當(dāng)其數(shù)量降低時(shí)，常引起患者漏出性出血[10]。PLT數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)功能障礙是冠脈搭橋手術(shù)后出血的主要原因，增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)是反映外源性凝血功能的觀察指標(biāo)，活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)是一種內(nèi)源性凝血功能指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體凝血因子缺乏、凝血酶原及纖維蛋白原抗體增多時(shí)，造成PT、APTT延長[12]。血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)具有凝血功能的活性，反映纖維蛋白原含量，其與凝血過程密切相關(guān)，當(dāng)其含量降低時(shí)，對(duì)凝血酶原復(fù)合物形成具有抑制作用。D-D由交聯(lián)纖維蛋白溶解后產(chǎn)生，其能夠體現(xiàn)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶的水平，是機(jī)體血液纖溶亢進(jìn)或高凝的重要指標(biāo)[13,14]。通過對(duì)兩組患者不同指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究結(jié)果顯示：術(shù)前大量組患者的PLT、FIB、Hb、HCT測(cè)定值顯著低于對(duì)照組；術(shù)前大量組患者的PT、APTT、D-D測(cè)定值顯著高于對(duì)照組。提示冠脈搭橋術(shù)中引流量與血小板以及各項(xiàng)凝血因子指標(biāo)具有一定相關(guān)性，血小板數(shù)量和凝血功能降低可影響術(shù)中引流量，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后出血量具有一定意義。

本研究繼續(xù)對(duì)血小板以及各項(xiàng)凝血因子指標(biāo)與冠脈搭橋術(shù)后出血量相關(guān)性進(jìn)行研究，將24 h出血量作為因變量，各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多元回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后24 h出血量與術(shù)前PLT、FIB呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與術(shù)前PT、APTT、DD呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，術(shù)后24 h出血量=41.098-4.271PLT-10.558FIB+11.152PT+13.208APTT+1.307D-D。臨床可根據(jù)術(shù)前檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)患者術(shù)后出血量進(jìn)行大體預(yù)測(cè)，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，提前做好積極應(yīng)對(duì)措施，以減少出血量，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 測(cè)定冠脈搭橋手術(shù)患者術(shù)前的PLT、FIB等指標(biāo)，能夠?qū)颊咝g(shù)后出血量進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究不足之處在于：①炎性反應(yīng)是心血管損傷后冠心病常見反應(yīng)，但本研究由于資料有限，未對(duì)患者炎性因子指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；②肝素使用可能會(huì)對(duì)患者手術(shù)后出血造成一定影響，但個(gè)體差異性較大，本研究未對(duì)肝素用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，更加全面、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30572073)

王歡歡，男，1982-09生，本科，主治醫(yī)師，E-mail：wenyanmll@sina.com

2016-09-02

R541.4

A

1007-6611(2016)11-0995-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.11.008