吳中華，吳春飛，王云峰，劉妙林，陶冶飛，陳建均，宋張平

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 ，江蘇 南通 226300)

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臨床醫(yī)學(xué)

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)重型顱腦外傷去骨瓣減壓患者18例

吳中華，吳春飛，王云峰，劉妙林，陶冶飛，陳建均，宋張平

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 ，江蘇 南通 226300)

目的 探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦外傷并去骨瓣減壓患者中的作用。方法 回顧性分析38例重型顱腦外傷行手術(shù)患者的臨床資料，將患者分為觀察組(顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，n=18)與對(duì)照組(n=20)。結(jié)果 兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分、瞳孔、血腫等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組在兩周死亡率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，觀察組死亡率低于對(duì)照組。結(jié)論 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以減低重型顱腦外傷去骨瓣減壓患者的兩周死亡率。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；重型顱腦外傷；去骨瓣減壓

在美國(guó)，每年估計(jì)有150萬(wàn)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，造成超過(guò)50 000人死亡及50萬(wàn)人永久性神經(jīng)功能喪失[1]。 盡管在緊急護(hù)理、影像、重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)科和外科治療、康復(fù)治療等方面進(jìn)行了改進(jìn)，創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)仍是世界各地死亡及殘疾的主要原因之一。指南推薦在重型顱腦外傷患者中使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) (intracranial pressure monitoring，ICP)，本文回顧性分析ICP植入在重型顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)患者18例的應(yīng)用情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2016年3月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的38例創(chuàng)傷性腦損傷患者，按照是否植入ICP分為觀察組(n=18)和對(duì)照組(n=20)。術(shù)前雙側(cè)瞳孔情況分為兩類：瞳孔固定或者雙側(cè)瞳孔散大定義為無(wú)光反射；一側(cè)瞳孔散大或者固定定義為有光反射[2]。觀察組男15例，女3例，平均年齡(53.44±15.91)歲；GCS評(píng)分：小于7分5例，8～12分9例，13～15分1例；術(shù)前瞳孔有反應(yīng)7例，無(wú)反應(yīng)11例；14 d內(nèi)死亡2例(11.11%)。對(duì)照組男16例，女4例,平均年齡(52.45±12.38)歲；GCS評(píng)分：小于7分8例，8～12分7例，13～15分1例；術(shù)前瞳孔有反應(yīng)10例，無(wú)反應(yīng)10例；14 d內(nèi)死亡9例(45%)。入組標(biāo)準(zhǔn)[2]：重型顱腦外傷，發(fā)病24 h內(nèi)入院并行去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)血腫清除，其中觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)植入ICP裝置 ；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重多發(fā)傷、休克、腦死亡。

1.2 治療方法 所有患者入院時(shí)即行顱腦CT檢查并行去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)血腫清除(標(biāo)準(zhǔn)額顳頂去瓣減壓，顳部低至中顱窩底)，其中觀察組在手術(shù)結(jié)束時(shí)同側(cè)硬膜下植入ICP裝置(配有ICP傳感器的硬膜下導(dǎo)管套件，采用光纖傳感器監(jiān)測(cè)，外接CODMAN ICP EXPRESS監(jiān)護(hù)儀，見(jiàn)圖1)。術(shù)后兩組予以常規(guī)監(jiān)護(hù)及對(duì)癥支持治療(吸氧、止血、抗癲癇、抗炎、改善微循環(huán)等治療)。對(duì)照組根據(jù)復(fù)查顱腦CT影像及減壓窗張力予以經(jīng)驗(yàn)性高滲脫水、過(guò)度通氣、鎮(zhèn)靜等治療，或者再次復(fù)查顱腦CT，或者手術(shù)(2例)；觀察組對(duì)于顱內(nèi)壓輕度增高患者予以適當(dāng)抬高頭位而不予以脫水處理，ICP增高患者予以適當(dāng)脫水、過(guò)度通氣、鎮(zhèn)定等處理，當(dāng)以上處理時(shí)顱內(nèi)壓持續(xù)高于30 mmHg并持續(xù)15 min以上時(shí)立即行顱腦CT復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù)治療(5例)(顱內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)[3-6]：正常：8～15 mmHg，輕度增高：16～20 mmHg，中度增高： 21～40 mmHg，重度增高：>40 mmHg)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)前瞳孔、血腫體積(mL)及兩周死亡情況。

2 結(jié)果

將預(yù)后情況為因變量，性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量、瞳孔反應(yīng)情況作為協(xié)變量進(jìn)行二分類Logstic回歸分析，提示ICP組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007<0.05)，見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組基本數(shù)據(jù)比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05。

表2 二分類Logstic回歸分析

圖1 患者56歲，術(shù)前腦疝，CT提示左側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，急診行左側(cè)額顳頂開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)并植入ICP硬膜下探頭(箭頭)

3 討論

ICP在重型顱腦外傷患者治療中具有重要意義。在過(guò)去的10年里，美國(guó)重型顱腦外傷患者運(yùn)用ICP監(jiān)測(cè)的數(shù)目已經(jīng)從32%上升到78%[7](1995～2005年)，BTF指南推薦建議以下情況運(yùn)用ICP[6]：GCS評(píng)分3～8分，CT提示顱內(nèi)異常?；蛘咧匦惋B腦外傷患者，顱腦CT正常但是具有以下兩種或以上情況：①年齡>40歲；②一側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)異常；③收縮壓小于90mmHg。ICP對(duì)于早期的治療具有指導(dǎo)性意義，可以有效減低繼發(fā)性顱腦損傷。1970年后的一項(xiàng)薈萃分析，發(fā)現(xiàn)重度顱腦損傷后ICP組有一個(gè)12%的較低的死亡率和6%的較好治愈率[8]。本研究發(fā)現(xiàn)在重型顱腦外傷急診術(shù)中(血腫清除及去骨瓣減壓)植入ICP硬膜下探頭能有效減低患者兩周死亡率，兩周的時(shí)間點(diǎn)選擇是因?yàn)橛?5%的死亡發(fā)生于這段時(shí)間并且需要給予及時(shí)準(zhǔn)確的干預(yù)[9]。兩周以上的死亡率在很大程度上受并發(fā)癥、住院時(shí)間、護(hù)理等因素影響[9]。不少報(bào)道證實(shí)年齡<50歲、初始GCS評(píng)分>6分有更好的預(yù)后[10]。本文觀察組兩周死亡率低可能與頑固性顱高壓時(shí)積極再手術(shù)有直接關(guān)系。本文樣本數(shù)較少，觀察內(nèi)容不全面，有一定的局限性，僅供臨床參考。

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[責(zé)任編校：趙唯賢]

ICP Monitoring of 18 Cases of STBI by DC

WU Zhong-hua, WU Chun-fei, WANG Yun-feng, LIU Miao-lin, TAO Ye-fei, CHEN Jian-jun, SONG Zhang-ping

(DepartmentofNeurosurgery,TongzhouDistrictPeople’sHospitalofNantongCity,NantongJiangsu226300,China)

Objective To study the significance of the intracranial pressure(ICP) monitoring after early decompressive craniectomy(DC) in patients with severe traumatic brain injury(STBI).Methods We took a retrospective analysis on 38 early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury which were divided into no-icp group and icp group. Statistics analysis was under taken after the endpoint.Results There were no significant differences between the two groups on gender, age, GCS scores and volume of hematoma. ICP group had significant effect on mortality in 14 days.Conclusion ICP monitoring in conjunction with postoperative treatment, after early DC, is associated with a significantly reduced risk of death.

ICP; STBI; DC

2016-05-09

吳中華(1981-)，男，江蘇省南通市人，碩士，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科診斷與治療工作。

R 651.1+1

B

1008-9276(2016)06-0463-03