胡祥瑩,俞蕾蕾,胡嘉樂(lè)，王惠芬,阮 洪

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運(yùn)用Delphi法確立國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案

胡祥瑩,俞蕾蕾,胡嘉樂(lè)，王惠芬,阮 洪

[目的]構(gòu)建國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案。[方法]通過(guò)理論分析、文獻(xiàn)回顧和專題小組討論等方法構(gòu)建國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案的初稿,并運(yùn)用兩輪Delphi專家咨詢法明確成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案的具體維度及條目。[結(jié)果]本研究共納入15名專家。兩輪Delphi專家咨詢后得到第1輪問(wèn)卷回收率和有效率均為100.0%；第2輪專家咨詢發(fā)放問(wèn)卷15份,回收14份,回收率93.3%,有效率100.0%,專家的權(quán)威程度系數(shù)為0.83,專家協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)P<0.01。兩輪專家咨詢共提出38條建議,課題組采納33條。最終明確國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案包括4個(gè)維度、8個(gè)條目和35項(xiàng)具體內(nèi)容。[結(jié)論]通過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的方法明確了國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案,為臨床實(shí)踐提供參考。

人工氣道；濕化；Delphi法；護(hù)理；方案構(gòu)建

人工氣道的建立破壞了生理氣道加溫、加濕的功能,打破了氣道內(nèi)環(huán)境的平衡,特別是吸入干燥的氣體會(huì)損傷氣道[1],為了維持氣道內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定,氣道的濕化就顯得尤為重要[2]。恰當(dāng)?shù)臐窕欣谙♂屘狄?、保持呼吸道通暢、促進(jìn)病人舒適[3],而不恰當(dāng)?shù)臐窕赡軐?dǎo)致氣道分泌物黏稠和潴留,甚至氣道阻塞[4]。因此,臨床實(shí)踐需要科學(xué)、有效的濕化知識(shí)的指導(dǎo)。目前,國(guó)內(nèi)尚無(wú)以人工氣道濕化為主題的相關(guān)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此,本研究將對(duì)國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化循證實(shí)踐方案進(jìn)行探索,運(yùn)用Delphi法構(gòu)建國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化循證實(shí)踐方案,旨在為臨床護(hù)士實(shí)施人工氣道濕化護(hù)理實(shí)踐提供參考和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究咨詢的領(lǐng)域主要涉及人工氣道管理,為了保證專家的代表性和多樣性,研究對(duì)象為從事該領(lǐng)域臨床和管理工作的醫(yī)生和護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 初始問(wèn)卷的設(shè)定 采用改良的Delphi方法,第1輪專家咨詢以半結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷為研究工具。通過(guò)理論分析、文獻(xiàn)回顧、內(nèi)容分析等方法制定第1輪專家咨詢半結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷的條目。以知識(shí)到行動(dòng)理論框架(knowledge to action,KTA)[5]為指導(dǎo),結(jié)合國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化的臨床情境,構(gòu)建了國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案初稿,從而保證了初始問(wèn)卷的科學(xué)性、客觀性、完整性和可行性。初始問(wèn)卷主要包括3部分內(nèi)容:①卷首信與填表說(shuō)明,介紹本研究的背景和目的,包括研究相關(guān)概念的界定、理論框架介紹；介紹問(wèn)卷的主要內(nèi)容和幾個(gè)部分填寫(xiě)方法；說(shuō)明問(wèn)卷完成的期限。②問(wèn)卷正文,包括成人病人人工氣道濕化的維度及各維度對(duì)應(yīng)的具體內(nèi)容,對(duì)各維度及條目的專家同意程度分為非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。③專家基本情況及權(quán)威自評(píng)表。

1.2.2 咨詢專家的選擇 咨詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn):①副高級(jí)及以上職稱；②從事臨床氣道管理工作10年以上；③愿意參與本次研究者。一般要求選擇15名～50名專家參與咨詢,本研究共納入了15名專家。

1.2.3 專家的咨詢步驟 第1輪問(wèn)卷回收后,研究小組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和匯總,了解專家的積極程度、專家的權(quán)威程度、專家意見(jiàn)的集中程度以及專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度,召開(kāi)專家小組會(huì)議討論咨詢專家意見(jiàn),根據(jù)第1輪的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果和專家意見(jiàn)修改第1輪問(wèn)卷并形成第2輪問(wèn)卷。1周內(nèi)通過(guò)郵件的形式發(fā)放第2輪問(wèn)卷及第1輪專家咨詢的結(jié)果供其參考。第2輪問(wèn)卷收回后再次進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計(jì)和匯總,根據(jù)分析結(jié)果確定最終的成人病人人工氣道濕化循證實(shí)踐方案。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 專家的積極程度用問(wèn)卷的回收率及有效率表示,兩者數(shù)值越大表明專家對(duì)研究的關(guān)心程度越高。專家的權(quán)威程度是Delphi法中的一個(gè)重要參考系數(shù),是判斷咨詢結(jié)果是否有效的關(guān)鍵因素,由專家的判斷依據(jù)和熟悉程度兩個(gè)系數(shù)的算術(shù)平均值決定。專家意見(jiàn)的集中程度用條目的重要性賦值均數(shù)和同意頻率表示,專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示,各條目意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為:變異系數(shù)<20%、同意率>80%,W<0.05表明咨詢專家的意見(jiàn)達(dá)成協(xié)調(diào)[6-7]。資料采用Excel 2010和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 本研究共咨詢15位三級(jí)甲等醫(yī)院的氣道管理專家,均為女性；副高級(jí)1人,正高級(jí)14人；年齡37歲～64歲(48.60歲±8.81歲)；氣道管理工作年限為10年～40年(24.48年±11.02年)；資深護(hù)士5人，氣道管理專家2人，醫(yī)師2人，護(hù)理管理者 6 人。

2.2 專家的積極程度與權(quán)威程度 專家積極程度主要由兩個(gè)指標(biāo)表示,即問(wèn)卷的回收率和有效率,前者指回收問(wèn)卷占發(fā)放問(wèn)卷的百分比,后者指有效問(wèn)卷占回收問(wèn)卷的百分比,一般認(rèn)為回收率(>70%)及有效率(100%)表明專家對(duì)本研究的積極程度較高。第1輪專家咨詢發(fā)放15份問(wèn)卷,回收15份問(wèn)卷,第1輪問(wèn)卷回收率和有效率均為100.0%；第2輪專家咨詢發(fā)放問(wèn)卷15份,回收14份,回收率為93.3%,有效率100.0%。兩輪專家咨詢問(wèn)卷平均回收率為96.7%,平均有效率為100.0%,專家積極程度好。專家的權(quán)威程度由判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)表示,專家群體的判斷依據(jù)包括理論分析(0.10)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.48)、國(guó)內(nèi)外情況了解(0.25)、直觀感覺(jué)(0.09)，判斷系數(shù)為0.92,熟悉程度系數(shù)為0.74,權(quán)威程度系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2=0.83,Cr≥0．70為可接受信度,表明專家群體的權(quán)威程度較高。

2.3 兩輪Delphi專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后,專家意見(jiàn)較為集中,第1輪中,20 名專家對(duì)每一條目給予了評(píng)價(jià),平均值為3.65分～5.00分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00分～1.48分，變異系數(shù)為 6.33%～33.70%，同意率為 73.00%～100.00%,共19個(gè)條目不符合專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn),13名(86.67%)專家提出30條意見(jiàn)及建議,其中27條意見(jiàn)被采納,采納率為90.00%；第2輪中,14名專家對(duì)每一條目給予了評(píng)價(jià),平均值為 4.71分～5.00分， 標(biāo)準(zhǔn)差為0.26分～1.08分，變異系數(shù)為5.40%～24.00%，同意率為86.00%～100.00%,除指標(biāo)Ⅵ-4的平均值為 4.40分、標(biāo)準(zhǔn)差為1.05分、變異系數(shù)為23.86%(>20%),其余條目及指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)，5位專家提出8條意見(jiàn)及建議,其中6條意見(jiàn)被采納,采納率為75.00%。兩輪專家咨詢共提出38條建議,課題組采納33條,采納率為86.84%。

兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度一致,協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)，P均<0.05,表明專家咨詢結(jié)果的可信度高,結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案的定稿 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢,結(jié)合各條目的專家同意率及專家意見(jiàn),對(duì)條目做出處理,處理方式包括修改、刪除、添加和保留,最終形成的“成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案”包括4個(gè)維度、8個(gè)條目和35項(xiàng)。具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案

3 討論

3.1 構(gòu)建成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案的意義 文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)：做好人工氣道濕化并非易事,護(hù)理人員需要正確評(píng)估人工氣道的類型、病人的治療時(shí)間和病人的需求,選擇合適的濕化設(shè)備，同時(shí)密切觀察病人的濕化效果[8],以期達(dá)到最佳的濕化效果。目前國(guó)外已有人工氣道濕化相關(guān)指南[9-12]為臨床實(shí)踐提供基于證據(jù)的指導(dǎo),而我國(guó)人工氣道濕化護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域尚未發(fā)現(xiàn)有最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床,因此,尋找成人病人人工氣道濕化相關(guān)的最佳證據(jù),結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際,制訂臨床護(hù)理循證實(shí)踐方案,有利于保障科學(xué)、規(guī)范、有效護(hù)理措施的實(shí)施,減少不當(dāng)?shù)娜斯獾雷o(hù)理對(duì)病人產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)及傷害,同時(shí)完善人工氣道規(guī)范護(hù)理的內(nèi)容。

3.2 成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案構(gòu)建的科學(xué)性 本方案是以知識(shí)到行動(dòng)理論框架[5]為指導(dǎo),通過(guò)理論分析、文獻(xiàn)回顧和專題小組討論等方法構(gòu)建國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案的初稿,同時(shí)根據(jù)前期國(guó)內(nèi)人工氣道濕化臨床情境調(diào)查結(jié)果對(duì)初稿進(jìn)行修訂,在此基礎(chǔ)上結(jié)合Delphi專家咨詢法來(lái)明確國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案。

Delphi專家咨詢法具有一定程度的主觀性,因此在方案研究過(guò)程中的質(zhì)量控制顯得尤為重要。參與本次研究的專家包括:臨床工作年限大于10年的資深護(hù)士5名、氣道管理專家2名,醫(yī)師2名,護(hù)理管理者6名,共15名專家參加了咨詢,專家的權(quán)威程度系數(shù)為0.83(>0.7),專家組人數(shù)控制在Delphi法推薦的范圍[13-14],專家的權(quán)威性及專家組的代表性也保證了本次咨詢的質(zhì)量。第1輪、第2輪問(wèn)卷回收率分別為100.0%和93.3%,表明專家的積極程度較高,兩輪專家咨詢后,模型各條目?jī)?nèi)容的重要性賦分、變異系數(shù)均符合要求,表明專家同意所產(chǎn)生的預(yù)測(cè)結(jié)果；除此之外,通過(guò)協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)得P<0.01,表明專家組成員的評(píng)價(jià)結(jié)果具有一致性,專家組共識(shí)程度高。由此可見(jiàn),本方案的形成過(guò)程具有科學(xué)的保障。

3.3 構(gòu)建成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案的啟示 本研究得出的成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案包括人工氣道濕化操作者準(zhǔn)備、人工氣道濕化的臨床指證 、濕化前評(píng)估、濕化設(shè)備的選擇、濕化液的選擇、操作中注意事項(xiàng)、濕化的不良反應(yīng)、濕化效果評(píng)價(jià)指標(biāo)8個(gè)條目和35項(xiàng)具體內(nèi)容,與國(guó)內(nèi)人工氣道濕化護(hù)理的相關(guān)規(guī)范[15-16]相比,在濕化前評(píng)估、濕化設(shè)備的選擇和操作中注意事項(xiàng)3個(gè)條目中增加了相關(guān)內(nèi)容,其中對(duì)于人工氣道濕化方式中是否采用滴注濕化法,專家各持所見(jiàn)。文獻(xiàn)回顧尋找到的證據(jù)中僅提到了不建議在吸痰前滴注生理鹽水,并未對(duì)滴注的設(shè)備做出推薦,前期對(duì)臨床情境調(diào)查及專家咨詢過(guò)程中雖發(fā)現(xiàn)臨床有采用微量泵、輸液器等方式進(jìn)行滴注濕化,但考慮到滴注濕化方式并非不可替代且效果具有爭(zhēng)議性[17-18],因此本方案中未將滴注濕化的方式列入。隨著濕化設(shè)備的不斷研發(fā)和創(chuàng)新,濕化效果的不斷被證實(shí),護(hù)理人員應(yīng)在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的指引下,推動(dòng)濕化工具的革新,充分運(yùn)用已有的最佳證據(jù),改善臨床結(jié)局,從而體現(xiàn)循證證據(jù)的價(jià)值。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧、理論分析和專家組討論等方法構(gòu)建了成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案初稿,并通過(guò)兩輪Delphi專家咨詢明，確了包括4個(gè)維度、8個(gè)條目和35項(xiàng)具體內(nèi)容，為臨床護(hù)士實(shí)施人工氣道濕化護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)、精確、客觀的指導(dǎo)。

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(本文編輯孫玉梅)

To establish artificial airway humidification nursing evidence-based intervention program for adult patients in China through Delphi method

Hu Xiangying,Yu Leilei,Hu Jiale,etal

(The Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011 China)

Objective:To establish a artificial airway humidification nursing evidence-based intervention program for adult patients in China.Methods:Through theoretical analysis,literature review and consultation of exerts to construct draft artificial airway humidification nursing evidence-based interventions for adult patients.The final program with specific dimensions and items.was established by using the two rounds of Delphi expert consultation method.Results:A total of 15 experts were included in this study.After two rounds of expert consultations,in the first round the response rate and efficiency were both 100.0%;and those in the second round were 93.3% and 100.0%;the authority coefficient was 0.83;the P value of expert coordination coefficients test was less than 0.05.In two rounds of expert consultation,total of 38 recommendations were put forward,in which 33 items were accepted.Finally the artificial airway humidification nursing evidence-based intervention program for adult patients in China was defined,including 4 dimensions,8 items and 35 specific contents.Conclusion:The evidence-based intervention program of adult patients with artificial airway in China is established through systematic and scientific methods,so as to provide a reference for clinical practice.

artificial airway;humidification;Delphi method;nursing;plan constructed

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題,編號(hào):201440094。

胡祥瑩,護(hù)士,碩士研究生,單位:200011,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(200025，上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院)；俞蕾蕾、胡嘉樂(lè)、王惠芬、阮洪(通訊作者)單位:200011,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.010

1009-6493(2016)12A-4255-04

2016-03-23;

2016-11-08)

引用信息 胡祥瑩，俞蕾蕾，胡嘉樂(lè)，等.運(yùn)用Delphi法確立國(guó)內(nèi)成人病人人工氣道濕化護(hù)理循證實(shí)踐方案[J].護(hù)理研究，2016，30(12A)：4255-4258.