趙衛(wèi)民 于貴昌 邢輝同

?

·論著·

長節(jié)段減壓、短節(jié)段固定融合治療退行性腰椎疾病的臨床應(yīng)用

趙衛(wèi)民 于貴昌 邢輝同

目的 探討長節(jié)段減壓、短節(jié)段固定融合治療退行性腰椎疾病的手術(shù)療效。方法 回顧性研究2010年1月至2015年1月收治的21例以腰部及下肢癥狀為主的腰椎退行性疾病患者,其中男9例,女12例,平均年齡64.5歲。手術(shù)方式采用選擇性多節(jié)段減壓、短節(jié)段固定融合。對患者術(shù)前、首次隨訪、終末隨訪的VAS評分進(jìn)行對比。結(jié)果 術(shù)前與終末隨訪VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)優(yōu)良率90.5%。結(jié)論 以腰部及下肢癥狀為主的退變性腰椎疾病患者可通過狹窄節(jié)段椎管減壓、短節(jié)段固定融合顯著減小手術(shù)創(chuàng)傷,減少相鄰節(jié)段的退變，獲得良好的手術(shù)療效。

腰椎;長節(jié)段減壓;短節(jié)段固定;鄰近節(jié)段退變

退行性腰椎疾病包括退行性腰椎管狹窄、椎間盤退行性病變以及腰椎的退行性不穩(wěn)癥等。傳統(tǒng)腰椎退變的手術(shù)治療傳統(tǒng)的方法是全椎板減壓椎管擴(kuò)大術(shù)，通過減壓可以緩解癥狀，但以往很少做固定和融合,多年以后常常引起腰椎不穩(wěn)加重,使原有的癥狀復(fù)發(fā)甚至繼發(fā)出現(xiàn)頑固的腰背部疼痛、酸脹、不適等臨床癥狀。近年來，脊柱科醫(yī)生已經(jīng)注意到腰椎徹底減壓可引起腰椎不穩(wěn)，出現(xiàn)臨床癥狀。行腰椎固定融合可以提高臨床療效，減少腰椎不穩(wěn)癥的發(fā)生。但是隨著固定節(jié)段的增多，使得腰椎運動節(jié)段減少，相鄰節(jié)段椎間盤退變的問題變得突出。如何既能達(dá)到充分減壓，又能使不穩(wěn)節(jié)段獲得穩(wěn)定，還要盡可能減少運動節(jié)段的丟失是臨床中的難題。我院自2010年1月至2015年1月采用長節(jié)段減壓、椎間植骨融合、短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療退行性腰椎疾病，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，其中男9例，女12例；年齡45～76歲，平均年齡(57±4.6)歲。其中腰椎管狹窄合并退變性腰椎不穩(wěn)8例，退變性腰椎滑脫不穩(wěn)6例，單純腰椎間盤源性疼痛5例，腰椎管狹窄2例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片、雙斜位X線片、過伸過屈動力位X線側(cè)位片、腰椎CT掃描+重建、腰椎MRI掃描?；颊咭匝惩礊橹饕Y狀，常伴有下肢放射性疼痛及憋脹不適，間歇性跛行等病史；影像學(xué)資料顯示所有患者腰椎都有不同程度的退行性改變，如關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶增厚、骨化、退行性滑脫不穩(wěn)、椎間盤變性、突出。所有患者都進(jìn)行了狹窄節(jié)段的徹底減壓，進(jìn)行了1個節(jié)段、2個節(jié)段和3個節(jié)段椎體間植骨融合、椎弓根固定。最常見的減壓節(jié)段為L4～5節(jié)段，依次為L3～4 及L5～S1 節(jié)段，單節(jié)段減壓7例，兩節(jié)段減壓10例，三節(jié)段減壓4例。對于術(shù)前既已確定的不穩(wěn)定節(jié)段以及術(shù)中減壓后發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)節(jié)段進(jìn)行內(nèi)固定融合，融合節(jié)段共29節(jié)，其中單節(jié)段融合6例，兩節(jié)段融合10例，三節(jié)段融合1例。對于伴有冠狀面或矢狀面滑脫、不穩(wěn)定的節(jié)段進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段的減壓，適當(dāng)?shù)淖刁w復(fù)位，不追求完全復(fù)位，部分可以原位固定融合。融合方式為腰椎體間植骨融合，其中應(yīng)用融合器融合26個節(jié)段，使用髂骨塊融合3個節(jié)段。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 所有患者臨床癥狀改善情況根據(jù)Nakai等[1]評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常生活和工作。 良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，可從事原來工作。 可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或勞動強(qiáng)度。 差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作或勞動。應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[2]評估患者手術(shù)前后疼痛程度。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用俯臥位，胸部和髂前上棘處墊軟墊，腰部后正中縱切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿棘突骨膜下分離，顯露擬減壓固定節(jié)段的腰椎小關(guān)節(jié)，探查腰椎橫突，對于定位困難者，可顯示腰椎橫突和橫突。根據(jù)術(shù)前對腰椎節(jié)段不穩(wěn)的評估以及術(shù)中減壓范圍的大小確定需要固定的節(jié)段。根據(jù)手術(shù)前閱片，確定目標(biāo)椎弓根形態(tài)和相對位置關(guān)系，參照常規(guī)椎弓根置釘技術(shù)，依次置入椎弓根定位針， 應(yīng)用C型臂透視，確認(rèn)定位針位置，根據(jù)透視結(jié)果依次調(diào)整椎弓根螺釘置入的方向和角度，使用手術(shù)中測定長度的椎弓根螺釘，再次C型臂透視，確定椎弓根螺釘方向、角度、長度合適。進(jìn)行椎板間的雙側(cè)開窗減壓或半椎板切除減壓，著重解決盤黃間隙的狹窄。徹底切除增生的椎板及黃韌帶，切除部分增生的關(guān)節(jié)突，行神經(jīng)根管和側(cè)隱窩的徹底減壓，有椎間不穩(wěn)的均行椎體間融合。用終板刮匙徹底刮除終板上的軟骨層露出軟骨下終板，徹底沖洗椎間隙，并再次切除殘留的軟骨及椎間盤，椎間隙前1/3部分應(yīng)用植骨漏斗錘入松質(zhì)骨顆粒。撐開椎間隙，置入與測試大小一致融合器或自體三面皮質(zhì)髂骨塊，椎間加壓椎弓根螺釘固定；如果僅僅做一個小的開窗神經(jīng)根管的探查松解，并不影響腰椎的穩(wěn)定性則不做固定融合。所有患者都進(jìn)行了腰椎管狹窄節(jié)段的減壓，最常見的減壓節(jié)段L4～5節(jié)段，依次為L3～4 及L5～S1節(jié)段。減壓節(jié)段39節(jié)，其中單節(jié)段減壓7例，兩節(jié)段減壓10例，三節(jié)段減壓4例。進(jìn)行1～3個節(jié)段的固定融合，融合節(jié)段29節(jié)，全部采用椎體間融合，其中單節(jié)段融合6例，兩節(jié)段融合10例，三節(jié)段融合1例，本組患者均用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，其中行椎體間融合器融合18例，行椎體間自體髂骨融合3例。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 本組所有患者均得到定期隨訪，隨訪時間10～56個月，平均(28±7.8)個月?；颊吲R床癥狀改善情況根據(jù)Nakai等[1]評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：其中優(yōu)15例，良4例，可2例，優(yōu)良率90.5%。

2.2 術(shù)前、術(shù)后腰腿痛VAS評分比較 應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[2]評估患者手術(shù)前后疼痛程度，術(shù)后VAS評分與術(shù)前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后腰腿痛VAS評分 n=21,分,

2.3 影像學(xué)資料評價 手術(shù)前后腰椎正側(cè)位X線片改變，觀察椎體序列，滑脫復(fù)位情況，椎間融合情況；腰椎CT重建觀察椎弓根螺釘植釘位置；腰椎MRI觀察椎管受壓的解除情況。見圖1、2。

圖1 此患者腰3/4/5退行性椎管狹窄且伴冠狀面不穩(wěn)定，行腰3全椎板減壓椎間融合、腰4兩側(cè)開窗減壓，腰3/4/5椎弓根固定。

圖2 此患者為腰4、5椎間盤突出伴椎管狹窄給予腰4全椎板減壓雙側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大椎體間融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)

3 討論

退行性腰椎疾病包括退行性腰椎管狹窄、椎間盤退行性病變以及腰椎的退行性不穩(wěn)等，是中老年人常見腰椎疾患。多發(fā)生于L4～5及L5～S1節(jié)段，經(jīng)正規(guī)保守治療6個月以上效果欠佳，可以考慮手術(shù)治療。椎管減壓的同時，對椎間不穩(wěn)節(jié)段進(jìn)行椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定已成為共識。腰椎體間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定的目的是阻止不穩(wěn)定節(jié)段進(jìn)一步發(fā)展，避免出現(xiàn)醫(yī)源性滑脫，給患者帶來不良的后果。通過手術(shù)方法進(jìn)行腰椎穩(wěn)定性重建，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究顯示椎體間融合、椎弓根螺釘固定可提供軸向支持，由于植骨床面積大、植骨面為松質(zhì)骨、融合率高，較傳統(tǒng)的后外側(cè)融合更加穩(wěn)定等優(yōu)點。于濱生等[3]通過生物力學(xué)實驗證明對于腰椎不穩(wěn)，椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎體間Cage聯(lián)合應(yīng)用，脊柱剛度最大，螺釘折曲應(yīng)變量最小。說明椎體間融合聯(lián)合椎弓根固定能提供更高的穩(wěn)定性，對脊柱融合有較大的幫助。故近年來，椎體間融合聯(lián)合椎弓根固定得到廣泛應(yīng)用。但是，椎間融合術(shù)所獲得的穩(wěn)定，是以丟失脊柱生理活動為前提的，真正的脊柱穩(wěn)定應(yīng)該是一種彈性穩(wěn)定、允許融合節(jié)段生理性活動，而又不超出生理限度。因此，腰椎融合術(shù)的前提條件是腰椎不穩(wěn)是引起臨床癥狀的主要原因，也就是說腰椎不穩(wěn)癥是腰椎體間融合的適應(yīng)癥。隨著腰椎椎體節(jié)段融合的增多同時也帶來了一些問題，融合術(shù)后ASD 便是臨床需要面對的新問題。

腰椎融合術(shù)后融合區(qū)相鄰節(jié)段(下或上)的退行性改變，如腰椎失穩(wěn)、椎體邊緣骨贅形成、椎間盤退變、椎間盤突出等稱為融合區(qū)域相鄰節(jié)段病變(adjacent segment disease，ASD)，也稱之為鄰椎病。是因為鄰近節(jié)段承受過度運動負(fù)荷，造成包括鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)的增生、肥厚、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，關(guān)節(jié)囊的肥厚或松弛、黃韌帶增厚、椎間盤退變、椎間盤膨出、椎間盤突出、腰椎管骨性或軟性狹窄及退行性滑脫、節(jié)段性不穩(wěn)以及相鄰節(jié)段壓縮骨折。1963 年Harris 等[4]報道6 例繼發(fā)性滑脫病例均于脊柱融合術(shù)后發(fā)生，為鄰近節(jié)段退變提供了較早的臨床證據(jù)。1988 年Louw 等[5]報道了前方脊柱融合后出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎管狹窄。到目前為止發(fā)生相鄰節(jié)段退變的機(jī)制不是非常清楚，具體機(jī)制各家說法不一。在導(dǎo)致融合術(shù)后發(fā)生相鄰節(jié)段退變的各種可能的因素當(dāng)中，一個重要的原因是鄰近椎間隙承擔(dān)過多超出自身功能的異?；顒樱徑刁w生物力學(xué)的變化是導(dǎo)致本病的重要原因[6]。此外，腰椎融合后相鄰節(jié)段抗剪力作用大大減弱，相鄰節(jié)段的小關(guān)節(jié)所承受的載荷較前增加，上下相鄰椎間盤內(nèi)壓力的增加，腰椎手術(shù)節(jié)段后部復(fù)合體的繼發(fā)性損傷和破壞也在相鄰節(jié)段退變的病程中起著非常重要的作用[7]。Cunningham 等[8]發(fā)現(xiàn)腰椎行椎弓根內(nèi)固及椎體間融合術(shù)后，融合區(qū)相鄰節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力增加45%以上；腰椎脊柱融合術(shù)后脊柱的運動和生物力學(xué)都發(fā)生了顯著改變，由于融合節(jié)段的活動喪失，導(dǎo)致相鄰節(jié)段活動度代償性增加，出現(xiàn)應(yīng)力異常集中于相鄰節(jié)段的椎間盤和關(guān)節(jié)突，使得相鄰節(jié)段退變加速，這應(yīng)該是腰椎脊柱融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生的主要原因。Chow 等[9]研究指出，腰椎體融合后鄰近節(jié)段的運動模式的改變，使得鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加顯著。單節(jié)段或多節(jié)段融合對相鄰節(jié)段退變的發(fā)生均有顯著的影響，所以說融合節(jié)段長短對于相鄰節(jié)段退變的發(fā)生起重要作用。較長節(jié)段的腰椎融合不但增加相鄰節(jié)段即刻的運動和負(fù)荷，而且也不同程度增加了所有遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段的載荷和運動。Cheh 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段越長，鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變的可能性越高，反之，短節(jié)段融合，鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變的幾率較小。結(jié)論是融合節(jié)段的長度是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的一個高危因素。故行椎間融合術(shù)前應(yīng)充分考慮患者的個體情況，重視年齡、性別、工作、生活等因素差異的影響，仔細(xì)分析評估鄰近節(jié)段椎間盤的狀況，謹(jǐn)慎選擇融合節(jié)段和融合方式，充分考慮內(nèi)固定融合器械可能帶來的不利因素，決定采取什么樣的手術(shù)方式，才能更好的提高手術(shù)效果、減少相鄰節(jié)段退變等合并癥的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)中盡可能不分離、暴露相鄰節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保證其完整性。盡量保持融合節(jié)段以及鄰近節(jié)段后方復(fù)合體的完整，盡量保持脊椎正常生理彎曲才能夠減少相鄰節(jié)段退變發(fā)生。本組患者術(shù)前全部行腰椎正側(cè)位、動力位片，初步評估是否有不穩(wěn)傾向，以及是否因為不穩(wěn)而引發(fā)的癥狀，從而初步確定融合節(jié)段，然后再根據(jù)術(shù)中減壓的情況再進(jìn)一步評估融合節(jié)段，慎重選擇融合節(jié)段，需要融合的堅決融合，需要減壓的要徹底減壓，不影響椎體穩(wěn)定的便不要融合，既要做到徹底減壓，又要盡量減少融合節(jié)段，從而減少ASD的發(fā)生，取得了較好療效。

目前，對于下腰痛以及根性癥狀為主，表現(xiàn)為下肢放射性疼痛、麻木、無力、憋脹等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的退變性腰椎管狹窄患者，我們對狹窄節(jié)段的精確定位、充分減壓、選擇性短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體間植骨融合，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省手術(shù)時間，出血量明顯減少，使患者獲得良好的手術(shù)效果。本研究病例數(shù)尚少，隨訪時間不長，由此獲得的臨床效果尚有一定的局限性。腰椎長節(jié)段減壓短節(jié)段固定長期療效需要更長時間隨訪、分析。相鄰節(jié)段椎間盤退變的問題，在本次研究中沒有明顯反應(yīng)，還需要進(jìn)一步觀察。

1 Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long term roen tgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg Am,1991,73:1184-1191.

2 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet,1974,21127-1131.

3 于濱生,劉少喻,ABUMI kuniyoshi,等.椎體間融合器的單節(jié)段植入對腰椎多節(jié)段椎弓根固定裝置中螺釘應(yīng)力的影響.中山大學(xué)學(xué)報,2006,27:59-62.

4 Harris RI，Willey JJ．Acquired Spondylolysis as a sequel to spine fusion．J Bone Joint Sury Am，1963，45：1159-1170．

5 Louw JA，Dommisse GF，Roos MF．Spinal stenosis following anterior spinal fusion．A case report．Spine，1988，13：952-953．

6 Hilibrand AS，Robbins M．Adjacent segment degeneration and adjacentsegment disease：the consequences of spinal fusion．Spine，2004，4：190- 194．

7 Park P，Garton HJ，Gala VC，et al．Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion:review of the literature．Spine (Phila Pa 1976)，2004，29:1938-1944．

8 Cunningham BW，Kotani Y，McNulty PS，et al．The effect of spinaldestabilization and instrumentation on lumbar intradiscal pressure：an in vitro biomechanical analysis．Spine，1997，22：2655-2663．

9 Chow DH，Luk KD，Evans JH，et al． Effects of short anterior lumbarinterbody fusion on biomechanics of neighboring unfused segments．Spine，1996，21：549-555．

10 Cheh，G，Bridwell，KH，Lenke LG，et al．Adjacent segment diseasefollowing lumbar / thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation：a minimum 5 year follow up．Spine，2007，32：2253-2257．

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.034

051800 河北省南宮市人民醫(yī)院

R 681.533

A

1002-7386(2016)23-3630-03

2016-06-27)