邢剛 郭彬 覃懷成 鄧國(guó)衛(wèi)

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·論著·

全膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸膀胱術(shù)在膀胱癌治療中的臨床價(jià)值

邢剛 郭彬 覃懷成 鄧國(guó)衛(wèi)

目的 探討全膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸膀胱尿道改流術(shù)在膀胱癌治療中的臨床價(jià)值。方法 62例膀胱癌患者，均行全膀胱切除術(shù)。術(shù)中31例采用回腸膀胱術(shù)進(jìn)行尿道改流(觀察組)，31例采用原位新膀胱術(shù)進(jìn)行尿道改流(對(duì)照組)，比較兩組術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及腸道功能恢復(fù)情況，定期進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間和住院費(fèi)用均低于或短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 全膀胱切除聯(lián)合回腸膀胱術(shù)操作較簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

全膀胱切除術(shù)；回腸膀胱術(shù)；膀胱癌

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占所有機(jī)體惡性腫瘤的3.2%[1]。尤其是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其惡性程度最高，預(yù)后很差[2]。如何進(jìn)行合適的尿道改流和膀胱重建一直是臨床研究的熱點(diǎn)之一。原位新膀胱術(shù)和回腸膀胱術(shù)中兩主要的尿道改流方式，但各有利弊。有研究指出，回腸膀胱術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便，但術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險(xiǎn)性較高[3]。而原位新膀胱術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，且適應(yīng)征相對(duì)較小[4]。因此，對(duì)于這兩種術(shù)式的使用尚存爭(zhēng)議。為此，本研究對(duì)62例膀胱癌行全膀胱切除術(shù)患者分別采用以上兩種方法治療，比較其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2016年1月云浮市中醫(yī)院外科二區(qū)與廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的62例行全膀胱切除術(shù)膀胱癌患者為研究對(duì)象，其中男37例，女25例;年齡44～78歲，平均年齡(58.5±2.2)歲。均診斷為膀胱癌并行全膀胱切除術(shù)，術(shù)中行不同的尿流改道方式，其中31例采用回腸膀胱術(shù)進(jìn)行尿道改流(觀察組)，31例采用原位新膀胱術(shù)進(jìn)行尿道改流(對(duì)照組)；其中觀察組中，男16例，女15例;年齡44～77歲，平均年齡(58.3±2.2)歲;病理類型：腺癌4例、移行細(xì)胞癌15例、小細(xì)胞癌2例。對(duì)照組中，男21例，女10例;年齡45～78歲，年齡平均(58.6±2.1)歲；病理類型：腺癌3例、移行細(xì)胞癌17例、小細(xì)胞癌1例。2組術(shù)后均常規(guī)送病理，并證實(shí)為初發(fā)浸潤(rùn)性膀胱癌，且腫瘤局限于膀胱內(nèi)，未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同時(shí)排除有其他臟器器質(zhì)性疾病及無(wú)法配合隨訪研究者。2組患者年齡、性別比、病理類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前予常規(guī)禁食、禁飲，并給予甲硝唑及慶大霉素口服，手術(shù)當(dāng)日清晨清潔灌腸。2組均取下腹部正中切口，行全膀胱切除術(shù)，術(shù)中觀察組采用回腸膀胱術(shù)，并清掃盆腔淋巴結(jié)。打開(kāi)腹膜，沿結(jié)腸袋找到并切除闌尾。在距回腸末端15 cm處截取15～20 cm腸管做回腸袢， 以恢復(fù)腸道連續(xù)性，縫合腸系膜裂孔，并用奧硝唑溶液沖洗內(nèi)腔?？p合腹膜，將回腸袢系膜穿過(guò)腹膜孔與腹膜縫合在一起，使回腸袢位于腹膜外。植入式吻合雙側(cè)輸尿管與回腸袢端側(cè)，封閉近端，遠(yuǎn)端在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處腹壁做乳頭狀造口。對(duì)照組采用原位新膀胱術(shù)。于下腹正中圍繞肚臍作環(huán)形切口，探查腹腔和盆腔，于右側(cè)盲腸下端髂血管分叉上段切開(kāi)盆腹膜，分離右側(cè)輸尿管，近膀胱處切斷并結(jié)扎，置入導(dǎo)管，相同方法分離并結(jié)扎左側(cè)輸尿管。打開(kāi)頂端腹膜，分離、切斷并結(jié)扎雙側(cè)輸精管，后分離精囊、直腸與前列腺。切斷前列腺韌帶，分離前列腺、 膀胱及側(cè)盆壁，剪斷尿道，游離膀胱與四周粘連部分，切斷精囊、前列腺及膀胱。女性患者用相同方法分離、切斷并結(jié)扎卵巢血管，切斷韌帶，于膀胱近端切斷輸尿管并放入導(dǎo)尿管，于回腸末端處取40 cm回腸腸管，縫合腸系膜缺口。碘伏沖洗腸管，沿遠(yuǎn)端腸系膜單側(cè)切開(kāi)，作W排列，并縫合折疊處，將輸尿管以乳頭狀包埋于新膀胱頂部雙側(cè)，置入雙J管，并于尿道、新膀胱低位處放入三腔氣囊導(dǎo)尿管，后固定吻合，關(guān)閉前壁，于尿管氣囊注入0.9%氯化鈉溶液作牽引處理，確定新膀胱無(wú)滲漏后關(guān)閉腹膜，碘伏沖洗盆腔，引流管一根接引流袋[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用等一般情況。術(shù)后觀察2組腸道功能恢復(fù)情況。隨訪半年，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。定期復(fù)查，采取膀胱癌特異性量表[6]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間和住院費(fèi)用均低于或短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用比較

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)引流管拔除時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)觀察組287.4±21.7120.4±18.315.9±2.85.2±1.12.4±0.3對(duì)照組352.5±25.3147.3±22.324.2±2.98.4±1.43.2±0.5t值-10.723-5.107-11.277-9.844-7.515P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2組腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

組別腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門排便時(shí)間肛門排氣時(shí)間觀察組3.22±0.213.07±0.443.11±0.40對(duì)照組3.16±0.193.01±0.413.05±0.36t值1.1600.5460.611P值0.1250.2930.272

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=31,例

2.4 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前2組評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1、3和6個(gè)月觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=31,分,

3 討論

浸潤(rùn)性膀胱癌是膀胱癌中最常見(jiàn)的類型。全膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿道改流術(shù)是目前臨床上治療浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。但是尿道改流的方法很多，原位新膀胱術(shù)和回腸膀胱術(shù)是常用的兩種方法，但在具體術(shù)式的選擇上臨床并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)這兩種尿道改流方式進(jìn)行比較，以探討其優(yōu)越性，具有一定的臨床價(jià)值?；啬c膀胱術(shù)是不可控尿流改道術(shù)的代表?；颊咭话阈枧浜嫌谰媚c造口，并連接尿袋[8]。該手術(shù)臨床應(yīng)用相對(duì)廣泛，適用于大多數(shù)患者。但術(shù)后需要較常時(shí)間的胃腸減壓，對(duì)胃腸功能的恢復(fù)具有一定的影響。而原位新膀胱術(shù)屬于可控性尿流改流術(shù)，對(duì)患者泌尿系統(tǒng)功能具有一定程度的恢復(fù)，且對(duì)胃腸道功能干擾較小，但是適應(yīng)征相對(duì)較窄，主要適用于上尿路和后尿路無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的患者，術(shù)后需要指導(dǎo)患者定期排尿[9]。另外，該手術(shù)方法操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，因此有學(xué)者報(bào)道該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10,11]。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，回腸膀胱術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均低于或短于對(duì)照組，說(shuō)明回腸膀胱術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。而住院時(shí)間長(zhǎng)短主要在于引流管的拔出時(shí)間，回腸膀胱術(shù)引流管拔除時(shí)間短于原位膀胱術(shù)組。另外排尿功能訓(xùn)練也是原位膀胱術(shù)組患者住院時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。這與相關(guān)研究是一致的[12]。我們著重觀察了胃腸功能的恢復(fù)情況，采用腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排便排氣時(shí)間這些客觀體征方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組雖然胃腸功能恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外在并發(fā)癥方面，觀察組主要發(fā)生腸梗阻，而對(duì)照組主要發(fā)生尿瘺，2組均未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，總發(fā)生率差異并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以往研究指出回腸膀胱術(shù)容易發(fā)生腸梗阻相比，發(fā)生率明顯降低。我們認(rèn)為這與本手術(shù)中采用修補(bǔ)腹膜，維護(hù)腹膜完整性有關(guān)[13]。并發(fā)癥中腸梗阻的類型主要是粘連性腸梗阻，其主要原因在于破壞了腹膜的完整性，導(dǎo)致腹膜的分泌、吸收、保護(hù)、 支持、修復(fù)和刺激反應(yīng)功能異常。分泌和吸收平衡被打破，腹膜腔內(nèi)液體減少甚至消失，且卵磷脂、甘油、多糖、透明質(zhì)酸、膠狀物、晶體等成分比例降低，這些因素也對(duì)非特異性炎癥反應(yīng)有所激活，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲出增多和纖維蛋白原沉著，導(dǎo)致腹膜粘連[14]。由此可見(jiàn)在回腸膀胱術(shù)中保護(hù)腹膜完整性的重要性。

綜上所述，全膀胱切除聯(lián)合回腸膀胱術(shù)適用于大部分浸潤(rùn)性膀胱癌，操作較簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有較高的推廣價(jià)值。但大樣本統(tǒng)計(jì)還需要進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.030

527300 廣東省云浮市中醫(yī)院(邢剛、鄧國(guó)衛(wèi));廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(郭彬);廣西壯族自治區(qū)梧州市桂東人民醫(yī)院(覃懷成)

R 737.14

A

1002-7386(2016)23-3620-03

2016-04-07)