侯召民

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·論著·

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)直腸癌的療效和安全性比較

侯召民

目的 探討腹腔鏡手術(shù)根治直腸癌的措施，并與同期的開腹手術(shù)展開對(duì)照，討論腹腔鏡手術(shù)的療效和安全性。方法 選擇48例行腹腔鏡直腸癌患者為觀察組，選擇同期行開腹手術(shù)的48 例直腸癌患者為對(duì)照組，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著多于對(duì)照組，術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者術(shù)中均未輸血。觀察組腫瘤大小、清理淋巴結(jié)數(shù)目以及腫瘤遠(yuǎn)端切除長(zhǎng)度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后排氣時(shí)間、第1次下床時(shí)間、術(shù)后留置胃管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后第1次排便時(shí)間和住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組，總費(fèi)用顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后第1、2、3天的C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素-6顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，T 淋巴細(xì)胞亞群CD+3、CD+4、CD+8和NK 細(xì)胞顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，2組CD+4/CD+8比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者第1、2、3天的前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白顯著高于對(duì)照組，觀察組第3 天的轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，其他時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對(duì)照組(P<0.05)?；颊呔S訪12～24個(gè)月。2組患者切口轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)激水平低、有利于機(jī)體能量代謝及內(nèi)臟蛋白的恢復(fù)，較開腹直腸癌手術(shù)優(yōu)越，提高了患者的生活品質(zhì)。

腹腔鏡手術(shù)；直腸癌；開腹手術(shù)；安全性；治療結(jié)果

腹腔鏡最早出現(xiàn)于20世紀(jì)初期，在1987年實(shí)現(xiàn)國(guó)際上首例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，隨著時(shí)間的推移、技術(shù)的創(chuàng)新和科技的發(fā)展以及設(shè)備的更新，腹腔鏡技術(shù)獲得了飛速的進(jìn)步[1]。隨后應(yīng)用范圍愈來愈廣泛，并取得了令人矚目的成果，腹腔鏡手術(shù)不僅能夠切除腫瘤而且有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小、出血少、切口小、恢復(fù)快、痛苦輕，手術(shù)可行性、安全性、腫瘤根治性及遠(yuǎn)、近期療效也己獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者的證實(shí)[1，2]?？墒且?yàn)槭中g(shù)操作復(fù)雜、對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴等原因，在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚未普及。本研究通過比較腹腔鏡直腸癌手術(shù)以及開腹直腸癌手術(shù)療效、安全性、醫(yī)療開支與隨訪結(jié)果來研究腹腔鏡直腸癌手術(shù)腫瘤徹底治理的安全有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2014年9月行腹腔鏡手術(shù)的48例直腸癌患者為觀察組，其中男28例，女20例；年齡33～78 歲，平均年齡(62±10)歲。另選擇同期在我院行開腹手術(shù)的48例直腸癌患者為對(duì)照組，其中男30例，女18例；年齡32～79歲，平均年齡(62±11)歲。2組性別比、年齡、病程、腫瘤位置、腫瘤組織分類、Dukes分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=48

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理活檢證實(shí)為直腸癌；直腸癌是原發(fā)癌灶，不包括別的腫瘤及臟器的來源；不包括轉(zhuǎn)移及多發(fā)癌灶；無嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以接受根治術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)；合并其他部位的腫瘤、近期行放化療或內(nèi)分泌治療者；心血管功能不穩(wěn)定或衰竭、嚴(yán)重或不穩(wěn)定的慢性阻塞性肺病者；原發(fā)性垂體疾病、原發(fā)甲狀腺疾病、糖尿病和腎上腺疾病等內(nèi)分泌患者；腫瘤>6 cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤(rùn)；急性腸梗阻、出血或穿孔等急診患者；妊娠；中空臟器穿孔和腹膜炎使腹腔彌漫污染者；腸道內(nèi)漏或外漏者；有氣腹禁忌者；不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法 2組術(shù)前均進(jìn)行了腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d進(jìn)行腸道清潔，禁食。均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉。完全按照腫瘤學(xué)、無瘤接觸的準(zhǔn)則以及全直腸系膜清除(TME)準(zhǔn)則。對(duì)于低位直腸癌手術(shù)患者行預(yù)防性造瘺處理。

1.3.1 對(duì)照組：患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)部位不同行Dixon 或Miles術(shù)式。

1.3.2 觀察組：患者采用腹腔鏡直腸癌手術(shù)進(jìn)行治療，取頭低足高截石位，通過重力將小腸挪開，盡量避免腸道與腸系膜占據(jù)視野，實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野充分暴露但不受附近別的器官組織影響的目的。主刀與扶鏡助手站在患者右側(cè)，一助站在左側(cè)，監(jiān)視器置于患者腳側(cè)，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整體位。人工設(shè)置CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，依次于臍位置1 cm 1個(gè)監(jiān)測(cè)孔，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)左右和腹直肌右側(cè)0.5～1 cm 操作孔共3個(gè)。經(jīng)臍部置入Trocar 后探查腹腔，明確腹內(nèi)臟器有無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象、腹腔種植、是否侵及漿膜等。用超聲刀沿右直腸旁溝向上銳性分離至腸系膜下動(dòng)脈根部，采用可吸收夾夾閉腸系膜下動(dòng)靜脈后切斷，顯露其下方的左側(cè)輸尿管。使用棉帶把腸系膜下動(dòng)脈及腫瘤腸管部位一并結(jié)扎，去除周圍軟組織和淋巴結(jié)。用超聲刀進(jìn)行骶前間隙游離，直到游離過尾骨尖，務(wù)必保護(hù)下腹神經(jīng)叢。在骶骨胛前方留意上腹下神經(jīng)叢所連接的腹下神經(jīng)干可區(qū)分成2組，韌帶直腸盆壁側(cè)可找出盆神經(jīng)組織，此叢扁平纖維束約為2.0 cm的寬度。阻斷側(cè)韌帶直腸，肛提肌、肛尾韌帶。在腹膜折返下，沿前方直腸的腹會(huì)陰筋膜往下延伸到腫瘤下緣3 cm 的位置。在直腸癌下緣3 cm處裸化腸管，采用超聲刀游離及解剖，切除后切記要清洗直腸部位。用塑料膜保障手術(shù)切口，夾出切除的直腸部位，在近端15 cm的腫瘤部位切除乙狀結(jié)腸，延長(zhǎng)左麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔手術(shù)口至5 cm左右，用于進(jìn)行腫瘤摘除的通道。近端腸管斷端荷包線縫合后放入吻合器頭并準(zhǔn)備與抵釘座對(duì)合擊發(fā)，隨后縫合手術(shù)創(chuàng)口，重新建立氣腹。用0.9%氯化鈉溶液清洗盆腔，止血要徹底，從肛門植入吻合器，在腔鏡下行直腸低位吻合。盆腔最低位放置引流管，留置肛管1根。清點(diǎn)器械敷料無誤后逐層關(guān)腹。

1.3.3 術(shù)后處理：2組術(shù)后均采用常規(guī)液體支持電解質(zhì)、維生素及葡萄糖靜脈輸注。治療階段中未使用血漿、蛋白等制劑，治療階段中未使用氨基酸、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)，排氣之前禁食以及排便應(yīng)留意與菌群失調(diào)產(chǎn)生的腹瀉相區(qū)別后換成流質(zhì)食物。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)結(jié)果比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯超過對(duì)照組，術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者術(shù)中均未輸血。見表2。

表2 2組患者手術(shù)結(jié)果比較

項(xiàng)目對(duì)照組觀察組手術(shù)時(shí)間(min)98±16137±24*術(shù)中出血量(ml)188±44 89±27*切口長(zhǎng)度(cm)18.4±2.1 6.4±1.3*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者腫瘤學(xué)比較 觀察組的腫瘤大小、清理淋巴結(jié)數(shù)量及遠(yuǎn)端腫瘤切緣長(zhǎng)度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者腫瘤學(xué)比較

項(xiàng)目對(duì)照組觀察組腫瘤大小(cm)4.6±1.74.6±1.5清掃淋巴結(jié)數(shù)量(個(gè))14.9±4.715.0±5.1腫瘤遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度(cm)4.6±2.24.3±1.8

2.3 2組患者恢復(fù)情況比較 觀察組第1次下床時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后留置胃管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間(排氣后)、術(shù)后第1次排便時(shí)間及住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總費(fèi)用顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者恢復(fù)情況比較

項(xiàng)目對(duì)照組觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛[例(%)]41(85.42)9(18.75)*術(shù)后排氣時(shí)間(d)3.9±1.12.1±0.4*第一次下床時(shí)間(d)7.4±2.54.0±1.5*術(shù)后留置胃管時(shí)間(d)4.1±1.52.3±0.9*術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間(d)5.7±1.83.5±1.4*術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間(d)4.5±1.02.9±0.8*術(shù)后第一次排便時(shí)間(d)7.7±0.96.9±0.8*住院天數(shù)(d)14.2±5.46.6±1.9*總費(fèi)用(元)22321±3838 27476±4121*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表5 2組患者免疫學(xué)指標(biāo)比較

組別CRP(mg/L)WBC(×109/L)IL-6(pg/ml)CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CD+4/CD+8NK細(xì)胞(%)對(duì)照組 第1天58±1913.6±4.894±2335±1034±1117±71.7±0.512±6 第2天106±33 12.7±4.583±2645±1048±1019±71.7±0.612±6 第3天78±29 9.5±2.870±2059±1157±1128±81.7±0.614±7觀察組 第1天41±15*10.2±3.6*75±22*46±9*42±9*22±7*1.7±0.415±8* 第2天64±22*9.4±3.3*66±23*55±10*54±10*29±8*1.7±0.617±7* 第3天38±12*7.3±2.3*56±20*67±8*65±10*35±6*1.7±0.619±6*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.5 2組患者血清內(nèi)臟蛋白比較 觀察組患者第1、2、3天的PRE、RbP 顯著高于對(duì)照組，觀察組第3 天的TRF、ALB 顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

2.6 2組患者安全性比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%明顯低于對(duì)照組25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

2.7 中轉(zhuǎn)開腹患者 觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例。

2.8 2組患者隨訪情況比較 所有患者均隨訪12～24個(gè)月。2組患者切口轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

3 討論

直腸癌是危害人類健康的惡性腫瘤之一，直腸癌的治療包括手術(shù)治療、結(jié)合化療手術(shù)、放療等，手術(shù)切除仍是目前治療直腸癌的核心部分。人們對(duì)手術(shù)治療效果、術(shù)后生活質(zhì)量、生存率也提出更高的要求。既要徹底消滅腫瘤，還要確保患者排便、排尿功能以及生殖功能的完好，增加患者5 年以上的生存率，現(xiàn)已成為目前手術(shù)治療直腸癌的目的[1]。腹腔鏡手術(shù)由于其安全性高、術(shù)后伴隨著輕微的疼痛感、腸道機(jī)能自我修復(fù)的速度快，能盡早恢復(fù)正常飲食和身體運(yùn)動(dòng)、有效降低了伴隨手術(shù)期間可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥、還具有住院觀察的時(shí)間較短等諸多的優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)際上獲得了普遍的發(fā)展與推廣。同時(shí)這類術(shù)式對(duì)直腸惡性腫瘤患者的術(shù)前心理有著顯著的保障功能，使患者愿意積極主動(dòng)的配合治療，眾多對(duì)其愈后社會(huì)功能評(píng)估和生命質(zhì)量的信息[2]也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。我國(guó)許多醫(yī)院已開展此項(xiàng)技術(shù)，有著蓬勃發(fā)展的局面[3]。

表6 2組患者血清內(nèi)臟蛋白比較

組別TRF(mg/L)ALB(×109/L)PRE(pg/ml)RbP(%)對(duì)照組 第1天1.58±0.4128.7±3.60.16±0.040.015±0.004 第2天1.37±0.4924.7±3.50.12±0.030.012±0.004 第3天1.12±0.3523.8±3.60.10±0.020.011±0.003觀察組 第1天1.64±0.2529.1±2.80.20±0.03*0.019±0.005* 第2天1.46±0.3525.8±4.00.17±0.04*0.016±0.005* 第3天1.50±0.30*27.4±4.3*0.15±0.05*0.018±0.004*

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表7 2組患者并發(fā)癥對(duì)比 n=48,例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表8 2組患者隨訪情況比較 n=48,例(%)

目前治療腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)為是手術(shù)清除淋巴結(jié)能否徹底始終是評(píng)價(jià)一項(xiàng)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素，是關(guān)系到術(shù)后療效的重點(diǎn)。豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)證明了腹腔鏡直腸癌手術(shù)在治療腫瘤療效上實(shí)現(xiàn)了和開腹手術(shù)同樣顯著的療效[12,13]。本研究顯示，觀察組腫瘤大小、清除淋巴結(jié)數(shù)目以及遠(yuǎn)端腫瘤的切緣長(zhǎng)度和對(duì)照組區(qū)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切口轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于手術(shù)時(shí)間短暫，在3～5年生存率以及腫瘤復(fù)發(fā)率并沒有權(quán)威的臨床認(rèn)證，期待深入地追蹤訪問。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)常見的并發(fā)癥有切口脂肪液化、手術(shù)吻合口漏、手術(shù)切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、手術(shù)切口出血等。從本研究結(jié)果中可以看出，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，顯著少于對(duì)照組的25.00%，提示腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥形成率，而且有可能降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。相關(guān)腹部惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)探查和清除后，腹部腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移或者穿刺口轉(zhuǎn)移產(chǎn)生率顯著提高的報(bào)道愈來愈多[14]。

中轉(zhuǎn)開腹是許多原因造成的，但中轉(zhuǎn)開腹不屬于手術(shù)并發(fā)癥。最普遍的中轉(zhuǎn)開腹因素有：腹腔內(nèi)粘連致密，腫瘤侵犯附近臟器官，重度肥胖，器械限制導(dǎo)致術(shù)野顯露困難，局部解剖不清楚，術(shù)中一系列的并發(fā)癥像穿孔、出血等。據(jù)資料顯示腹腔鏡病例的中轉(zhuǎn)開腹率為7%～25%[15]。人們要清醒的認(rèn)識(shí)到，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失敗，因此中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)及時(shí)、果斷，把握好中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)并不是舍棄了以往的開腹手術(shù)，它是對(duì)原有外科手術(shù)的有效改善。腹腔鏡直腸癌手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)激水平低、有利于機(jī)體能量代謝及內(nèi)臟蛋白的恢復(fù)，較開腹直腸癌手術(shù)優(yōu)越，增強(qiáng)了患者的生命質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展腹腔鏡設(shè)備的陸續(xù)更新，手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)逐漸完善及進(jìn)一步革新，臨床和基礎(chǔ)的進(jìn)一步持續(xù)的研究，直腸癌在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)一定會(huì)成為患者與醫(yī)生的首選。但并不是所有的直腸癌患者均適合接受腹腔鏡手術(shù)，且費(fèi)用比開腹要貴，需要專用的特殊器材。同時(shí)本次研究結(jié)論仍需要大樣本的前瞻性來深入重點(diǎn)的去證實(shí)研究的成果。

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Comparative study on the therapeutic effects and safety between laparoscopic surgery and laparotomy in treatment of rectal cancer

HOUZhaomin.

DepartmentofColorectalSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofXiningCity,Qinghai,Xining810000,China

Objective To observe and compare the therapeutic effects and safety between laparoscopic surgery and laparotomy in treatment of rectal cancer.Methods Forty-eight patients with rectal cancer who underwent laparoscopic surgery in our hospital were served as observation group,however,the other 48 patients with rectal cancer who underwent laparotomy were served as control group. The patients in control group were treated by traditional laparotomy,however,the patients in observation group were treated by laparoscopic surgery.After operation the therapeutic effects and safety were observed and compared between two groups.Results The operation time in observation group was significantly longer than that in control group,however,the hemorrhage volume and incision length in observation group were significantly less than those in control group (P<0.05). The patients in both groups did not undergo blood transfusion during operation. There were no significant differences in tumor size, number of cleaning lymph nodes and tumor distal excision length between two groups (P<0.05). The postoperative analgesia, postoperative exhaust air time, the first time to get out of bed, postoperative detaining gastric tube time, postoperative time to take liquid diet, postoperative urethral catheterication time, the first time of defaecation after operation and hospital day in observation group were significantly less than those in control group (P<0.05). The serum levels of CRP,WBC,IL-6 on 1d, 2d,3d after operation in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05),however, the levels of T lymphocyte subsets-CD+3,CD+4,CD+8cells and NK cells were significantly higher than those in control group (P<0.05).The levels of PRE,RbP on 1d, 2d,3d after operation in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05), moreover, the levels of TRF,ALB on 3d after operation in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05), but there were no significant differences in the other two times after operation between two groups (P<0.05). The incidence rate of complications in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). All the patients were followed up for 12～24 months.Besides there were no significant differences in incision metastasis,local recurrence and distant metastasis between two groups (P>0.05).Conclusion The laparoscopic surgery in treatment of rectal cancer has the advantages of safety,less trauma, quicker recovery, lower stress levels, which is helpful to the recovery of energy metabolism of organism and visceral protein,furthermore, which can improve life quality of patients,thus,laparoscopic surgery is suprior to laparotomy in treatment of rectal cancer.

laparoscopic surgery; rectal cancer; laparotomy;safety; clinical efficiency

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.012

810000 青海省西寧市第一人民醫(yī)院肛腸外科

R 735.37

A

1002-7386(2016)23-3564-05

2016-03-15)