朱春萍,莊春香

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改良MEWS在老年骨折病人護(hù)理中的應(yīng)用

朱春萍,莊春香

[目的]探討改良病情早期預(yù)警評分系統(tǒng)(MEWS)在老年骨折病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取2014年1月—12月在骨科住院的老年骨折病人340例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組170例，最終納入研究的觀察組168例和對照組163例,對照組實施常規(guī)的診療和護(hù)理,觀察組根據(jù)改良的MEWS分值進(jìn)行不同級別的早期干預(yù)措施,比較兩組護(hù)士對病人生命體征評估準(zhǔn)確率、護(hù)理措施落實率,病人意外事件發(fā)生率和病人滿意度。[結(jié)果]觀察組護(hù)士評估準(zhǔn)確率98.81%,措施落實率97.62%,明顯高于對照組87.77%、89.57%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為16.36，9.02,P均<0.01);觀察組意外事件發(fā)生率2.98%,明顯低于對照組7.98%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.02,P<0.05);觀察組病人滿意度97.62%,明顯高于對照組92.64%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.46,P<0.05)。[結(jié)論]改良MEWS簡便、實用,能及早識別潛在危重病人,減少意外事件的發(fā)生,確保病人安全。

病情早期預(yù)警評分系統(tǒng);改良；老年人；骨折;護(hù)理

隨著老年化社會的到來,老年骨科病人越來越多,而老年骨科病人往往同時患有高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險性和病死率明顯高于其他人群,為確保老年骨科病人的安全,達(dá)到科學(xué)評估、科學(xué)護(hù)理、科學(xué)管理,提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量,我院于2014年在骨科病區(qū)引進(jìn)改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Modified Early Warning Score,MEWS)[1],MEWS是一種評分預(yù)測工具,在英國、澳大利亞、美國、比利時、荷蘭的大多數(shù)醫(yī)院都得到了廣泛的應(yīng)用,我院結(jié)合實際探索建立了以MEWS為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)護(hù)方案,在護(hù)士早期識別病情,及時呼叫醫(yī)生,保障病人安全方面取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年1月—2014年12月在骨科住院的老年骨折病人340例,對所有病人進(jìn)行編號后采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組170例。在住院期間，觀察組有2例中途退出，對照組有7例中途退出。觀察組最終納入研究168例,男 87例,女81 例,年齡61歲～89歲(71.03歲±8.16歲),其中合并高血壓者76例,糖尿病者27例,冠心病者24例,慢性支氣管炎者18例;對照組最終納入研究163例,男69例,女94 例,年齡62歲～90歲(72.28歲±9.13歲),其中合并高血壓者62例,糖尿病者29例,冠心病者25例,慢性支氣管炎者19例。兩組病人年齡、性別、骨折類型、合并癥方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):骨折病人;年齡≥60歲。病例選擇排出標(biāo)準(zhǔn):合并有肺部感染體溫超過38.5 ℃者;合并有大面積燒傷。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 對照組實施常規(guī)的診療和護(hù)理,護(hù)士將病人生命體征告之醫(yī)生,由醫(yī)生開出醫(yī)囑,護(hù)士按醫(yī)囑對病人病情進(jìn)行監(jiān)測。觀察組采用改良的MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。改良骨科病人MEWS評分表見表1。

表1 改良骨科病人MEWS評分表

MEWS評分主要用于急診、ICU,以評價病人的潛在危險,結(jié)合骨科老年病人的特點,對MEWS評分法在骨科病區(qū)使用情況進(jìn)行了修正改良,將原來的意識、尿量觀察指標(biāo)改為足背(橈)動脈、患肢周徑、SpO2的觀察,因為尿量30 mL/h在絕大多數(shù)病人未插導(dǎo)尿管的情況下無法測量,在骨科實用性不強,我們在生命體征觀察的同時增加了專科觀察指標(biāo)患肢皮膚溫度、色澤、感覺及動脈的搏動觀察,每日測量、比較記錄患肢不同平面的周徑,特別注意固定的測量部位,以便進(jìn)行對比,改良后使風(fēng)險評估表的靈敏性和實用性提高。

1.2.2 評分方法 利用信息化的手段通過連接了局域網(wǎng)絡(luò)的掌上電腦(PDA),護(hù)士在病人床邊對體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、患肢周徑、足背(橈)動脈、SpO2進(jìn)行監(jiān)測和評估,產(chǎn)生數(shù)值,直接通過移動終端將檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和保存,根據(jù)數(shù)值對應(yīng)的分值,產(chǎn)生每一項的單項得分,每個單項得分累加產(chǎn)生總分,即病人風(fēng)險分值,減少了筆錄再轉(zhuǎn)登入電腦的繁雜程序,護(hù)士輸入MEWS所需要的生理參數(shù),電腦就會自動算出MEWS分值。

1.2.3 分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)評分結(jié)果將病人分為輕、中、重3個等級：輕度指MEWS總分為5分或者單項≥2分，提示有危險因素存在,用紫色標(biāo)識進(jìn)行預(yù)警;中度指MEWS 6分～9分，提示病情危險,用黃色標(biāo)識進(jìn)行預(yù)警;重度指MEWS≥10分，表示病情極危,用紅色標(biāo)識進(jìn)行預(yù)警,列入高危病人管理,分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重,發(fā)生危險性越大。

1.2.4 規(guī)范評估 對所有新入院的老年骨折病人均進(jìn)行評估,篩查出高風(fēng)險者,另外住院期間發(fā)生病情變化要隨時評估,長期住院的病人每周評估1次。評估時段:入院時、發(fā)生病情變化時、手術(shù)返室時、轉(zhuǎn)入時、轉(zhuǎn)出科時、交接班時。需手術(shù)的病人術(shù)后24 h內(nèi)評估1次,24h后護(hù)士交接班時評估1次,直到單項<2分或總分<4分停止評估。如MEWS總分≥4分或單項3分,必須報告醫(yī)生;如MEWS單項2分且總分小于4分,護(hù)理人員結(jié)合?？魄闆r報告醫(yī)生[2]。常規(guī)評估頻率:全身麻醉病人術(shù)后1 h 1次,連續(xù)4次,連續(xù)硬脊膜麻醉術(shù)后2 h 1次,連續(xù)2次,局部麻醉術(shù)后當(dāng)時1次,篩查出高風(fēng)險者,對高風(fēng)險病人護(hù)士必須4 h評估1次直至評分≤4分。

1.2.5 護(hù)理措施 護(hù)士根據(jù)不同的評分結(jié)果,采取不同級別的護(hù)理干預(yù)措施及合理配置護(hù)理人員。很多研究者把 MEWS評分4分作為一個觸發(fā)點,當(dāng) MEWS評分大于4分時,病人的危急重癥程度就會隨著分?jǐn)?shù)的增高而不斷增高,其病情惡化的可能性和危險性也會相應(yīng)地增加,治療方案也有顯著性差異[3]。國外學(xué)者認(rèn)為MEWS>4分時病人入住ICU 的概率達(dá)12.7%,住院率為9.5%,死亡風(fēng)險高達(dá)54.4%[4]。MEWS≥10分的重度病人提示病情極危,有死亡危險,立即通知醫(yī)生急救處理,高年資護(hù)師專人負(fù)責(zé),原則上使用套管針建立靜脈通道,準(zhǔn)備好搶救藥品、物品,完成必要的輔助檢查如血糖、心電圖、血氣分析等,須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度,下達(dá)病重、病危醫(yī)囑通知,在搶救的同時做好家屬溝通交流工作。MEWS為6分～9分的中度病人提高護(hù)理級別和監(jiān)護(hù)頻率,必要時入?？艻CU監(jiān)護(hù),匯報責(zé)任護(hù)士組長,根據(jù)病情評分和醫(yī)囑制定詳盡的護(hù)理計劃,意識清楚者做好心理護(hù)理。MEWS≥5分的輕度病人注意病情觀察,按醫(yī)囑對癥處理,加強交接班。

1.2.6 評價方法 在住院期間比較護(hù)士對兩組病人生命體征評估準(zhǔn)確率、護(hù)理措施落實率、病人意外事件發(fā)生率(是指突然發(fā)生病情變化如休克、脂肪栓塞、深靜脈血栓、心搏呼吸驟停、意識改變等)和病人滿意度(自行設(shè)計問卷進(jìn)行調(diào)查,問卷包括性別、年齡等基本人口學(xué)特征和護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量以及技能水平、搶救及時性、對病人的重視等幾方面的調(diào)查項目。在調(diào)查前隨機抽取30例病人作預(yù)調(diào)查,在證實問卷可行性后再進(jìn)行調(diào)查。問卷的同質(zhì)性信度為0.912,分半信度為0.894)。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 將收集的資料輸入計算機,應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料進(jìn)行t檢驗,計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果(見表2)

表2 護(hù)士對病人生命體征評估準(zhǔn)確率、護(hù)理措施落實率、意外事件發(fā)生率和病人滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 改良MEWS是一種操作簡單、方便,能夠迅速鑒別高危病人的理想工具 應(yīng)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的早期預(yù)警評分法,使處于危險的病人被足夠早的鑒別出來,得到及時有效的處理,預(yù)防生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步的惡化從而改善預(yù)后。MEWS在臨床實踐中的信度和效度被驗證,有較高的應(yīng)用價值[5-7]。由于醫(yī)護(hù)了解程度不一致,護(hù)士只能根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑來了解病人的病情,機械地執(zhí)行醫(yī)生的各項醫(yī)囑,而本身并沒有對病人病情有一個較全面的了解和掌握,所以在搶救時與醫(yī)生的配合程度不高[8]。很多時候?qū)Σ∪瞬∏榕袛鄡H憑臨床經(jīng)驗和“直覺”,這不利于科學(xué)規(guī)范地處理病人,老年骨科病人并發(fā)癥多,以心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)的并發(fā)癥為主,并且兩種以上并發(fā)癥并存,加之潛在性的手術(shù)風(fēng)險使老年骨折病人的病死率和致殘率顯著高于中青年病人[5]。針對骨科老年人這一特殊人群,免疫功能低下,創(chuàng)傷、骨折、疼痛、應(yīng)激等多種因素均可加重糖尿病病人血糖增高,引起感染和各種臟器功能的損害,尤其合并心臟疾病時,易造成心肌梗死及心臟驟停。且老年人各種感覺及反射均有不同程度的減退,不能單純依賴病人的主訴,應(yīng)加強生命體征的觀察。增添了專科觀察指標(biāo)使評分表的靈敏度、特異度更高,發(fā)現(xiàn)評分5分是鑒別病人嚴(yán)重程度的最佳截點,MEWS評分對病人的預(yù)后判斷呈正相關(guān),分?jǐn)?shù)越高,病情越重,病死的可能性越高,改良的評分表更符合骨科特點,患肢周徑不斷增加,顏色加深,說明靜脈血液回流受阻,病情加重,有利于早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓(DVT)、當(dāng)皮膚溫度下降3 ℃時警惕肺栓塞,皮膚溫度升高可能感染,一般病人SpO2不低于95%,伴有慢性阻塞性肺疾病的病人不低于90%,因此實用性較強。肺部感染、大面積燒傷病人由于發(fā)熱,引起心率明顯增快,導(dǎo)致體溫和心率兩項指標(biāo)同時增高,這時就存在MEWS分值偏高而與病情嚴(yán)重程度不一致的現(xiàn)象,故在研究中就將病例合并有肺部感染體溫超過38.5 ℃者、合并有大面積燒傷者作為排除病例。并利用信息化的手段通過連接局域網(wǎng)絡(luò)PDA,可以快速地完成評分,為醫(yī)務(wù)人員觀察病人提供客觀的、有明確度量衡的評分工具,改變傳統(tǒng)經(jīng)驗式的工作方法和管理模式。

3.2 改良MEWS評分是醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確溝通病情進(jìn)行信息交流的重要指標(biāo) 可以解決現(xiàn)在臨床醫(yī)護(hù)溝通存在的常見問題:溝通內(nèi)容不準(zhǔn)確、不全面;條理不清晰,重點不突出;醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準(zhǔn)確、不恰當(dāng)?shù)葐栴}。探索了醫(yī)護(hù)一體化診療的一種新型工作模式[9],風(fēng)險預(yù)警是為了防范可能偏離正常發(fā)展軌道或可能出現(xiàn)的風(fēng)險而進(jìn)行的預(yù)報和防范措施,通過制訂標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程,提供病人同質(zhì)化的護(hù)理,合理配置護(hù)理資源,減少病人意外事件的發(fā)生。其實臨床上大部分病人發(fā)病前有病情惡化的指證,而醫(yī)護(hù)人員不能及時監(jiān)測和識別,有時會錯過了最佳干預(yù)治療的機會。目前臨床上年輕醫(yī)護(hù)人員較多,由于學(xué)歷、年資、能力水平的參差不齊,對潛在的或已存在的風(fēng)險問題預(yù)見不足,識別病情、落實措施的時間、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量各異。特別是在處理有多發(fā)傷、復(fù)合傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人時,面對傷情嚴(yán)重、復(fù)雜、病情變化迅速,部分年輕護(hù)士缺乏專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗,容易發(fā)生機械執(zhí)行醫(yī)囑,護(hù)士在向醫(yī)生匯報病情時表達(dá)不準(zhǔn)確或者表達(dá)不充分客觀,以致醫(yī)生不能重視,缺乏及時處理,容易延誤病情和治療的現(xiàn)象。為此成立MEWS管理小組,人員組成以護(hù)理部主任為總監(jiān),3個骨科病區(qū)護(hù)士長為各職能小組組長,每個科室挑選2名或3名骨干護(hù)士作為MEWS培訓(xùn)師(安全管理護(hù)士),以安全管理護(hù)士為小組長帶領(lǐng)低年資護(hù)士采取小組團(tuán)隊工作模式進(jìn)行日常工作,包括對護(hù)士進(jìn)行MEWS相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核,以前在骨科病房普遍不重視呼吸頻率這一指標(biāo)的記錄,使用MEWS評分必須對6個生理指標(biāo)認(rèn)真監(jiān)測,匯報醫(yī)生、交接班時必須運用數(shù)據(jù)量化指標(biāo),避免了模糊交班。將早期預(yù)警的理念列入常規(guī)護(hù)理工作,實施預(yù)警管理后,定期對護(hù)士進(jìn)行MEWS的相關(guān)知識和溝通交流技巧培訓(xùn),使護(hù)士熟練掌握評估量表的運用,規(guī)定MEWS總分在5分或者單項≥2分,如血壓低于70 mmHg或者高于200 mmHg,心率低于50/min或者高于110/min,患肢腫脹>5 cm,足背動脈搏動減弱是病人病情變化的預(yù)警值,需要及時呼叫醫(yī)生,提高了護(hù)士的預(yù)警意識及對病人生命體征測量和記錄的正確率,能夠及時提醒哪些病人病情可能惡化和需要增加護(hù)理等級,及時呼叫醫(yī)生處理,密切監(jiān)護(hù),有效保障病人的安全。 以MEWS為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)護(hù)方案的實施使臨床醫(yī)生、護(hù)士主動運用科學(xué)、客觀的數(shù)據(jù)了解病人和判斷病情輕重,打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的格局,重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作格局,更能體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。同時通過制訂標(biāo)準(zhǔn)化的管理服務(wù)流程,規(guī)范臨床診療護(hù)理行為,術(shù)后使用MEWS對病人進(jìn)行護(hù)理觀察評估,可以使當(dāng)班護(hù)士對病人進(jìn)行護(hù)理觀察,掌握每例病人的基本情況,規(guī)范化治療、護(hù)理,減少了意外事件及并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短了病人平均住院日,提高了病人滿意度[10]。

3.3 優(yōu)化了工作流程,提高了工作效率 方便、快捷、小巧、便于攜帶的“移動護(hù)理工作站”實現(xiàn)了病人信息的動態(tài)采集,PDA實現(xiàn)了床邊身份識別、核對及醫(yī)囑執(zhí)行等,規(guī)范臨床操作,規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險,護(hù)士在床邊測量完生命體征,直接通過移動終端將檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和保存,減少了筆錄再轉(zhuǎn)登入電腦的繁雜程序,優(yōu)化了工作流程,節(jié)省了時間,保證護(hù)士工作的實時、適時、限時和量化管理,還改變了原有的護(hù)理工作方法,減少了很多重復(fù)性工作,提高了護(hù)理工作效率和管理水平。重視測量數(shù)據(jù)的正確,采取現(xiàn)場質(zhì)量控制的管理模式,突出過程控制和早期干預(yù),監(jiān)控不是一次努力,而是一項持續(xù)的、不斷改善的系統(tǒng)工作。安全管理護(hù)士每日對責(zé)任護(hù)士評估情況進(jìn)行分析判斷,做好指導(dǎo)工作,并判斷評估準(zhǔn)確與否;根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程確認(rèn)護(hù)理措施落實情況。護(hù)士長堅持每日3次查房,對高危病人評估、警示標(biāo)識、記錄規(guī)范等給予重點監(jiān)控,及時糾正和完善工作中的偏差。護(hù)理部加強對高危病人、關(guān)鍵時段(如節(jié)假日、交接班)、關(guān)鍵人員(如低年資護(hù)士、情緒不穩(wěn)定者)等的監(jiān)控,同時護(hù)理部將MEWS評分工作作為夜查房的內(nèi)容之一,通過層層監(jiān)控,環(huán)環(huán)落實,確保了標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)護(hù)方案的落實。

目前,我國對危重病人病情嚴(yán)重程度的護(hù)理評分系統(tǒng)研究較少,護(hù)理評估工具的研究也少見報道。任宏飛等[3,11]研究發(fā)現(xiàn)，MEWS評分系統(tǒng)能夠指導(dǎo)急診內(nèi)外科的護(hù)理工作,MEWS評分系統(tǒng)簡便易行的優(yōu)越性可明顯地調(diào)動護(hù)理人員的主動性,有利于醫(yī)療資源的合理分配和挽救病人的生命。本研究通過結(jié)合骨科老年病人的特點,對MEWS評分法進(jìn)行了修正改良,改良后的早期預(yù)警評分指標(biāo)更敏感,利用信息化的手段使評估更客觀便捷,提高了護(hù)士對疾病危險程度的識別,降低意外事件的發(fā)生率,達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。課題組總結(jié)了以MEWS為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)護(hù)管理流程五部曲：早期預(yù)警是關(guān)鍵,合理評估是前提;高危人群是重點,及時干預(yù)是基礎(chǔ);警示記錄要規(guī)范,有效溝通是保障;醫(yī)護(hù)一體是核心,多管齊下共努力;質(zhì)量評價要客觀,病人安全是根本。以MEWS為基礎(chǔ)的優(yōu)化監(jiān)護(hù)方案在臨床觀察老年骨科病人的病情變化,避免醫(yī)療資源的浪費,同時也有利于原發(fā)病的康復(fù),減少病人的痛苦,提高其生活質(zhì)量,具有滿意的社會、經(jīng)濟(jì)效益。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of Modified Early Warning Score in nursing care of elderly fracture patients

Zhu Chunping,Zhuang Chunxiang

(Jintan TCM Hospital of Changzhou City,Jiangsu 213200 China)

常州市級科技西進(jìn)指導(dǎo)性項目,編號:2015303。

朱春萍,主任護(hù)師,本科,單位:213200,江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院;莊春香單位:213200,江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.020

1009-6493(2016)12A-4294-04

2016-02-19;

2016-09-03)

引用信息 朱春萍，莊春香.改良MEWS在老年骨折病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(12A)：4294-4297.