張華 李偉

?

·論著·

無創(chuàng)正壓通氣在老年胸部外科手術患者拔管后的應用研究

張華 李偉

目的 探討無創(chuàng)正壓通氣在老年胸部外科手術患者拔管后應用的臨床療效并確定與無創(chuàng)正壓通氣失敗的相關因素。方法 選取2011年1～12月行胸部外科手術的174例老年患者為研究對象，根據(jù)患者術后是否采用無創(chuàng)正壓通氣分成對照組和觀察組，每組87例，其中對照組單獨給予常規(guī)呼吸治療，觀察組給予無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合使用常規(guī)呼吸治療。結果 觀察組患者術后第2天和術后第3天PaO2均顯著高于對照組(P<0.05)，術后第2天和術后第3天PaCO2均顯著低于對照組(P<0.05)，APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用[(4.0±1.7)d，(12.8±4.3)d，(27 392.3±2 713.2)元]均顯著低于對照組[(69.2±13.7)h，(5.3±2.7)d，(28.4±8.2)h，(17.3±5.3)d，(43 623.4±3 282.2)元](P<0.05)；觀察組患者術后肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率(2.3%,2.3%)顯著低于對照組(18.4%,12.6%)(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示年齡及SAPS Ⅱ評分是胸部手術后無創(chuàng)正壓通氣影響因素。結論 無創(chuàng)正壓通氣能夠顯著改善老年胸部外科手術患者的動脈血氣指標、降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院周期，值得臨床推廣應用。

無創(chuàng)正壓通氣；老年；胸部外科手術

近年來，胸部外科手術的操作技術和圍手術期護理均有顯著提高，但胸部外科手術后肺部并發(fā)癥(如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等)仍然不可避免，尤其是老年患者，并發(fā)癥的發(fā)生更為嚴重[1,2]。導致術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的主要原因包括：手術創(chuàng)傷、術后肺部和胸壁改變、氣道分泌物增加、清痰能力下降和并發(fā)感染等[3]。因此，盡可能避免或減少老年患者胸部手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生是臨床研究的熱點[4]。為了探討無創(chuàng)正壓通氣在老年胸部外科手術患者拔管后應用的臨床療效并確定與無創(chuàng)正壓通氣失敗的相關因素，我院針對2011年收治的174例老年肺部并發(fā)癥高危險性的患者作為研究對象，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月在本院行胸部外科手術的174例老年患者為研究對象，入組標準：依據(jù)患者術前肺功能評估指標(能耐受肺切除術的肺功能測試指標為：(1)一側全肺切除：FEV1>2 L,FEF 25%～75%>1.6 L/s,MVV>50%。(2)肺葉切除：FEV1>1 L，F(xiàn)EF 25%～75%大于0.6>L/s,MVV>40%。(3)肺段切除和肺鍥形切除：FEV1>0.6 L,FEF 25%～75%>0.6 L/s,MVV>35%)，不能滿足以上肺功能指標者被認為術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥危險性高的患者方可入組。根據(jù)患者術后是否采用無創(chuàng)正壓通氣分成對照組和觀察組，每組87例。所有患者及其家屬知情后簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會討論后通過。

1.2 方法 觀察組患者在常規(guī)胸部手術后的治療和護理基礎上，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合使用常規(guī)呼吸治療，無創(chuàng)正壓通氣儀器為美國BiPAP無創(chuàng)呼吸機。治療前采用適應性調節(jié)方法，根據(jù)患者舒適程度設置參數(shù)時，PSV和PEEP水平都是從低壓力水平開始，使患者逐漸適應，直到患者感覺壓力過大，進而選擇最舒適的耐受壓力，在治療過程中，由專人負責通氣操作，嚴格按照無創(chuàng)正壓通氣操作常規(guī)進行，參考術前感覺舒適的NPPV通氣模式和參數(shù)，并根據(jù)患者的舒適程度、潮氣量及人機同步性重新設定通氣模式和參數(shù)，每日盡可能延長通氣時間，但至少每日6 h。使患者能以放松的方式接受NPPV治療；對照組則單獨給予常規(guī)呼吸治療在手術前給入選為觀察組的患者試行NPPV治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 胸部外科手術前進行臨床指標檢測(患者性別、年齡、吸煙史、既往慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、心率、呼吸頻率、血壓、體溫、神志變化、動態(tài)SPO2)、實驗室指標檢測(血常規(guī)、腎功能、動脈血氣分析、胸片和肺功能)。

1.3.2 術后第1、3、7天記錄動脈血氣、血常規(guī)、電解質、肝腎功能及胸片等了解肺復張情況、肺部感染和急性呼吸衰竭等的控制情況，統(tǒng)計APACHEⅡ評分。

1.3.3 采集胸部外科手術后住ICU時間、住院時間和費用。計算胸部外科手術后患者肺并發(fā)癥(如肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等)的發(fā)生率，進一步根據(jù)觀察組患者無創(chuàng)通氣治療是否成功，采用Logistic回歸分析無創(chuàng)正壓通氣失敗的相關因素。

2 結果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者性別比、年齡、合并癥、吸煙史、心率、呼吸頻率、BMI、動脈血氣指標、APACHEⅡ評分以及手術類型等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者術后動脈血氣分析及APACHEⅡ評分比較 觀察組患者術后第2天和術后第3天PaO2均顯著高于對照組，術后第2天和術后第3天PaCO2均顯著低于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=87

表2 2組患者術后動脈血氣分析及APACHEⅡ評分比較

組別PaO2(mmHg)術后1d術后2d術后3dPaCO2(mmHg)術后1d術后2d術后3dAPACHEⅡ評分對照組59.1±5.368.4±3.572.1±7.979.3±5.772.6±5.459.5±3.315.3±3.6觀察組58.9±5.977.4±6.887.3±8.274.6±4.359.8±6.545.3±4.210.4±2.8P值0.5630.0430.0320.6320.0240.0170.032

2.3 2組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用比較 對照組患者術后機械通氣時間為(69.2±13.7)h，ICU時間為(5.3±2.7)d，住院時間為(17.3±5.3)d，費用為(43 623.4±3 282.2)元，觀察組患者術后機械通氣時間(28.4±8.2)h，ICU時間(4.0±1.7)d，住院時間(12.8±4.3)d，費用(27 392.3±2 713.2)元，觀察組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用比較

組別機械通氣時間(h)ICU時間(d)住院時間(d)費用(元)對照組69.2±13.75.3±2.717.3±5.343623.4±3282.2觀察組28.4±8.24.0±1.712.8±4.327392.3±2713.2P值0.0010.0260.0130.002

2.4 2組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者術后肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率分別為18.4%和12.6%，觀察組患者肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率分別為2.3%和2.3%，觀察組患者術后肺部感染及支氣管痙攣發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 Logistic回歸分析胸部手術后無創(chuàng)正壓通氣相關影響因素 Logistic回歸分析顯示年齡及SAPS Ⅱ評分是胸部手術后無創(chuàng)正壓通氣影響因素。見表5。

表4 2組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=87,例(%)

表5 Logistic回歸分析胸部手術后無創(chuàng)正壓通氣相關影響因素

3 討論

胸部外科手術后肺并發(fā)癥相關的危險因素主要分為兩大類：(1)與患者相關的因素：①年齡>60歲；②慢性肺部疾??；③充血性心力衰竭；④ASA(The American society of Anesthesiologists)分級Ⅱ級以上；⑤術前生活質量越低；⑥肥胖；⑦阻塞性睡眠呼吸暫停；⑧肺功能；⑨其他：感覺中樞功能異常、HIV感染、糖尿病、尿素氮>7.5 mmol/L或肌苷>133 μmol/L或血清白蛋白低于30 g/L等[5,6]。(2)手術相關性因素：①手術時間>4 h；②手術解剖位置和切除肺葉數(shù)；③麻醉方式[7]。 目前防治術后肺并發(fā)癥發(fā)生的措施主要是加強圍手術期處理，包括：(1)術前禁煙；(2)術后鎮(zhèn)痛：術后硬膜外鎮(zhèn)痛也可能減少術后肺并發(fā)癥；(3)術后腹部減壓：對于有術后腹脹的患者，選擇性的放置鼻胃管可減少術后肺并發(fā)癥[8]；(4)肺復張術：術前吸氣肌肉呼吸鍛練、術后主動咳嗽、深吸氣鍛練和激勵性肺量計法等對減少術后肺并發(fā)癥亦有一定的輔助作用；(5)加強營養(yǎng)支持：對于低蛋白血癥或嚴重營養(yǎng)不良患者胃腸外補充營養(yǎng)有助于減少術后肺并發(fā)癥；(6)其他：減肥、控制呼吸道感染，加強呼吸道護理，支氣管擴張劑和激素的使用，促使患者早期下床活動和胸部物理治療等圍手術期護理的療效亦有限[9]。盡管采用以上方法，但胸外科術后并發(fā)癥仍然是臨床上常見的問題。機械通氣是治療手術后呼吸衰竭的重要措施，但需要氣管插管或切開，不能常規(guī)應用[10]。

本研究針對符合肺部并發(fā)癥高危險性的患者給予無創(chuàng)正壓通氣治療。研究結果顯示無創(chuàng)正壓通氣治療能夠顯著改善胸部手術患者術后的動脈血氣指標和APACHEⅡ評分，降低患者術后機械通氣時間、ICU時間、住院時間和費用。無創(chuàng)正壓通氣主要通氣鼻罩或面罩與患者連接,可通過壓力支持作用改善胸肺順應性、降低氣道阻力和對氣道、肺泡的機械性擴張作用使肺氣容積增加，而PEEP的應用復張病變區(qū)域的膨脹不全肺泡使呼氣末肺容積增加并改善病變區(qū)氣體的分布，從而增加有效肺泡通氣量，NPPV還可改善氣體分布和通氣/血流比值(V/Q)，從而改善缺氧和二氧化碳潴留[11]。近年來，已經有一些開放式的研究報道采用NPPV治療胸外科術后的呼吸衰竭。有學者對1例因慢性肺氣腫行雙肺減容術后發(fā)生急性呼吸衰竭進行NPPV治療，可有效改善患者全身狀況和動脈血氣[12]。而在對19例肺減容術患者行圍手術期NPPV治療的調查分析提示NPPV可改善患者呼吸衰竭[11]。也有報道提示NPPV能有效治療因肺結核行胸廓成形術和空洞切除術后患者的呼吸衰竭[13]。國內也有少數(shù)病例的開放式研究觀察的報道。此外，也有在心血管外科術后的應用報道。對60例冠狀動脈搭橋術患者的研究發(fā)現(xiàn)40 cm H2O 和20 cm H2O的CPAP比5 cm H2O 的CPAP更有效減少肺不張，但20 cm H2O的CPAP 對血液動力學的影響更小[14]。

此外，本研究對無創(chuàng)正壓通氣治療的相關影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)患者的年齡及SAPS Ⅱ評分是胸部手術后無創(chuàng)正壓通氣影響因素。在一項NPPV治療多種病因所致ARF的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，SAPS I>34分是導致NPPV失敗的高危因素[15]。有學者提出SAPS Ⅰ≥38分是NPPV治療失敗高危因素。提示早期應用NPPV可以避免NPPV治療失敗，降低病死率[16]。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣能夠顯著改善老年胸部外科手術患者的動脈血氣指標、降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院周期，值得臨床推廣應用。

1 王迪佳,朱光發(fā),劉雙.無創(chuàng)正壓通氣治療心臟術后急性呼吸衰竭的療效和安全性研究.心肺血管病雜志,2013,32:169-173.

2 Harris C,Saskin R,Burns KE.Noninvasive ventilation initiation in clinical practice:A six-year prospective,observational study. Can Respir J,2010,17:123-131.

3 余開顏,祝敏芳,李賽琪,等.無創(chuàng)正壓通氣治療食管癌術后急性呼吸衰竭患者的臨床研究.中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版),2015,8:306-308.

4 Zhu F,Liu ZL,Long X,et al.Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation:a meta-analysis.Chin Med J (Engl),2013,126:1337-1343.

5 Glossop AJ,Shephard N,Bryden DC,et al.Non-invasive ventilation for weaning, avoiding reintubation after extubation and in the postoperative period: a meta-analysis.Br J Anaest,2012,109:305-314.

6 廖廣園.無創(chuàng)正壓通氣對胸外科術后肺功能的影響.南方醫(yī)科大學學報,2010,30:371-373.

7 Sharma S,Agarwal R,Aggarwal AN,et al.A survey of noninvasive ventilation practices in a respiratory ICU of North India.Respir Care,2012,57:1145-1153.

8 Girault C,Bubenheim M,Abroug F,et al.Noninvasive ventilation and weaning in patients with chronic hypercapnic respiratory failure: a randomized multicenter trial.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:672-679.

9 張華,李偉,崔紅賞.無創(chuàng)正壓通氣對胸外科患者術后肺部感染的影響研究.中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25:2808-2810.

10 Burns KE,Meade MO,Premji A,et al.Noninvasive ventilation as a weaning strategy for mechanical ventilation in adults with respiratory failure:a Cochrane systematic review.CMAJ,2014,186:E112-122.

11 胡立新.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并發(fā)急性呼吸衰竭的療效及影響因素分析.現(xiàn)代診斷與治療,2014,25:3487-3488.

12 Lin C,Yu H,Fan H,et al.The efficacy of noninvasive ventilation in managing postextubation respiratory failure:a meta-analysis.Heart Lung,2014,43:99-104.

13 謝民民,張錦麗,王晨,等.低水平呼氣末正壓在防治重癥中毒機械通氣呼吸機相關性肺炎中的作用.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24:114-116.

14 Su CL,Chiang LL,Yang SH,et al.Preventive use of noninvasive ventilation after extubation:a prospective,multicenter randomized controlled trial.Respir Care,2012,57:204-210.

15 段立峰.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭臨床觀察.中國實用醫(yī)藥,2013,8:110-111.

16 Yamauchi LY,Travaglia TC,Bernardes SR,et al.Noninvasive positive-pressure ventilation in clinical practice at a large university-affiliated Brazilian hospital.Clinics (Sao Paulo),2012,67:767-772.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.021

050051 石家莊市,河北省人民醫(yī)院胸外二科(張華)，體檢中心(李偉)

R 655

A

1002-7386(2016)23-3595-03

2016-05-11)