謝淑娟，朱映梅，程 艷，李 紅

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出院計劃模式在精神分裂癥病人護理中應(yīng)用的效果評價

謝淑娟，朱映梅，程 艷，李 紅

[目的]評價出院計劃模式對精神分裂癥病人護理效果的影響。[方法]將117例精神分裂病人隨機均分為研究組(59例)與對照組(58例)，對照組采用常規(guī)治療與護理，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施出院計劃管理模式的護理。兩組病人均在入院時、出院時、出院1個月、出院3個月、出院6個月評測自知力與治療態(tài)度、服藥依從性，在出院1個月、出院3個月、出院6個月評測肇事肇禍風(fēng)險、社會功能，并采用重復(fù)測量統(tǒng)計方法進行分析。[結(jié)果]研究組病人的自知力與治療態(tài)度從出院第3個月、第6個月顯著優(yōu)于對照組，肇事肇禍風(fēng)險在出院第6個月顯著低于對照組，社會功能缺陷從出院第3個月、第6個月顯著優(yōu)于對照組。[結(jié)論]針對精神分裂癥病人進行的出院計劃模式可有效地提升病人的自知力，明顯降低肇事肇禍風(fēng)險及社會功能缺陷等。

精神分裂癥；出院計劃模式；延續(xù)護理；重復(fù)測量統(tǒng)計

精神分裂癥作為精神科的最常見疾病，危害大，病人社會能力嚴(yán)重受損，無法正確認識自己，發(fā)病時往往會對其行為喪失控制力[1]，容易導(dǎo)致危害他人安全與公共行為安全，必須加強重視。研究發(fā)現(xiàn)，超過60%的病人在社區(qū)缺乏有效監(jiān)護，超過80%的病人未能堅持門診隨訪和按醫(yī)囑服藥[2]。目前國內(nèi)對精神疾病的治療基本限于醫(yī)院，缺乏延伸到社區(qū)的動態(tài)跟蹤治療體系及手段，對有肇事肇禍傾向的病人無法及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的干預(yù)手段。出院計劃模式是一個包括病人住院期間和出院后的連續(xù)護理過程，在病人住院期間考慮病人的后續(xù)照顧需求，給予準(zhǔn)備及提供必要信息，當(dāng)病人需要時安排適當(dāng)?shù)姆?wù)，使病人及家屬能及時且安心地離開醫(yī)院，順利回家或從醫(yī)院轉(zhuǎn)到另一看護機構(gòu)，讓病人得到應(yīng)有的后續(xù)照顧，并達到最佳的健康狀態(tài)與生活品質(zhì)[3]。重復(fù)測量方法是對同一觀察單位的某項觀察指標(biāo)進行連續(xù)多次的跟蹤測量，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中十分常見的研究方法，它可以隨著測量時間的變化考察指標(biāo)的變化情況，以及分組因素的作用是否會隨著時間發(fā)生變化。出院計劃模式的連續(xù)跟蹤處理及其效果評估符合重復(fù)測量的設(shè)計，因此本研究將出院計劃模式應(yīng)用于精神分裂癥病人的延續(xù)護理中,并采用重復(fù)測量統(tǒng)計分析方法來分析出院計劃模式對于精神分裂癥病人的護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機抽取深圳市康寧醫(yī)院重型病區(qū)的120例精神分裂癥住院病人作為研究對象，病人及家屬均已簽署知情同意書，愿意配合本次研究。病人入選標(biāo)準(zhǔn)符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18歲～60歲；小學(xué)以上文化程度；至少有1個監(jiān)護人和病人一起生活；屬深圳市常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重軀體疾病的精神分裂癥病人；病人或(和)家屬不愿參加研究者。中止標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中，病人及家屬任何時候均可無條件退出，中止研究。將病人按入院順序?qū)Ψ涎芯繕?biāo)準(zhǔn)的男女病人分別進行編號，所有單號進入研究組，所有雙號進入對照組，直到完成樣本量，研究組59例，對照組58例。對照組：男30例，女28例，年齡35.3歲±5.6歲，住院天數(shù)為35.84 d±16.74 d，患病時間為6.27年±6.13年。研究組：男29例，女30例，年齡33.7歲±5.1歲，住院天數(shù) 37.13 d±19.70 d，患病時間為6.41年±6.41年。兩組病人年齡、性別、患病時間、住院天數(shù)以及其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 對照組：采用精神分裂癥護理常規(guī)，即生活護理、心理護理、督促服藥、康復(fù)訓(xùn)練，護士對病人進行健康教育，講解疾病、藥物、康復(fù)相關(guān)知識，及對家屬入院時行入院宣教，出院時行出院指導(dǎo)。研究組：在對照組基礎(chǔ)上采用出院計劃實施延續(xù)護理干預(yù)。①制定出院計劃，進行出院需求評估，主要內(nèi)容包括一般健康狀況、精神癥狀、身體功能狀態(tài)、社會功能、服藥依從性及自理能力以及出院后的護理需求、社會關(guān)系(如家屬關(guān)系、鄰里關(guān)系等)、病人和家屬的需求、出院后的環(huán)境和可利用的資源，并與病人和照顧者一起策劃出院后適宜的、確定能夠?qū)嵤┑挠行У某鲈河媱潯＂诓∪烁深A(yù)，主要為藥物自我處置技能，包括指導(dǎo)病人掌握藥物的相關(guān)知識、學(xué)會識別和處理藥物不良反應(yīng)、學(xué)會正確地管理和使用自己使用的藥物、學(xué)會和醫(yī)務(wù)人員商討與藥物相關(guān)的問題等。③照顧者干預(yù)。家屬來探視時，采用個別講課和組織家屬課堂，結(jié)合病人病情，幫助家屬了解精神疾病和藥物知識，讓家屬了解病人服藥技能的訓(xùn)練方法，解答家屬疑問。④制作精神分裂癥病人知識手冊。⑤出院前3 d訪視病人，對病人出院前再次進行護理評估，找出病人的健康問題，與病人及照顧者一起制定出院后的健康目標(biāo)。聯(lián)系我院預(yù)防保健科，聯(lián)系和介紹社區(qū)資源及必要的服務(wù)，建立病人檔案系統(tǒng)，并做好記錄。⑥出院當(dāng)天，針對病人和家屬有疑問的內(nèi)容進行講解。⑦出院隨訪，成立隨訪小組，由主管護師組成，出院后每兩周電話隨訪1次，內(nèi)容包括服藥情況、復(fù)診情況、有無藥物不良反應(yīng)、生活事件的應(yīng)對、發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)先兆，解答病人和家屬的疑問。出院后1個月、3個月、6個月入戶隨訪，由隨訪小組成員與社區(qū)精神病防治醫(yī)生一起完成，內(nèi)容包括了解病人病情變化、用藥情況、評估危險性、提供康復(fù)知識、社區(qū)服務(wù)介紹、介紹病人權(quán)益、殘疾證的辦理等。

1.3 評價指標(biāo)及方法

1.3.1 評價指標(biāo) ①肇事肇禍風(fēng)險，根據(jù)國家重型精神疾病監(jiān)管治療項目技術(shù)指導(dǎo)方案規(guī)定分為0級～5級[4]：0級無任何危險行為；1級有口頭威脅、喊叫，但沒有打砸行為；2級有打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級有明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說停止；4級持續(xù)打砸行為，不合場合，針對財物或人，不能接受勸說制止，包括自傷、自殺；5級持械針對人的任何暴力行為，或縱火、爆炸等，不分場合。0級～5級分別對應(yīng)賦值0分～5分，表示肇事肇禍危險性，得分越高，表示危險性越高。②社會功能，采取社會功能缺陷篩選量表(SDSS)評測，量表包括職業(yè)工作情況、夫妻關(guān)系、照顧子女情況、社會性退縮、對社會事物的關(guān)心、責(zé)任心和計劃性等共10個條目。每個條目評分為0分～2分：無為0分，有些功能缺陷為1分，嚴(yán)重功能缺陷為2分。量表總分越高，表示缺陷越嚴(yán)重[5]。③自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)，分為對疾病的認識和對治療的依從性，共11個條目。每個條目3級評分：沒有認識為0分，有部分認識1分，全部認識為2分。總分0分為無認知，1分～11分有部分認知，12分～21分有大部分認知，22分有完全認知[6]。④服藥依從性量表參考郜玉珍等[7]研究自行設(shè)計調(diào)查表，有4個條目：a)你能否按照醫(yī)生要求每天服藥的次數(shù)服藥的次數(shù)服藥；b)您能否按醫(yī)生要求的量服藥；c)您能否按醫(yī)生要求的時間服藥；d)您出院后是否中斷服藥。得分設(shè)置為：完全做到計1分，有時做到計2分，完全做不到計3分。

1.3.2 評價方法 兩組病人均予以6個月以上隨訪，在病人入院時、出院時、出院1個月、出院3個月、出院6個月對病人的自知力與治療態(tài)度、服藥依從性進行評定，對出院1個月、出院3個月、出院6個月的肇事風(fēng)險、社會功能進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料經(jīng)整理后錄入，所有資料雙人雙機輸入電腦，并審核和進行邏輯校對；采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。由于試驗設(shè)計屬于重復(fù)測量研究設(shè)計，數(shù)據(jù)之間具有自相關(guān)性，因此采用重復(fù)測量的方差分析方法分析時間因素(隨時間變化的多次測量)、分組(研究組和對照組)及其交互作用的效應(yīng)。

2 結(jié)果

研究組較對照組的護理效果要好，病人的自知力與治療態(tài)度隨著時間的變化具有顯著變化(P<0.001)，呈先升高后下降的趨勢，同時不同干預(yù)方法的組別與時間具有顯著交互作用(P<0.01)。其中研究組隨著測量時間的延續(xù)在出院第3個月的自知力水平達到最高，在第6個月開始下降，而對照組在出院第1個月時測量達到最高水平，之后開始下降，在入院、出院、出院第1個月兩組差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而到了出院第3個月、出院第6個月，研究組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，P<0.01)，且研究組的自知力與治療態(tài)度得分顯著高于對照組，即研究組的自知力隨著時間的延長，顯著改善提高。在病人的服藥依從性方面，隨著時間變化具有顯著變化(P<0.01)，但是不同干預(yù)方法的組別與時間之間不存在顯著交互作用，在出院時測量兩組的服藥依從性得分均有下降趨勢，之后在出院第1個月、第3個月、第6個月均有上升趨勢。研究組的服藥依從性始終略高于對照組的依從性，從統(tǒng)計學(xué)意義上來講，在出院第1個月時測量時，研究組服藥依從性顯著高于對照組(P<0.05)。在肇事肇禍風(fēng)險方面，隨著時間變化有顯著變化(P<0.01)，且組別與時間具有顯著交互作用(P<0.05)。隨著觀察時間延長，研究組的肇事風(fēng)險評估得分緩慢升高，而對照組在第6個月時的肇事風(fēng)險得分急劇上升，且在第6個月時，對照組的肇事風(fēng)險顯著高于研究組(P<0.05)。在社會功能缺陷方面，隨著測量時間變化并沒有顯著變化，且組別與時間不存在交互作用。但是在出院第3個月、第6個月時，研究組的社會功能缺陷得分要顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，即研究組病人社會功能要高于對照組。詳見表1、表2。

表1 兩組自知力與治療態(tài)度、服藥依從性重復(fù)測量分析 分

表2 兩組肇事肇禍風(fēng)險、社會功能缺陷重復(fù)測量分析 分

3 討論

3.1 采用出院計劃模式實施延續(xù)護理可提高病人自知力與治療態(tài)度，并提高服藥依從性 精神分裂癥是一種患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率均較高的慢性遷延性疾病，是造成精神殘疾的重要原因之一[8]?？咕癫∷幬锸侵委熅穹至寻Y最主要的方法，通過長期維持藥物治療，可以有效降低精神分裂癥的高復(fù)發(fā)率[9]。但藥物治療依從性差的問題一直困擾著精神衛(wèi)生治療領(lǐng)域，1993年Regier等的調(diào)查顯示,僅有不足30%的精神病病人參與到治療中，大約40%的精神分裂癥病人沒有得到治療，而在參與治療的病人中，又有20%～89%的精神分裂癥病人不依從服藥，平均為50%左右[10]。隨著病人出院時間的推延，精神分裂癥病人對抗精神病藥物治療的依從性在逐漸降低。研究發(fā)現(xiàn)，病人服藥的消極態(tài)度、自知力是影響治療依從性的重要因素[11]。因此，改善病人對服藥的態(tài)度，提高病人自知力可有效改善病人依從性，從而避免復(fù)發(fā)，促進康復(fù)。研究表明，對于出院病人而言，如果他們意識到醫(yī)生在關(guān)注著他的治療情況，那么這些病人的治療依從性會比較高[12]。本研究采用病人和家屬健康教育、服藥技能訓(xùn)練和出院延續(xù)護理干預(yù)的方式，有效地改善了病人的自知力和治療態(tài)度，提高了服藥依從性，研究結(jié)果表明：病人的自知力與治療態(tài)度從第3個月開始，顯著優(yōu)于對照組，研究組的自知力與治療態(tài)度隨著時間的延長顯著改善，研究組的服藥依從性始終略高于對照組的依從性，特別是出院第1個月，研究組服藥依從性顯著高于對照組。

3.2 采用出院計劃模式實施延續(xù)護理可減少病人肇事肇禍發(fā)生率 中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年初公布的數(shù)據(jù)顯示：我國各類精神疾病病人達到了1億人以上，重型精神病患的人數(shù)已超過1 600萬人，我國精神衛(wèi)生資源相對缺乏，許多精神分裂癥病人不能得到正規(guī)的治療，甚至部分病人從未接受過治療。精神疾病病人危險行為的發(fā)生率明顯高于普通人群[13]，絕大多數(shù)學(xué)者認為暴力行為與精神病性癥狀密切相關(guān)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病病人的攻擊行為同特定的精神診斷之間是有聯(lián)系的[15-17]，Tardiff[18]認為易發(fā)生攻擊行為的診斷類型依次為：精神分裂癥、雙相情感障礙、神經(jīng)器質(zhì)性病變、人格障礙和藥物濫用，其中精神分裂癥病人引起的攻擊行為占60.8%～77.4%。Chou等[19]研究表明：診斷為精神分裂癥和雙相情感障礙的病人發(fā)生的攻擊行為占所有攻擊行為的50%。據(jù)上海市楊浦區(qū)對139例肇事肇禍病人的調(diào)查，肇事肇禍者以診斷精神分裂癥病人為主，占調(diào)查對象的78.4%[20]。導(dǎo)致肇事肇禍的主要原因是防治體系不健全造成的預(yù)警能力低[21]。蔡梅英等[22]研究表明：如加強對精神分裂癥病人的干預(yù)，能降低病人的肇事肇禍率，暴力行為等級顯著下降。目前很多地區(qū)對精神疾病的治療基本限于醫(yī)院內(nèi)，在社區(qū)缺乏對精神疾病的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，對有肇事肇禍傾向的病人無法及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的干預(yù)措施[23]。本研究通過加強藥物治療、家屬教育來加強對精神分裂癥病人的干預(yù)，將護理延伸到家庭，通過病人、家屬、護士三位一體的力量彌補社區(qū)管理的不足。出院第1個月，由于住院治療效果仍舊存在，肇事肇禍風(fēng)險兩組均較低，從第3個月開始，兩組開始有差異，在出院第6個月研究組肇事肇禍評分顯著低于對照組，說明采用出院計劃模式實施延續(xù)護理可有效降低減少病人肇事肇禍發(fā)生率。

3.3 采用出院計劃模式實施連續(xù)護理可改善病人社會功能 精神分裂癥是一種患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率均較高的慢性遷延性疾病，是造成精神殘疾的重要原因之一[24]。 精神殘疾也稱社會功能缺陷，病人由于社會功能的缺陷，不僅影響了自身生活、學(xué)習(xí)、就業(yè)及其家庭職能和社會職能的行使，同時也給病人、家庭和社會帶來諸多的負擔(dān)。研究顯示：有很多的家庭因素是影響病人社會功能及精神癥狀的重要因素，如家庭經(jīng)濟收入、婚姻狀況、藥物負擔(dān)能力等。因此，干預(yù)家庭因素是治療精神病病人的重要途徑[25]。家庭教育也稱心理教育性家庭干預(yù)，主要是針對病人家庭的主要成員，傳授與精神分裂癥防治康復(fù)有關(guān)的知識并訓(xùn)練應(yīng)對技巧，使家庭能更好地幫助病人[26]。家庭教育能夠顯著減輕家庭負擔(dān)，在改善病人社會功能，降低復(fù)發(fā)率等方面有著積極作用[27]。精神分裂癥病人在出院后，家庭及親屬成為病人維持治療與預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的監(jiān)督者，家庭看護的主動介入與參與病人醫(yī)療康復(fù)活動可以明顯提高病人生活質(zhì)量，降低家庭應(yīng)激與復(fù)發(fā)率。本研究使用出院計劃，使住院護理計劃繼續(xù)，為病人出院后的進行自我康復(fù)設(shè)計，幫助家屬協(xié)助參與到病人的康復(fù)過程和疾病管理中，有利于病人社會功能的恢復(fù)。由于社會功能的恢復(fù)需時較長，本研究顯示，出院第3個月、第6個月時，研究組的社會功能缺陷得分要顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，將使“病人從一個醫(yī)療照顧環(huán)境順利轉(zhuǎn)入另一個醫(yī)療照顧環(huán)境”為核心理念的出院計劃模式[3]，引入精神分裂癥病人管理中，能實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)一體化的無縫連接，充分發(fā)揮醫(yī)院、家屬、病人自身三者的力量，有利于精神分裂癥病人的管理，促進病人的康復(fù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Effect evaluation on application of discharge plan model in nursing care of schizophrenia patients

Xie Shujuan,Zhu Yingmei,Cheng Yan,etal

(Shenzhen Kangning Hospital,Guangdong 518020 China)

深圳市科技研發(fā)資金項目,編號：JCY20140415092628047。

謝淑娟,副主任護師,本科,單位：518020,深圳市康寧醫(yī)院；朱映梅、程艷、李紅單位:518020，深圳市康寧醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.018

1009-6493(2016)12A-4287-04

2016-01-08;

2016-09-12)

引用信息 謝淑娟，朱映梅，程艷，等.出院計劃模式在精神分裂癥病人護理中應(yīng)用的效果評價[J].護理研究，2016，30(12A)：4287-4290.