陳 原，王 剛，楊建華，田權威，毛成銀

(1.臨潁縣人民醫(yī)院，河南 臨潁462000；2.寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞721000)

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老年胃癌患者D2根治術預后多因素分析

陳 原1，王 剛2，楊建華1，田權威1，毛成銀1

(1.臨潁縣人民醫(yī)院，河南 臨潁462000；2.寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞721000)

目的 分析影響老年胃癌患者D2根治術后預后因素，提高對老年胃癌的認識及治療水平。方法 回顧性分析2002年1月—2009年8月收治并行胃癌D2根治手術的老年胃癌患者的臨床病理資料，符合納入標準的436例患者共隨訪217例，建立數據庫用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。結果 單因素分析表明，老年胃癌D2根治術后患者預后因素包括：腫瘤大小、大體類型、組織學類型、浸潤深度、TNM分期、淋巴結轉移個數和淋巴管癌栓(P<0.05)；性別、腫瘤部位、手術方式及化療與預后無相關性(P>0.05)。多因素回歸分析提示：組織學類型、浸潤深度和淋巴結轉移個數是影響預后的獨立因素。結論 組織學類型、浸潤深度和淋巴結轉移個數是老年胃癌患者D2根治術后預后的獨立影響因素，細化后的淋巴結分期更有助于老年胃癌術后患者預后的預測評估。

胃癌；預后；淋巴結轉移；多因素分析

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，多見于中老年人，中國是胃癌的高發(fā)區(qū)，國家癌癥中心統(tǒng)計數據[1]顯示，在2009年的惡性腫瘤中，胃癌的發(fā)病率位居第2位，在腫瘤的致死原因中居第3位。以手術為主的綜合治療是目前治療胃癌的主要手段，而標準D2根治術的推廣則是胃癌手術治療的里程碑，2010年美國癌癥聯合會胃癌TNM分期對淋巴結的分期做了進一步細化，并對TNM分期進行調整，筆者對其臨床指導意義進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在臨潁縣人民醫(yī)院及寶雞市中心醫(yī)院病理科收集2002年1月—2009年8月有病理報告的胃癌患者共計984例。納入標準：病理學確診為胃癌且行D2根治術的老年患者，查閱病案將患者的個人信息和臨床資料錄入Excel建立資料庫。排除標準：65歲以下、姑息手術、D1根治術、擴大根治術及不能獲得明確生存時間者。436例行標準D2根治術老年患者中共隨訪217例，失訪219例，隨訪率為49.8%，按照自手術當日起至隨訪結果為止錄入生存時間，隨訪終點為因病死亡日期，中位隨訪時間44(5～122)個月。

1.2 研究方法 采用2010年美國癌癥聯合會胃癌TNM分期對資料進行整理，使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對影響老年胃癌患者預后的各組數據進行統(tǒng)計學分析，獲得的5 a生存率曲線，并用Log-rank卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義，對有差異的各組變量進行賦值后進行多因素Cox回歸分析得出影響胃癌患者預后的獨立影響因素。

2 結果

有隨訪資料的老年胃癌患者1 a生存率為87.10%(189/217)，3 a生存率為61.75%(134/217)，5 a生存率為36.87%(80/217)。單因素分析表明：老年胃癌術后患者預后因素包括：腫瘤大小、大體類型、組織學類型、浸潤深度、TNM分期、淋巴結轉移個數和淋巴管癌栓(P<0.05)；性別、腫瘤部位、手術方式及化療與預后無相關性(P>0.05)。多因素回歸分析提示：組織學類型、浸潤深度和淋巴結轉移個數是影響老年胃癌患者預后的獨立因素。見表1、表2。

表1 各臨床因素與生存率之間的關系

續(xù)表1 各臨床因素與生存率之間的關系

表2 Cox回歸模型對胃癌預后進行多因素分析結果

3 討論

老年胃癌患者仍以男性居多，這與老年男性長期不良生活飲食習慣相關[2]，但性別不是老年胃癌患者預后的影響因素。老年胃癌患者腫瘤的發(fā)生部位較青年患者上移，這可能與老年人胃黏膜萎縮導致壁細胞減少，從而引起黏膜上皮移行區(qū)向上移動，并弱化胃酸對癌細胞的抑制作用，盡管近端胃癌手術難度相對較大，但行D2根治術后老年胃癌患者的腫瘤發(fā)生部位不是預后的影響因素。

腫瘤的直徑是老年胃癌患者預后的影響因素，在浸潤深度相似的情況下，腫瘤越大則與淋巴管接觸的面積越大，發(fā)生轉移的可能性相應增大，這在早期胃癌中尤其顯著，并且腫瘤的直徑決定了手術切除的范圍，對于行全胃切除的老年胃癌患者5 a生存率相對較低。

腫瘤的大體類型是老年胃癌患者預后的影響因素，老年胃癌仍以潰瘍型居多，瘤體組織松脆潰瘍合并慢性失血，故老年胃癌患者多伴有貧血、營養(yǎng)不良，而這是引起術后并發(fā)癥的高危因素，故對于老年胃癌患者術后腸內聯合腸外營養(yǎng)尤為重要，能夠從根本上改變機體的營養(yǎng)情況并為后續(xù)治療奠定基礎。

腫瘤的組織學類型決定了腫瘤的侵襲性，與腫瘤的復發(fā)轉移密切相關，組織學類型是老年胃癌患者預后的獨立影響因素，但相對于青年胃癌患者，老年胃癌患者的組織分化程度相對較好，且常伴有腸上皮化生[3]，故惡性程度相對較低，進展較慢，爭取到了更多的手術根治機會。

腫瘤的浸潤深度是老年胃癌患者預后的獨立影響因素，本研究早期老年胃癌患者的5 a生存率達91.67%，與國內外報道結果相似。而T3、T4期胃癌與淋巴管的接觸面積增大，導致淋巴結轉移的概率明顯升高，且浸潤深度越深則離腹腔越近，出現腹腔游離癌細胞可能性越大，導致術后出現腹腔種植轉移的可能性顯著升高[4]，預后較差。

手術方式取決于腫瘤的原發(fā)部位、瘤體大小及組織學類型，全胃切除后5 a生存率相對較低，這與術后患者生存質量相對較差密切相關，但不是老年胃癌患者預后的影響因素。

淋巴結轉移數與淋巴管癌栓是胃癌預后的影響因素。胃癌的淋巴結轉移首先由癌細胞進入淋巴管，進而到達相應引流區(qū)淋巴結形成轉移灶，而淋巴管癌栓形成則是淋巴結跳躍轉移的基礎，并且是術后腹膜播散發(fā)生的獨立影響因素[5]，也是胃癌術后肝轉移的高危因素[6]。本研究中淋巴結轉移數對預后的影響最為顯著，N1期淋巴結轉移數為1～2枚，為站式淋巴結轉移，遵循D2根治術能達到較好的根治度；而N2期淋巴結轉移數為3～6枚，已構成區(qū)域淋巴結轉移，D2根治術難以達到理想的根治度，故5 a生存率明顯下降。理論上對老年胃癌患者擴大淋巴結清掃范圍雖然能夠去除可能存在微轉移的淋巴結，提高陰性淋巴結數目，取得較好的根治度，從而獲得更好的遠期生存率[7]，但同時對機體帶來更大范圍的損傷，由于老年胃癌患者臟器功能減退、機體營養(yǎng)狀況不佳，導致術后并發(fā)癥增多，恢復困難。故對于老年胃癌患者淋巴結清掃應當遵循D2根治術的要求，保證至少清掃到15枚淋巴結，而不刻意增加淋巴結的清掃數目。

本研究結果中化療不是老年胃癌患者預后的影響因素，這與早期胃癌患者未行化療而納入統(tǒng)計分析相關，除去12例早期胃癌患者后，化療能顯著改善進展期胃癌的生存率，對于老年胃癌患者，只要機體耐受性尚可，選擇一線的化療方案能取得較好的效果。

總之，老年胃癌患者D2根治術后預后的影響因素主要取決于組織學類型、浸潤深度及淋巴結轉移數，對于老年胃癌患者應更注重個體化治療，美國癌癥聯合會胃癌TNM分期著重于淋巴結分期的進一步細化，將更有助于老年胃癌患者預后的預測評估。

[1] 陳萬青,張思維,鄭榮壽,等.中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤,2013,22(1)：1-12.

[2] 徐華明.老年胃癌患者的臨床特點分析[J].中華老年醫(yī)學雜志,2013,32(11):1212-1214.

[3] Jin Y,Qiu MZ,Wang DS,et al.Adjuvant chemotherapy for elderly patients with gastric cancer after D2 gastrectomy[J].Plos One,2013,8:1-7.

[4] 徐聞博,熊 斌.胃癌術后腹腔種植移危險因素的多因素回歸分析[J].武漢大學學報：醫(yī)學版,2010,31(1):103-106.

[5] Deng JY,Liang H,Wang DC,et,al.Investigation of the recurrence patterns of gastric cancer following a curative resection[J].Surg Today,2011,41(2):210-215.

[6] Deng JY,Liang H,Sun D,et,al.Analysis of risk factors for the interval time,number and pattern of hepatic metastases from gastric cancer after radical gastrectomy[J].World J Gastroentrol,2008,14(15):2440-2447.

[7] 鄧靖宇.胃癌淋巴結轉移的進展分析[J].中國腫瘤臨床,2012,39(20):1489-1491.

[責任編校：柯 莉]

Multivariate Prognostic Analysis in Elderly Gastric Carcinoma Patients after D2 Radical Resection

CHEN Yuan1，WANG Gang2，YANG Jian-hua1，TIAN Quan-wei1，MAO Cheng-yin1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,LinyingPeople’sHospital,LinyingHenan462600,China;2.DepartmentofSurgicalOncology,BaojiCentralHospital,BaojiShanxi721000,China)

Objective To analyze the clinical and pathological factors that affect the prognosis of elderly gastric cancer patients after D2 radical resection, to raise awareness and treatment level of elderly patients with gastric cancer.Methods This research retrospectively analyzed the clinical and pathological data of the elderly gastric cancer patients who underwent D2 radical resection from January 2002 to August 2009. In accordance with the inclusion criteria of 436 patients were followed up in 217 cases. A database was established for SPSS13.0 statistical software analysis.Results Survival curve analysis showed that the prognosis of elderly gastric cancer patients after D2 radical resection was correlated with tumor size, gross type, histological type, depth of invasion, TNM stage, the number of lymph node metastasis and lymphatic cancer embolus (P<0.05). No correlation was found in gender, tumor location, surgical procedure and chemotherapy(P>0.05). Multiple regression analysis showed that histological type, depth of invasion and the number of lymph node metastasis of gastric cancer were independent prognostic factors.Conclusion The histological type, depth of invasion and the number of lymph nodes metastasis are independent prognostic factors in elderly patients with gastric cancer after radical operation of D2. The refinement of lymph node staging is more helpful in evaluating the prognosis of elderly patients with gastric cancer after operation.

gastric cancer; prognosis;lymph node metastasis; multiple regression analysis

2015-11-01

陳 原(1982-)，男，河南省臨潁縣人，碩士，主治醫(yī)師，從事消化道腫瘤的臨床研究。

R 735. 2

A

1008-9276(2016)06-0476-04