曾曉明 母健君 雷弋 張?zhí)斓?白冰

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·論著·

兩種微創(chuàng)碎石術(shù)式治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石療效及安全性對(duì)比

曾曉明 母健君 雷弋 張?zhí)斓?白冰

目的 探討經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石臨床療效及安全性差異。方法 研究對(duì)象選取2013年7月至2015年7月收治單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者共110例，以隨機(jī)抽簽法分為A組(55例)和B組(55例)，分別采用經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及總治療費(fèi)用等。結(jié)果 B組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者總治療費(fèi)用顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 兩種微創(chuàng)碎石術(shù)式治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石臨床療效確切；經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)式可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷程度，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，并有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)式則能夠有效縮短手術(shù)用時(shí)，減少治療費(fèi)用。

經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)；經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；療效；安全性

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病與多發(fā)病之一，多見于中老年人[1]；目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于輸尿管上段結(jié)石推薦采用體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡碎石術(shù)式治療，其中體外沖擊波碎石對(duì)于結(jié)石直徑<1 cm患者較為適用，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)認(rèn)為體外沖擊波碎石對(duì)于90%～95%成人輸尿管結(jié)石患者均有效[2,3]；而對(duì)于直徑≥1 cm患者更傾向于后兩種術(shù)式治療，但何種術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)尚無明確定論。本研究以我院收治單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者共110例作為研究對(duì)象，分別采用經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療；比較2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及總治療費(fèi)用等，探討兩種微創(chuàng)碎石術(shù)式治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石臨床療效及安全性差異，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月至2015年7月收治單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者110例，隨機(jī)抽分為A組和B組，每組55例；A組：男31例，女24例；年齡26～61歲，平均年齡(48.75±5.36)歲；結(jié)石直徑0.4～1.5 cm，平均結(jié)石直徑(0.82±0.17)cm；病程2～11年，平均病程(3.83±0.75)年；其中輕度腎積水20例，中度腎積水35例。B組：男33例，女22例；年齡24～63歲，平均年齡(48.64±5.27)歲；結(jié)石直徑0.3～1.4 cm，平均結(jié)石直徑(0.79±0.15)cm；病程2～12年，平均病程(3.92±0.78)年；其中輕度腎積水18例，中度腎積水37例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)臨床癥狀體征、輸尿管CT 尿路成像及腎小球?yàn)V過率檢測(cè)符合輸尿管上段結(jié)石；②術(shù)前均行體外沖擊波碎石治療無效；③結(jié)石直徑超過1.0 cm；④結(jié)石數(shù)量≤3枚；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①患側(cè)腎臟腎小球率過濾<15 ml/min；②尿路感染；③輸尿管狹窄繼發(fā)結(jié)石；④腎臟腫瘤；⑤腎臟及尿路畸形；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦嚴(yán)重臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.3 治療方法 A組患者行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療，即膀胱截石位下行輸尿管逆行插管，再于俯臥位下自肩胛線與腋后線連線第11肋間刺入，超聲引導(dǎo)下完成進(jìn)入腎中盞；繼而沿此通道進(jìn)行擴(kuò)張直至18 F；置入經(jīng)9.8/8.5F輸尿管硬鏡經(jīng)腎盂后直達(dá)輸尿管上段結(jié)石位置，通過擴(kuò)張鞘壓抵結(jié)石進(jìn)行氣壓彈道碎石，待結(jié)石粉碎后鉗夾較大體積結(jié)石碎塊，術(shù)后留置雙J管及造瘺管；B組患者行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，即截石位下將9.8/8.5F輸尿管硬鏡逆行置入并擴(kuò)張輸尿管確定結(jié)石位置，留置超滑導(dǎo)絲后送入14F輸尿管軟鏡輸送鞘，將UAS導(dǎo)絲置于距腎盂輸尿管交界處3～4 cm處；最后放置輸尿管軟鏡及鈥激光光纖，激光功率設(shè)定為1.2～1.5 J；碎石過程中首先將直徑較大結(jié)石擊成直徑≤4 mm小結(jié)石，配合套籃將3～4 mm結(jié)石取凈，常規(guī)放置雙J關(guān)[4]。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等，計(jì)算平均值；②記錄患者一期和術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除例數(shù)，以術(shù)后7 d和3個(gè)月腹部CT未見結(jié)石或結(jié)石直徑<3 mm作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算百分比[5]；③記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括感染、輸尿管狹窄及肉眼血尿，計(jì)算百分比；④記錄患者住院期間總治療費(fèi)用，計(jì)算平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 B組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)A組41.15±5.31*77.45±11.17*5.10±1.36*B組65.33±7.8050.24±7.833.73±1.02

注：與B組比較，*P<0.05

2.2 2組患者結(jié)石清除率比較 2組患者結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者結(jié)石清除率比較 n=55，例(%)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=55，例

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 2組患者總治療費(fèi)用比較 A組和B組患者總治療費(fèi)用分別為(26 734.35±1 389.70)元，(37 147.21±2 435.93)元；A組患者總治療費(fèi)用顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

較大體積輸尿管上段結(jié)石患者常并發(fā)尿路梗阻及感染，如不及時(shí)治療可能誘發(fā)腎功能進(jìn)行性損傷、膿毒血癥甚至感染性休克，嚴(yán)重威脅生命安全。目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為應(yīng)依據(jù)結(jié)石位置、體積、數(shù)目及有無合并癥選擇手術(shù)方式，其中體外沖擊波碎石被認(rèn)為可應(yīng)用于<2 cm 上尿路結(jié)石，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)則能夠作為≥2 cm 上尿路結(jié)石推薦術(shù)式[6,7]；有研究顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石治療總清除率均超過95%，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，部分甚至導(dǎo)致腎動(dòng)脈梗阻及腎切除，同時(shí)對(duì)于肥胖、脊柱畸形及異位腎患者均不適用[8]。近年來隨著泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)以其微創(chuàng)、結(jié)石清除效果確切及圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)開始被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石治療，并已成為體積較大結(jié)石和特殊類型結(jié)石首選手術(shù)方案[9]。

本次研究結(jié)果中，B組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，筆者認(rèn)為導(dǎo)致輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)主要原因包括[10,11]：(1)術(shù)前均經(jīng)體外沖擊波碎石治療造成結(jié)石位置較為固定，經(jīng)皮腎鏡碎石操作更為方便；(2)術(shù)中彩色多普勒超聲和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管應(yīng)用有助于減少經(jīng)皮腎鏡通道建立所需時(shí)間，提高穿刺成功率；(3)經(jīng)皮腎鏡碎石后體積較小結(jié)石可經(jīng)已建立24F通道排出，而術(shù)中液體灌注亦有助于加快結(jié)石清除速率。

本次研究結(jié)果中，B組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)式治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石在減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短病情康復(fù)所需時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)明顯；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎通道建立對(duì)于腎臟損傷程度和操作侵襲更大，故患者術(shù)中出血量明顯增加；而經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)無需放置腎造瘺管，術(shù)后可早期拔除尿管，這對(duì)于縮短住院時(shí)間和加快病情康復(fù)進(jìn)程具有重要意義[12]。經(jīng)尿道輸尿管鏡激光取石術(shù)主要經(jīng)經(jīng)尿道-輸尿管完成手術(shù)操作，因結(jié)石位置較高、合并輸尿管伴息肉或狹窄等因素制約，部分患者難以順利進(jìn)鏡至結(jié)石位置，即使完成碎石操作后亦可能因結(jié)石進(jìn)入腎盂而致手術(shù)失?。灰延醒芯孔C實(shí)，超過20%行輸尿管軟鏡碎石患者術(shù)后需行體外沖擊波碎石輔助治療[13]；但本次研究結(jié)果中2組患者結(jié)石清除率比較差異無顯著性(P>0.05)，筆者認(rèn)為這可能與入選樣本量小和手術(shù)操作熟練程度差異有關(guān)。

本研究結(jié)果中，B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，證實(shí)相較于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)式，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)式治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高臨床治療安全性。已有研究顯示，輸尿管剝脫和穿孔是輸尿管鏡碎石術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥類型，總發(fā)生率為1%～2%[14]；但本次研究中B組患者術(shù)后并發(fā)癥以感染和輸尿管狹窄為主，筆者認(rèn)為術(shù)中灌注壓過大、灌洗液回流通不暢及逆行感染是造成術(shù)后感染發(fā)生主要原因；故臨床醫(yī)師可通過輸尿管軟鏡輸送鞘留置和術(shù)前雙J管擴(kuò)張，有效降低腎內(nèi)壓力和避免輸尿管軟鏡體旋轉(zhuǎn)繼發(fā)損傷，而有效減少術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而造成患者術(shù)后輸尿管狹窄可能原因則為術(shù)中鈥激光和UAS放置導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷。同時(shí)A組患者總治療費(fèi)用顯著低于B組，差異具有顯著性(P<0.05)，說明經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)式用于單側(cè)輸尿管上段結(jié)石治療可有效減少患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高治療經(jīng)濟(jì)性，而筆者認(rèn)為輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴和術(shù)中易損傷是造成這一問題主要原因。

綜上所述，兩種微創(chuàng)碎石術(shù)式治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石臨床療效確切；經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)式可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷程度，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，并有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)式則能夠有效縮短手術(shù)用時(shí)，減少治療費(fèi)用。

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617067 四川省攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科

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