張催，陳游，聞琴，曹盛生，甘心榮，雷鳴

（1.江西省宜春市人民醫(yī)院骨科，江西 宜春 336000；2.中南大學(xué)附屬湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011；3.江西省宜春市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)，江西 宜春 336000）

關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎近期臨床療效的觀察

張催1，陳游2，聞琴3，曹盛生1，甘心榮1，雷鳴1

（1.江西省宜春市人民醫(yī)院骨科，江西 宜春 336000；2.中南大學(xué)附屬湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011；3.江西省宜春市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)，江西 宜春 336000）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎的近期療效。方法2013年5月-2015年5月收治的髕股關(guān)節(jié)炎患者共65例。其中，男性22例，年齡51～67歲，平均（58.272±4.333）歲；女性43例，年齡45～69歲，平均（55.953±5.363）歲。采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎。術(shù)前及術(shù)后1、3、6及12個月分別對患者膝關(guān)節(jié)進行Lysholm評分（LKSS），同時應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（VAS）對療效進行評估。結(jié)果術(shù)后共59例患者得到隨訪，隨訪時間12個月。術(shù)前患者LKSS評分為（66.706±6.584）分，術(shù)后第1個月為（82.353±4.663）分，第3個月為（84.941±3.381）分，第6個月為（85.235± 3.784）分，第12個月為（84.000±4.458）；VAS評分術(shù)前為（6.400±1.188）分，術(shù)后第1個月為（1.500±0.513）分，第3個月為（1.000±0.725）分，第6個月為（1.150±0.815）分，第12個月為（1.850±0.875）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎可緩解膝前疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)鏡；膝；髕股關(guān)節(jié)；外側(cè)支持帶松解；去神經(jīng)化

隨著中國進入老齡化社會，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）發(fā)病率逐步上升，其中以髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（patellofemora osteoarthritis，PFOA）患者居多。主要臨床表現(xiàn)為膝前疼痛，上下樓梯及下蹲起立困難[1]。髕股關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量的一個重要因素。宜春市人民醫(yī)院骨科自2013年5月-2015年5月采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎65例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月-2015年5月于本院骨科收治的髕股關(guān)節(jié)炎患者共65例。其中，男性22例，年齡51～67歲，平均（58.272±4.333）歲；女性43例，年齡45～69歲，平均（55.953±5.363）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②均有膝前反復(fù)疼痛，上下樓、下蹲起立時癥狀加重，而脛股關(guān)節(jié)炎癥狀輕；③年齡在45～69歲，性別不限，X攝片顯示髕股關(guān)節(jié)退變，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄；④膝關(guān)節(jié)MR顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨面退變，水腫；⑤保守治療3個月癥狀無明顯改善；⑥患者同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致感染或非感染性關(guān)節(jié)炎；②嚴(yán)重的全膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；③膝關(guān)節(jié)力線改變；④患者依從性差，難以配合；⑤患者不同意參與此次研究。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，患者取仰臥位。麻醉達成后，患肢上氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。取膝前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡行鏡檢。觀查半月板、交叉韌帶、軟骨面損傷，滑膜增生等情況。刨刀清除增生水腫嚴(yán)重的滑膜，修整破裂半月板，有髁間窩撞擊者行髁間窩成形術(shù)。對退變軟骨及增生骨贅未行特殊處理。再取膝上外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，檢查髕股關(guān)節(jié)對合及髕骨內(nèi)推時移動度。在距髕骨外側(cè)緣1 cm處，射頻電刀由近及遠(yuǎn)行外側(cè)支持帶松解，直致髕骨內(nèi)推達10 mm。最后用射頻電刀沿股骨髁前沿?zé)?，達到去神經(jīng)化。沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合，無菌敷料覆蓋，髕上囊處加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝72 h。術(shù)后24 h內(nèi)開始在床上行直腿抬高練習(xí)；并進行髕骨內(nèi)推練習(xí)，早、中、晚各15min。術(shù)后48h內(nèi)開始進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，1周達到屈膝90°，2周屈伸恢復(fù)正常。術(shù)后1周后開始扶拐下地活動，患肢部分負(fù)重，第3周完全負(fù)重并開始正常步態(tài)訓(xùn)練。

1.4 療效評價方法

術(shù)前與術(shù)后1、3、6及12個月分別對患者膝關(guān)節(jié)進行LKSS功能評分[3]；同時應(yīng)用VAS評分[4]評價患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況。LKSS總分100分，共8項，評分分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。VAS評分將疼痛按由輕到重分為0～10個等級。無痛為0分，最大程度疼痛為10分。評分越高，疼痛越明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對LKSS及VAS評分進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，在符合正態(tài)分布方差齊性前提下用單因素方差分析，兩兩比較用Dunnett’s法，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)（雙尾），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共65例65膝；其中6例6膝失訪（1例術(shù)后1個月交通意外死亡，1例術(shù)后3個月腦血管意外癱瘓于床，4例失去聯(lián)系）。共59例59膝得到隨訪，隨訪時間共12個月，隨訪率90.76%。術(shù)后所有患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染；其中3例3膝出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫；21例21膝出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)腫脹，3個月內(nèi)腫脹逐漸消退。LKSS評分較術(shù)前提高；VAS較術(shù)前下降，見表1、表2。

表1 手術(shù)前后LKSS評分比較（分，±s）

表1 手術(shù)前后LKSS評分比較（分，±s）

注：采用單因素方差分析，兩兩比較用Dunnett’s法；?與術(shù)前比較，P＜0.01

項目術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值LKSS66.706±6.58482.353±4.663?84.941±3.381?85.235±3.784?84.000±4.458?47.6000.000

表2 手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

表2 手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

注：采用單因素方差分析，兩兩比較用Dunnett’s法；?與術(shù)前比較，P＜0.01

項目術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值VAS6.400±1.1881.500±0.513?1.000±0.725?1.150±0.815?1.850±0.875?52.3640.000

3 討論

3.1 髕股關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)

髕骨是人體中最大的籽骨，它與股骨滑車共同構(gòu)成髕骨關(guān)節(jié)。髕骨最主要的作用是在伸膝活動中起定滑輪杠桿作用，以增大股四頭肌力臂。因此，它也成為股四頭肌力量的匯集點[5]。維持髕股關(guān)節(jié)對合平衡的解剖結(jié)構(gòu)分為動力結(jié)構(gòu)和靜力結(jié)構(gòu)。動力結(jié)構(gòu)主要指神經(jīng)及肌肉，靜力結(jié)構(gòu)主要指骨骼及韌帶。任何解剖結(jié)構(gòu)的異常如骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，下肢力線的改變，肌肉萎縮及韌帶的異常都會改變正常的髕骨運動軌跡。從而使得髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力重分布，局部應(yīng)力增大。而且因為膝關(guān)節(jié)存在向外的股脛角，髕骨在活動中向外側(cè)滑動力量更加集中，使得髕骨始終存在向外脫位的傾向，致使髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)力更容易集中，引發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎。臨床實踐中也經(jīng)?？梢钥吹剑x股關(guān)節(jié)炎患者常伴有髕骨外側(cè)緣骨贅增生，外側(cè)支持帶緊張[6]，同時鏡下可見髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面及對應(yīng)的股骨髁軟骨磨損，退變。因此，為了解除髕骨外側(cè)高壓，手術(shù)中進行外側(cè)支持帶松解。松解部位為距髕骨外側(cè)緣1 cm處；松解程度以髕骨內(nèi)推10 mm為標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 膝前痛的神經(jīng)解剖

從膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)解剖來說，膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)來自股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和脛、腓神經(jīng)的分支。這些結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維，且此類纖維在髕股關(guān)節(jié)炎患者中異常增多。WITONSKI報道[7]，SP肽陽性纖維在膝關(guān)節(jié)中廣泛分布，包括髕周支持帶、髕下脂肪墊、滑膜等。他對比膝前痛與沒有膝前痛的外傷患者，發(fā)現(xiàn)膝前痛患者含有神經(jīng)肽的纖維在髕內(nèi)側(cè)支持帶中和髕下脂肪墊中顯著升高。FARKAS等[8]發(fā)現(xiàn)，膝前痛患者癥狀性滑膜皺襞內(nèi)神經(jīng)微絲含量顯著多于無癥狀的滑膜皺襞。因此，就有學(xué)者提出[9-10]可以采用去神經(jīng)化來治療膝關(guān)節(jié)疼痛，切斷癥狀明顯處的痛覺傳入神經(jīng)，阻斷疼痛反射弧達到止痛目的。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)師熱衷于在髕骨周圍實行去神經(jīng)化。但在實際操作中發(fā)現(xiàn)，鏡下較難實現(xiàn)髕骨周圍360°完整去神經(jīng)化，去神經(jīng)化的程度也難以控制，而且術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。有報道認(rèn)為，膝前痛主要來源于股骨內(nèi)、外髁前方、側(cè)方，以及關(guān)節(jié)周圍韌帶、后關(guān)節(jié)囊、髕周等處。為此，筆者改進了手術(shù)方案，選擇與髕股相對應(yīng)的股骨髁進行去神經(jīng)化，并取得滿意的療效。

3.3 髕股關(guān)節(jié)炎的治療

目前，髕股關(guān)節(jié)炎治療方式多種多樣，大致可分為兩種：保守治療和手術(shù)治療。保守療法是治療單純髕股關(guān)節(jié)炎的首選方法[11]。①減輕體重。體重的減輕能有效的減少髕韌帶的負(fù)載，降低髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力。②休息和限制活動。在髕股關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，特別是針對某些需要長時間維持屈膝動作如久坐或上下樓梯的患者，休息與限制活動可以緩解疼痛。③功能鍛煉。增強股四頭肌，特別是股內(nèi)側(cè)肌肌力對維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定有重要作用。④服用非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖[12]、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉[13]。⑤其他方法。如按摩，針炙，熱療，水療等。通過保守治療，部分患者疼痛可得到緩解，但仍有部分患者達不到滿意療效。因此，筆者認(rèn)為保守治療3個月后，療效不佳者，可考慮手術(shù)治療。

治療髕股關(guān)節(jié)炎，手術(shù)方式也有多種：如脛骨結(jié)節(jié)抬高，軟骨移植、膝關(guān)節(jié)置換等。但此類手術(shù)方式，創(chuàng)傷大，住院時間長，費用高，可重復(fù)性低。與此相對應(yīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、可重復(fù)性高等優(yōu)點。因此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以認(rèn)為是緩解關(guān)節(jié)疼痛，延長關(guān)節(jié)使用壽命的一種“緩沖式”手術(shù)方式[14]。但近年來，針對關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，大家存在爭議。STEADMAN等[15]對73例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的81例膝關(guān)節(jié)采用關(guān)節(jié)鏡清理治療，發(fā)現(xiàn)只有60%的患者5年內(nèi)感到效果滿意。而SPAHN等[16]對30篇文獻進行回顧分析，也得出相似的結(jié)論。但筆者注意到，該臨床實驗對病例的選擇未進行嚴(yán)格的甄別，基本都是全膝關(guān)節(jié)炎患者，且都基于多年前的關(guān)節(jié)鏡清理理念及技術(shù)。雖然具有一定代表性，可以供臨床參考，但不能奉為“金科玉律”，不能因此就完全無視鏡下手術(shù)的優(yōu)點。因此，在實踐中，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，僅選擇髕股關(guān)節(jié)炎癥狀明確，而脛股關(guān)節(jié)炎癥狀較輕者；排

除嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，力線改變等患者。最終取得了良好的療效。

綜上所述，對于采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合股骨髁去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎，本研究的經(jīng)驗是：①手術(shù)適應(yīng)證的把握是最重要的。②良好的療效僅產(chǎn)生于輕、中度髕股關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓；部份重度髕股關(guān)節(jié)炎，但不合并嚴(yán)重脛股關(guān)節(jié)炎的患者。③嚴(yán)重的全膝關(guān)節(jié)炎以及下肢力線嚴(yán)重改變者，療效欠佳。

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（張西倩 編輯）

Early efficacy of arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation for treatment of patellofemoral osteoarthritis

Cui Zhang1,You Chen2,Qin Wen3,Sheng-sheng Cao1,Xin-rong Gan1,Ming Lei1
(1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Yichun,Yichun,Jiangxi 336000,China; 2.Department of Orthopedics,the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha,Hunan 410011,China;3.Clinical Pharmacy,People's Hospital of Yichun, Yichun,Jiangxi 336000,China)

Objective To investigate early clinical efficacy of arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation for the treatment of patellofemoral osteoarthritis(PFOA)．Methods From May 2013 to May 2015,65 patients of PFOA were treated with arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation．There were 22 males[aged 51-67 years with an average of(58.272± 4.333)years]and 43 females[aged 45-69 years with an average of(55.953±5.363)years].Before operation and 1, 3,6 and 12 months after surgery,the subjective outcome was evaluated by Lysholm knee score scale(LKSS)and Visual analogue scale(VAS).Results Among the 65 patients,59 cases were followed up for 12 months.The LKSS score was(66.706±6.584)before surgery,(82.353±4.663)1 months after surgery,(84.941±3.381)3 months after surgery,(85.235±3.784)6 months after surgery,and(84.000±4.458)12 months after surgery.The VAS score was (6.400±1.188)before surgery,(1.500±0.513)1 months after surgery,(1.000±0.725)3 months after surgery,

arthroscope;knee;patellofemoral joint;lateral retinacular release;denervation

R684.3；R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.021

1005-8982（2016）22-0096-04

2016-05-05

陳游，E-mail：chenyou137y@sina.com；Tel：13508470203

(1.150±0.815)6 months after surgery,and(1.850±0.875)12 months after surgery.The differences were statistically significant(P＜0.001).Conclusions Arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation is effective for significant relief of anterior knee pain and improvement of knee joint functions.