聶文華 韓鐵龍 劉俊霞 王宏衛(wèi) 楊艷景

?

·論著·

宮腔粘連術前兩種不同宮頸預處理方法的療效觀察

聶文華 韓鐵龍 劉俊霞 王宏衛(wèi) 楊艷景

目的 觀察宮腔粘連術前兩種不同宮頸預處理方法的療效。方法 收集在石家莊市第一醫(yī)院行宮腔鏡治療的宮腔粘連患者72例。根據術前宮頸預處理方法不同隨機分為研究組及對照組。研究組術前3 d晨起空腹頓服米非司酮200 mg，術前2 h陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓1 mg。對照組術前30 min給予間苯三酚80 mg靜脈注射，術中觀察宮頸軟化的程度、手術時間、出血量情況，術后觀察患者的月經改變。結果 研究組宮頸軟化的有效率83.33%高于對照組50.00%(P<0.05)。研究組手術時間(26.30±6.25)min、出血量(15.02±5.26)ml低于對照組的(35.64±8.16)min、(23.30±8.09)ml(P<0.05)。術后研究組月經較前好轉的明顯高于對照組(P<0.05)。結論 米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓應用于宮腔粘連術前宮頸預處理中，可充分軟化宮頸，促進宮頸成熟，減少術中出血，縮短手術時間，且術后月經情況較前好轉。

宮腔粘連;宮頸預處理;宮腔鏡治療

宮腔粘連是由于各種原因導致的子宮內膜損傷，使宮腔部分或全部閉塞的疾病，臨床表現(xiàn)為經量減少、不孕等[1]。導致宮腔粘連的原因91%與妊娠相關，主要是由于人工流產術或流產后清宮，以及子宮異常出血刮宮導致子宮內膜損傷引起的。我國目前流產數(shù)量大，年齡輕，未婚先育比例高，人工流產次數(shù)多，流產后并發(fā)宮腔粘連也呈上升趨勢。隨著宮腔粘連患者的數(shù)目增多，其在臨床治療中也越來越引起高度重視，宮腔粘連治療的目的是恢復宮腔解剖學形態(tài)及宮腔容積，治療相關癥狀(不孕、疼痛等)，預防再粘連形成，促進子宮內膜再生修復，恢復生育能力。目前宮腔鏡是治療宮腔粘連的標準方法，但宮腔鏡治療宮腔粘連術前，宮頸預處理更為重要，其決定宮腔鏡宮腔粘連切除術的是否順利進行。因此探討各種宮頸預處理方法的有效性，找尋最佳給藥途徑等就顯得十分重要。本資料就2014年5月至2016年2月因宮腔粘連需宮腔鏡手術治療的患者72例，隨機分為2組，研究宮腔粘連術前兩種不同的宮頸預處理方法的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年2月在我科行宮腔鏡治療的宮腔粘連患者72例，將其隨機分為研究組和對照組，每組36例，所有患者無使用米非司酮及前列腺素的禁忌證。其中研究組年齡21～42歲，平均年齡(26.7±2.6)歲;對照組年齡22～41歲，平均年齡(26.5±2.4)歲。宮腔粘連的分度采用歐洲內鏡學會的分類標準[2]:Ⅰ度宮腔內多處有纖維膜樣粘連帶,兩側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度子宮前后壁間有致密的纖維束粘連,兩側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖。Ⅳ度纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖。Ⅴa 度粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Vb 度粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。研究組和對照組患者的年齡及宮腔粘連的嚴重程度對比如下:研究組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度宮腔粘連的例數(shù)分別為6例、10例、12例、7例、1例，對照組中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度宮腔粘連的例數(shù)分別為7例、9例、13例、6例、1例， 研究組及對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較 n=36,例(%)

1.2 方法 研究組于術前3 d晨起空腹頓服米非司酮(華潤紫竹藥業(yè)有限公司)200 mg，術前2 h陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)1 mg。對照組術前30 min給予間苯三酚(湖北午時藥業(yè)股份有限公司)80 mg靜脈注射，術中觀察宮頸軟化的程度、手術時間、出血量，術后觀察月經改變。

1.3 效果評價標準[3]宮頸軟化程度的評價:(1)充分軟化：無阻力通過8號宮頸擴張棒，依次擴張后能順利通過 10號擴張棒；(2)軟化：無明顯阻力通過7號宮頸擴張棒，經逐漸擴張后能順利通過10號擴張棒；(3)軟化不良：宮頸堅韌，宮頸口小，阻力大必須從5號宮頸擴張棒開始， 逐漸擴宮頸，最后能通過9號擴張棒，但進出宮頸口有緊張感，阻力明顯；(4)軟化無效：宮頸口緊閉，硬，需從4號擴張棒逐漸擴張宮頸，阻力大，不能逐步擴張宮頸口，最大僅通過7 號及以下的擴宮棒，無法實施手術操作。其中將充分軟化的和軟化的計算為有效軟化。

2 結果

2.1 2組宮頸松弛軟化程度比較 研究組和對照組總有效率分別為83.33%和50.00%，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9， P<0.05)。見表2。

表2 2組宮頸軟化程度比較 n=36,例(%)

2.2 2組各項觀察指標比較 2種方法均可使宮頸不同程度軟化，對比術中宮頸軟化的程度、手術時間、出血量、術后月經改變，研究組效果明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組各項觀察指標比較 n=36

注：與研究組比較，*P<0.05

2.3 不良反應 72例宮腔粘連患者經不同的宮頸預處理方法，均完成了宮腔鏡手術治療，無并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

目前宮腔粘連最理想的治療方法是宮腔鏡下宮腔粘連分解術，但術前宮頸預處理是決定手術順利的關鍵步驟，宮頸預處理不僅能有效軟化宮頸，又能使宮腔粘連組織松解，利于宮腔鏡下快速分離粘連，回復宮腔形態(tài)，而且可以縮短手術時間及術中出血量，從而保證了手術的安全性，改善了日后的月經變化。

米非司酮配伍卡前列甲酯栓已廣泛應用于終止妊娠，可充分軟化宮頸，促宮頸成熟，減少術中出血，縮短手術時間，降低并發(fā)癥。米非司酮具有抗孕激素作用，是一種類固醇抗孕激素制劑。有報道:米非司酮可以與孕激素競爭受體結合，使宮頸發(fā)生類似分娩的過程，起到擴張軟化的作用[4]。此外，米非司酮也可發(fā)揮拮抗孕酮對蛻膜的支持作用，從而引起蛻膜組織損傷、出血及絨毛損傷[5]；通過抑制滋養(yǎng)細胞增殖、誘導和促進其凋亡，使胎囊或胎盤組織與子宮壁分離[6]；拮抗孕酮對子宮平滑肌的抑制作用，引起子宮收縮；拮抗孕酮對宮頸膠原分解的抑制作用，使宮頸軟化、擴張；可刺激子宮蛻膜細胞及內膜間質細胞產生前列腺素 F2α,提高子宮對前列腺素的敏感性，引發(fā)宮縮同時促宮頸成熟，導致子宮發(fā)生收縮，使得胎盤、胎膜與宮壁發(fā)生剝離，促進子宮內殘余組織的排出，進而減少清宮率的發(fā)生[7，8]?？ㄇ傲屑柞ニㄊ乔傲邢偎?F2α的衍生物，可引起子宮規(guī)律性收縮，軟化宮頸，促進宮頸擴張[9]，利于擴張器的進入，對于減少術中出血量也具有重要意義[10]。例如吳慧等[11]探討米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓在無痛人工流產術中的應用效果。王國華等[12]研究米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓用于孕11～13周鉗刮術前的臨床效果觀察，都充分表明了米非司酮配伍卡前列甲酯栓具有軟化宮頸，促宮頸成熟，減少術中出血，縮短手術時間等優(yōu)點。受到此觀點的啟示，米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓是否對宮腔粘連術前宮頸預處理具有更佳的效果，有待于進一步研究。

陰道內放置卡前列甲酯栓是常用的一種宮頸軟化方法，不僅可以促進宮頸軟化，也可預防子宮內膜出血，減少宮腔感染的發(fā)生等[13]。但兩者配伍應用于宮腔粘連術前宮頸預處理的相關報道很少。為探討米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓對宮腔粘連術前宮頸預處理的療效，本研究組采用米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓進行宮頸預處理，對照組采用間苯三酚進行宮頸預處理，通過對比療效，結果顯示研究組宮頸軟化的有效率均顯著高于對照組，再加上子宮平滑肌的收縮，使宮腔粘連組織易松解，從而顯著減少了術中出血，縮短了手術時間，保證了手術的安全性，術后月經好轉。因此，米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓對宮腔粘連術前宮頸預處理的療效，明顯低于對照組，具有較好的療效。

綜上所述，本研究應用米非司酮配伍卡前列甲酯栓擴張宮頸效果很好，應用后不僅宮頸柔軟，易松解宮腔粘連組織，而且術中出血少，手術時間短，術后月經好轉。適用于各度宮腔粘連患者，值得臨床進一步推廣。

1 李敏，王藹明.宮腔粘連的研究進展.中國婦幼保健,2011,26:1267-1270.

2 夏恩蘭主編.宮腔鏡學及圖譜.第1版.鄭州:河南科學技術出版社,2003.169.

3 滑芳，李義飛，葛靜，等.間苯三酚用于宮腔鏡術前宮頸軟化84例.中國藥業(yè),2012,21:79-80.

4 盧秀娥.利凡諾羊膜腔內注射聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產的臨床觀察.右江醫(yī)學，2011，39：52-53.

5 Li M，Leatherland JF，Woo PT.Cortisol and dexamethasone increase the in vitro multiplication of the haemoflagellate，Cryptobia salmositica，possibly by interaction with aglucocorticoid receptor-like protein.Int J Parasitol，2013，43：353-360.

6 Parra-Guillen ZP，Janda A，Alzuguren P，et al.Targetmediated disposition model describing the dynamics of IL12 and IFNγ after administration of a mifepristone-in ducible adenoviral vector for IL-12 expression in mice.AAPS J，2013，15：183-194.

7 李愛蘭.米非司酮配伍利凡諾的中期妊娠引產臨床應用研究.中國中醫(yī)藥咨訊,2011，3：25-26.

8 Goldstone P，Michelson J，Williamson E.Effectiveness of early medical abortion using low-dose mifepristone and buccal misoprostol in women with no defined intrauterine gestational sac.Contraception，2013，87：855-858.

9 韓永貴， 孫長冬.米非司酮配伍利凡諾在初產婦中期引產中的應用.中國誤診學雜志，2011，11：1364.

10 付雪梅,溫巖.低劑量米非司酮配伍卡前列甲酯栓終止哺乳期瘢痕子宮內早孕藥物流產160例臨床觀察.中國婦幼保健,2013,28:4697-4698.

11 吳慧，劉艷云,強俊葉,等.探討米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓在無痛人工流產術中的應用效果.中國醫(yī)學前沿雜志，2014，6：38-40.

12 王國華， 朱虹.米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓用于孕11-13周鉗刮術前的臨床效果觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52：121-123.

13 李秀蓮，李曉蘭.卡前列甲酯栓用于宮腔鏡檢查前宮頸處理的臨床分析.醫(yī)藥前沿，2013,5:9-10.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.032

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20150909)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院婦產科

韓鐵龍，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院婦產科;

E-mail：niewen.hua@163.com

R 711.32

A

1002-7386(2016)23-3625-03

2016-05-27)