張桂英 張艷梅 鄭紅志 李玉峰 沈國鳳 白雪景

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·論著·

右美托嘧啶聯(lián)合氟哌啶醇用于顱腦損傷鎮(zhèn)靜治療分析

張桂英 張艷梅 鄭紅志 李玉峰 沈國鳳 白雪景

目的 觀察氟哌啶醇聯(lián)合右美托嘧啶應(yīng)用于顱腦損傷鎮(zhèn)靜治療臨床鎮(zhèn)靜效果。方法 2014年1月至2015年12月收治的中型顱腦損傷20例。所有患者均有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，巴氏征陽性，輕度腦膜刺激征。所有入選患者均躁動、焦慮不安，難以控制。RASS評分1～3分。所有入選患者同時給予吸氧、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、甘露醇降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、靜脈營養(yǎng)支持等治療。同時針對患者躁動、焦慮不安給予鎮(zhèn)靜治療方案為每個患者均給予氟哌啶醇5 mg肌內(nèi)注射同時給予右美托咪定配成4 μg/ml濃度，以1 μg/kg靜脈泵入10 min，然后繼以0.2～1.0 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。用藥期間密切觀察神志、血壓、心率、瞳孔變化、呼吸等。結(jié)果 20例患者應(yīng)用該治療方案，有效18例，無效2例，改用其他鎮(zhèn)靜方案。有效率90%。有效患者中，4例重癥監(jiān)護治療14～36 h期間病情變化，中轉(zhuǎn)了手術(shù)治療?；颊咚劳?例，最終呈植物生存狀態(tài)1例。16例患者病情恢復(fù)良好。該鎮(zhèn)靜治療方案無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 氟哌啶醇聯(lián)合右美托嘧啶用于顱腦損傷鎮(zhèn)靜治療效果好，無呼吸抑制，無明顯不良反應(yīng)?；颊咭讍拘?，良好配合各種檢查，隨時完成病情評估，保障患者安全，具有獨特優(yōu)勢。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；顱腦損傷；右美托嘧啶聯(lián)合氟哌啶醇

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病癥，中、重型顱腦損傷病情危重，死亡率高。顱腦損傷患者往往有躁動、焦慮不安，甚至難以控制。合適的鎮(zhèn)靜，使患者容易喚醒，利于病情觀察，有助予改善舒適性，減少體內(nèi)氧耗及應(yīng)急反應(yīng)，配合監(jiān)護治療，提高搶救成功率[1]。2014年1月至2015年12月我科應(yīng)用右美托嘧啶聯(lián)合氟哌啶醇用于中型顱腦損傷，無手術(shù)指征，無昏迷，不需要氣管插管呼吸機輔助呼吸患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年12月我科收治的中型顱腦損傷20例。其中男15例，女5例：年齡38～69歲，平均年齡46歲。GCS評分8～12分。開放性顱腦損傷(包括顱底骨折內(nèi)開放性顱腦損傷)8例，顳葉、額葉腦挫傷顱內(nèi)小血腫13例，腦挫傷、顱內(nèi)小血腫合并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。所有患者均有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，巴氏征陽性，輕度腦膜刺激征。所有患者有生命體征改變，心率增快，血壓升高，體溫升高。所有入選患者有躁動、焦慮不安，難以控制。RASS評分1～3分。所有入選患者均同時給予了吸氧、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、甘露醇降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、靜脈營養(yǎng)支持等治療。

1.2 方法 本組20例患者經(jīng)吸氧、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、甘露醇降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案采用氟哌啶醇5 mg肌內(nèi)注射同時給予右美托嘧啶配成4 μg/ml濃度，以1 μg/kg靜脈泵入10 min，然后繼以0.2～1.0 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。用藥期間密切觀察神志、血壓、心率、瞳孔變化、呼吸等，鎮(zhèn)靜治療7～10 d。

1.3 療效判斷及標準 目標鎮(zhèn)靜范圍采用Richmond煩躁-鎮(zhèn)靜評分(RASS)評分-2～+1。以譫妄評價以及每隔4 h喚醒評估進行藥物增減量依據(jù)。達到目標鎮(zhèn)靜范圍為有效，加倍劑量應(yīng)用右美托嘧啶仍不能達到有效鎮(zhèn)靜范圍為無效。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 20例患者應(yīng)用該治療方案，有效18例，無效2例，改用其他鎮(zhèn)靜方案。有效率90%。有效患者中，4例重癥監(jiān)護治療14～36 h病情變化，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療?；颊咚劳?例，最終呈植物生存狀態(tài)1例。16例患者病情恢復(fù)良好。見表1。

表1 有效患者用藥前后各時間點情況統(tǒng)計

2.2 不良反應(yīng) 鎮(zhèn)靜前及鎮(zhèn)靜有效達到目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，各時間點患者呼吸頻率、SpO2、心率、血壓變異值等各項指標在用藥前和用藥后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該藥物鎮(zhèn)靜治療方案無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。見表2。

表2 患者各項監(jiān)測指標用藥前后各時間點統(tǒng)計

監(jiān)護指標用藥前用藥后4h用藥后24h用藥后48h呼吸20±319±319±2.817±3SpO297±296±2.596±396±3.5心率100±590±786±585±9血壓變異值15±310±58±35±3

注：統(tǒng)計數(shù)據(jù)不含2例無效患者及4例中轉(zhuǎn)手術(shù)患者

3 討論

中型顱腦損傷，尤其顳葉、額葉腦挫傷，顱內(nèi)小血腫患者，由于中樞損傷本身的特點原因，患者往往情緒情感異常，躁動，焦慮不安，不配合治療，加之中樞神經(jīng)損傷伴隨的高兒茶酚胺狀態(tài)等等給重癥監(jiān)護治療帶來很大困難?；颊咴陝印⒔箲]不安、譫妄狀態(tài)的發(fā)生確切病理生理機制尚不明了，有研究認為，疾病或外傷等應(yīng)激因素可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致細胞因子水平升高和慢性皮質(zhì)醇增多癥，進而對海馬5-羥色胺5-HTIA受體產(chǎn)生有害作用引發(fā)譫妄[2]。也有認為膽堿能缺乏、多巴胺能過量以及其他神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺、γ-氨基丁酸、谷氨酰和褪黑素等合成和分泌紊亂均與譫妄發(fā)生相關(guān)[3]。由于發(fā)病病理生理機制的不明了，臨床上很難完全預(yù)防及良好對因治療。顱腦損傷因為多有意識變化，病情變化快，因而對鎮(zhèn)靜治療要求較高。不但要求通過鎮(zhèn)靜控制應(yīng)急反應(yīng)，減少不良刺激，抑制交感神經(jīng)興奮，降低氧耗及代謝率，同時要求能隨時喚醒觀察意識變化，對血液動力學(xué)影響小，保障腦灌注，不影響患者自主呼吸，避免二氧化碳儲留導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高。

右美托咪定為新研發(fā)鎮(zhèn)靜藥物，是一種新型高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于腦干藍斑核內(nèi)α2受體，抑制疼痛等不良刺激的傳遞，而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[7]。美國藥品與食品管理局(FDA)在1999年批準將右美托嘧啶應(yīng)用于成人ICU內(nèi)短時間(<24 h)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療[8]。右美托嘧啶作為高選擇性腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，作用時間短，鎮(zhèn)靜易于調(diào)節(jié)，能迅速達到預(yù)期的鎮(zhèn)靜目標[9]。該藥有研究表明具有在鎮(zhèn)靜期間易喚醒，即使在注射時也能喚醒，不需要延遲試驗[10]，并配合完成各種測試，刺激終止患者即可入眠的良好特點，其獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，對呼吸沒有抑制，且能產(chǎn)生一定降壓效果[11]，從而達到合適的鎮(zhèn)靜，保持生命體征平穩(wěn)。所以右美托嘧啶適合用于重癥監(jiān)護室的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[12]。氟哌啶醇作用與氯丙嗪相似，作用原理亦相同。特點為抗焦慮、抗精神病作用強而久，對精神分裂癥與其他精神病的躁狂癥狀都有效。鎮(zhèn)吐作用亦較強，但鎮(zhèn)靜作用弱。氟哌啶醇肌內(nèi)注射后加右美托嘧啶持續(xù)靜脈泵入這一聯(lián)合鎮(zhèn)靜方案使患者達到目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)有效率高，同時能配合醫(yī)護人員進行一系列神經(jīng)系統(tǒng)檢查，監(jiān)測腦創(chuàng)傷發(fā)展過程，避免誤診病情發(fā)展，貽誤手術(shù)治療時機情況發(fā)生。避免滿足鎮(zhèn)靜需要，出現(xiàn)呼吸抑制，導(dǎo)致需氣管插管，呼吸機輔助呼吸治療的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善治療效果。實踐證明，右美托嘧啶聯(lián)合氟哌啶醇應(yīng)用于顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療具有獨特優(yōu)勢。

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12 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：453-460.

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053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院

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1002-7386(2016)23-3633-02

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