馬曉靜 趙建輝 趙通 姜博 宋鐵鷹

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·論著·

右美托咪定對輕度睡眠障礙患者術(shù)后睡眠狀態(tài)的影響

馬曉靜 趙建輝 趙通 姜博 宋鐵鷹

目的 評估右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對椎管內(nèi)麻醉老年患者術(shù)后睡眠功能的影響。方法 2013年12月至2015年12月行擇期椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～75歲，體重65～80 kg；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，男女不限，手術(shù)時長約2 h。所有患者術(shù)前1 d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估術(shù)前1個月的睡眠情況，11～15分。所有患者術(shù)前均無明顯心、肝、腎和內(nèi)分泌及代謝性疾病，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無外科手術(shù)及麻醉史。剔除條件：既往長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神類藥物者，有智力、語言障礙及其他原因不能完成本研究的患者。采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定鎮(zhèn)靜組(D組)和對照組(C組)，每組30例。麻醉過程：所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(NIBP)。于腰2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻注射耐樂品10 mg，硬膜外置管留置，術(shù)中可持續(xù)追加給藥?？刂坡樽砥矫嬷列?2以下，面罩吸氧，流量為3 L/min。待平穩(wěn)后，D組開始持續(xù)靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜 0.2 μg·kg-1·h-1，C組以等量0.9%氯化鈉溶液輸注。術(shù)后1個月所有患者再次采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估術(shù)后睡眠質(zhì)量。結(jié)果 2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D組患者術(shù)前術(shù)后PSQI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者術(shù)前術(shù)后PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定可輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜可在一定程度上改善行椎管內(nèi)麻醉老年輕度睡眠障礙患者術(shù)后睡眠狀況。

右美托咪定；輔助鎮(zhèn)靜；老年；椎管內(nèi)麻醉；睡眠障礙

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化日趨明顯，住院診治患者老齡患者所占比例越來越高，同時老年患者術(shù)后恢復(fù)也逐漸得到關(guān)注，其中影響老年人生活的重要因素之一即為睡眠情況。睡眠障礙是指產(chǎn)生睡眠的解剖部位發(fā)生病變或生理功能紊亂，引起睡眠異常及睡眠過度等癥狀[1]。老年患者常伴有睡眠障礙，嚴(yán)重者可威脅其健康狀況，尤其是術(shù)后恢復(fù)中的老年患者。右美托咪定是特異性α2受體激動劑，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜催眠效果，同時對呼吸幾乎無影響，常作為麻醉維持中的輔助鎮(zhèn)靜藥物[2]。然而相關(guān)于右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜對老年患者術(shù)后睡眠的影響尚無報道，因此本研究擬探討右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜對老年患者術(shù)后睡眠的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合本院倫理委員會規(guī)定，與所有參加研究的患者或家屬簽署知情同意書。選擇2013年12月至2015年12月在石家莊市第一醫(yī)院行擇期椎管內(nèi)麻醉下大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)年齡65～75歲，體重65～80 kg；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，男女不限，手術(shù)時長約2 h。所有患者術(shù)前1 d采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估術(shù)前1個月睡眠情況，評分范圍11～15分，所有患者術(shù)前均無明顯心、肝、腎和內(nèi)分泌及代謝性疾病，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無外科手術(shù)及麻醉史。剔除條件：既往有睡眠障礙史者、長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等精神類藥物者，有智力、語言障礙及其他原因不能完成本研究的患者。采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定鎮(zhèn)靜組(D組)和對照組(C組)，每組30例。

1.2 麻醉過程 所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，無創(chuàng)血壓(NIBP)。于腰2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻注射耐樂品10 mg，硬膜外置管留置術(shù)中持續(xù)追加給藥。控制麻醉平面在胸12以下，面罩吸氧，流量為3 L/min。待平穩(wěn)后，D組開始持續(xù)靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜 0.2 μg·kg-1·h·-1，C組以等量0.9%氯化鈉溶液輸注。術(shù)后1個月所有患者再次采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估術(shù)后睡眠質(zhì)量。術(shù)中各項生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛，無低血壓、缺氧發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1個月電話訪問形式調(diào)查匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，包括19個自評和5個他評項目，共同構(gòu)成7項成分：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙和催眠藥物和日間功能。每個成分按0～3分計算，累計各成分的總評分即為PSQI的得分總分，范圍0～21分，總分≥10分，代表該患者存在睡眠紊亂，11～15分輕度睡眠障礙，16～21分為中度睡眠障礙，≥21分為重度睡眠障礙，得分越高表示該患者睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=30

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后PSQI評分比較 D組患者術(shù)前術(shù)后PSQI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者術(shù)前術(shù)后PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后PSQI評分比較

組別術(shù)前術(shù)后1個月C組13.0±0.9110.9±0.77D組12.5±0.889.2±0.92*

注：與C組比較，*P<0.05

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化日趨明顯，老年定義為65～75歲，就診的該部分老年患者占絕大部分比例，由于手術(shù)、麻醉并發(fā)癥及各種意外、風(fēng)險較高，需要臨床醫(yī)師的格外關(guān)注。影響老年患者生活質(zhì)量的因素除本身生理疾病外，密不可分的是睡眠，失眠、打鼾、多夢等常嚴(yán)重影響老年人正常生活，打亂了人體正常睡眠機制，影響生物節(jié)律，從而不利于身體健康，嚴(yán)重睡眠障礙可加重自身原有的基礎(chǔ)疾病，可能發(fā)生嚴(yán)重相關(guān)疾病并發(fā)癥。因此改善老年患者睡眠不良問題可以促進其術(shù)后健康的恢復(fù)。

睡眠是人類正常的生存生理需要，其功能不僅僅幫助機體消除疲勞，輔助機體正常代謝、各個生命器官的正常運轉(zhuǎn)，還與免疫力密切相關(guān)。而免疫力的情況與老年患者術(shù)后恢復(fù)有重要聯(lián)系。影響老年人免疫力的重要因素之一是睡眠問題，即睡眠障礙，嚴(yán)重時妨礙其身心康健，誘發(fā)多種嚴(yán)重心血管疾病。老年患者常合并諸多基礎(chǔ)疾病，例如高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病等，長期睡眠障礙存在的情況下，基礎(chǔ)疾病不能得到良好的控制，可導(dǎo)致手術(shù)延遲或術(shù)中各種心腦血管意外事件發(fā)生，患者的致殘致畸率大幅度上升，術(shù)后恢復(fù)及基本生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響[2]。因此睡眠情況是老年患者術(shù)前一般情況及術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)的重要因素。

PSQI是美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse博士等于1989年編制的。該量表已經(jīng)通過相關(guān)信度和效度的研究，認為適合國內(nèi)患者使用，適用于評價睡眠障礙患者近1個月內(nèi)的睡眠情況[3]。

PSQI在諸多文獻研究中，可用來評判患者睡眠情況，在經(jīng)過試驗進行對比的相關(guān)研究，有報道指出PSQI科探討腎癌患者癌因性與睡眠質(zhì)量的關(guān)系，輔助管理腎癌患者疲乏癥狀，改善預(yù)后[4]。該睡眠質(zhì)量指數(shù)可應(yīng)用廣泛，且精確性高，針對臨床多科患者具有較強的實用性，尤其是老年患者實用性佳[5]。因此匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)具有很強的可靠性，可以作為在本研究中對患者接受右美托咪定鎮(zhèn)靜前后睡眠情況對比的評判。

手術(shù)是影響術(shù)后睡眠的重要因素之一，手術(shù)時間長短，過程中失血的多少，均可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙[6]。時間較長、失血過多、手術(shù)創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后睡眠更容易發(fā)生障礙，尤其表現(xiàn)在睡眠的節(jié)律性和連續(xù)性易發(fā)生改變[7-9]。應(yīng)激反應(yīng)過程中皮質(zhì)醇是糖皮質(zhì)激素的主要激素，皮質(zhì)醇可以通過一系列生理化學(xué)反應(yīng)影響褪黑素的生產(chǎn)，褪黑素是由松果體分泌的一種激素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為5-甲氧基-N-乙酰色胺[10,11]。褪黑素具有改善睡眠，調(diào)節(jié)時差的作用。具體可能的機制為以下幾個方面：縮短睡前覺醒時間；縮短入睡時間；減少睡眠中覺醒次數(shù)；縮短淺睡階段，延長深睡階段；下降晨起喚醒閾值[12]。

本研究參考文獻[13]右美托咪定臨床試驗研究設(shè)定鎮(zhèn)靜劑量為0.2 μg·kg-1·h-1，安全可靠，理由如下：選擇右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，因為右美托咪定是一種高特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，屬于咪唑類衍生物，右美托咪定有3個亞型：α2腎上腺素能受體有3個亞型，廣泛分布在人體外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各主要器官中[14-17]。因此右美托咪定具有強效的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)保護和改善患者術(shù)后認知功能障礙的作用。由于高度的選擇性存在，故右美托咪定的不良反應(yīng)與類似鎮(zhèn)靜藥物相比，不良反應(yīng)少[18,19]。椎管內(nèi)麻醉常需良好鎮(zhèn)靜，從而緩解患者術(shù)中緊張情緒，避免血流動力學(xué)的波動，保障圍術(shù)期患者安全。因此選擇經(jīng)得住大量臨床試驗證明的右美托咪定進行鎮(zhèn)靜。

本研究結(jié)果，與術(shù)前比較，D組PSQI評分有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組評分也下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜可以改善術(shù)后睡眠情況。

綜上所述，右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜可改善老年輕度睡眠障礙患者行椎管內(nèi)麻醉后的術(shù)后睡眠狀態(tài)。

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1 葉光華.老年睡眠障礙的現(xiàn)代診治及進展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12:2018-2021.

2 Rosenberg J，Wildschiodtz G，Pedersen MH，et al．Late postoperative nocturnal episodic hypoxaemia and associated sleep pattern.Br J Anaesth，1994，72：145-150.

3 潘集陽.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI).中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)行為醫(yī)學(xué)量表手冊，2002，10：104-106.

4 張曉英,許嫻,鄧勝蘭,等.維持性血透患者疲乏狀況及其與睡眠質(zhì)量、社會支持的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,12:504-506.

5 胡蕊,王華麗,于魯璐,等.河北省城市社區(qū)老年人睡眠障礙的現(xiàn)況調(diào)查.中國心理衛(wèi)生雜志,2013,27:369-373.

6 Giubilei F,Iannilli C.Sleep patterns in acute ischaemic stroke．Acta Neurologica Scandinavica,1992,86:567.

7 范利鋒,王平仁,蘭培敏.睡眠機制研究．臨床內(nèi)科雜志，2005，22：662-664.

8 高亞莉.老年睡眠障礙與焦慮及抑郁的相關(guān)性.中國老年學(xué)雜志,2012,32:5304-5305.

9 周愛民,袁育康,范桂香,等.褪黑素的免疫調(diào)節(jié)作用.西安醫(yī)科大學(xué)報,2001,22:422-424.

10 王芳,李經(jīng)才,徐峰,等.褪黑素對睡眠的調(diào)節(jié)作用及與腦內(nèi)氨基酸遞質(zhì)的關(guān)系.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2000,17:467-469.

11 譚剛,郭向陽,羅愛倫,等.老年患者圍術(shù)期褪黑素皮質(zhì)醇水平與睡眠紊亂的關(guān)系.安徽醫(yī)學(xué),2013,34:1141-1144.

12 王沫麗,駱芳,張青,等.右美托咪定在老年患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用.中國醫(yī)師進修雜志,2013,36:69-71.

13 李民,張利萍,吳新民,等.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進展.中國臨床藥理學(xué)雜志,2007,23:466-470.

14 張曉青,徐雪.右美托咪啶器官保護作用的研究進展.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,32:844-846.

15 張曄.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進展.醫(yī)學(xué)綜述,2014,20:317-319.

16 蔡暢,郭建榮.右美托咪啶在臨床應(yīng)用中的研究進展.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2011,16:349-353.

17 Ma D,Hossain M，Rajakumaraswamy N，et al．Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the alpha 2A-adrenoceptor subtype.Eur J Pharmacol,2004,502:87-97.

18 Takada K,Clark DJ,Davies MF,et al.Meperidine exerts agonist activity at the alpha(2B)-adrenoceptor subtype.Anesthediology,2002,96:1420-1426.

19 Fagerholm V,Rokka J,Nyman L,et al.Autoradiographic characterization of alpha(2C)-adrenoceptors in the human striatum-.Synapse,2008,62:508-515.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.028

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：20150916)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科(馬曉靜、趙建輝、姜博、宋鐵鷹)；河北省晉州市人民醫(yī)院麻醉科(趙通)

R 459.81

A

1002-7386(2016)23-3614-03

2016-01-17)