■文／張錄法

分級診療實踐模式探究

■文／張錄法

所謂分級診療，是指鼓勵、引導患者在就醫(yī)中遵循疾病的發(fā)生規(guī)律，優(yōu)先使用初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)實際需要依次使用?？坪透叩燃夅t(yī)院服務(wù)，最終提高患者就醫(yī)的可及性。

新中國建立后，雖然整體上醫(yī)藥條件比較落后，但在農(nóng)村通過合作醫(yī)療制度、三級衛(wèi)生網(wǎng)和赤腳醫(yī)生夯實了一個預防為主的醫(yī)療預防保健體系，在城市則通過劃區(qū)分級醫(yī)療服務(wù)以及勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度，將大部分的疾病留在基層解決。但改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生的重點從預防為主變成了醫(yī)療為主，就醫(yī)重心出現(xiàn)了大逆轉(zhuǎn)，最終導致了嚴重的“看病難、看病貴”問題。2009年新醫(yī)改提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》更是明確提出到2020年基本建立符合國情的分級診療制度。

圖1 患者非急診狀態(tài)下的就診路徑

就診路徑分析

為了更好地對分級診療制度進行闡釋，筆者結(jié)合患者在非急診狀態(tài)下的就診路徑加以分析。首先，我們假定整個醫(yī)療服務(wù)提供體系中僅包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和高等級醫(yī)院兩類醫(yī)療機構(gòu)，前者是初級醫(yī)療服務(wù)的提供者，后者是專科和綜合醫(yī)療服務(wù)提供者。然后，設(shè)想有一個民眾感覺自身不適，需要就醫(yī)。假定沒有定點機構(gòu)政策的約束，患者可以自由就醫(yī)，那么可能有如下的就診路徑：1→2；1→3→4→2； 1→3→5（急性病，后期康復時間短）；6→4→2；6→5；1→3→5（后期康復時間長），見圖1。其中符合分級診療的路徑有：第一，1→2，患者首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，并在該機構(gòu)得到有效治療；第二，1→3→4→2，患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級醫(yī)院診治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療，最后出院；第三，1→3→5（急性病，后期康復時間短），患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級醫(yī)院診治并直接出院。

進一步分析可知，在上述路徑中各包含了三個環(huán)節(jié)。第一，首診環(huán)節(jié)，即步驟1和6；第二，轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，即步驟3和4；第三，結(jié)束治療環(huán)節(jié)，即步驟2和5。顯而易見，實現(xiàn)分級診療，首診環(huán)節(jié)和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)最為重要，而讓民眾首診選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)則是分級診療的最關(guān)鍵步驟。當然后續(xù)雙向轉(zhuǎn)診的配合也非常重要，它既能在很大程度上避免形成單向的“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”，又可以提高患者對社區(qū)首診的信任度，盡可能避免由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平限制而導致的“貽誤病情”。

三種模式皆不盡如人意

為了強化首診和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)的效果，近年來各地在實踐中已經(jīng)實施了很多相應(yīng)的措施。針對首診環(huán)節(jié)的舉措主要有：（1）通過守門人制度的強制首診（簡稱強制首診）；(2)不進行強制首診但利用經(jīng)濟激勵進行引導（簡稱經(jīng)濟引導）。針對轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)的主要舉措有：（1）通過建立醫(yī)院集團等實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和高等級醫(yī)院之間的緊密型縱向整合；（2）通過松散型的醫(yī)聯(lián)體、聯(lián)盟、協(xié)議轉(zhuǎn)診等實現(xiàn)社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和高等級醫(yī)院之間的松散型縱向整合。利用首診環(huán)節(jié)和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)這兩個維度，可以構(gòu)造一個分級診療模式的兩維類型學，并將目前的改革探索納入其中，如表1所示。

表1 我國分級診療的實踐探索模式

從當前的改革實踐來看，目前我國還沒有A模式的探索，但是B、C、D模式都已經(jīng)有一地或多地的實踐，接下來結(jié)合典型的地區(qū)對三種模式進行分析。

B模式：“強制首診+松散型整合”。

武漢青山區(qū)、深圳和東莞等是該模式的典型。以武漢市青山區(qū)為例，2006年3月率先試點社區(qū)首診制，規(guī)定轄區(qū)內(nèi)的1.5萬特困群眾和武鋼等大型企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的20萬職工及其家屬，就醫(yī)首診必須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；對到社區(qū)首診人員免收普通門診掛號、診療、注射服務(wù)等5項醫(yī)療服務(wù)費用，對特困群眾還按20%比例減免血常規(guī)、尿常規(guī)等6項檢查費用，并實施藥品零差率銷售，因政策減免部分，由政府予以補償。

同時，青山區(qū)亦開展了雙向轉(zhuǎn)診的試點，以該轄區(qū)內(nèi)的二級以上公立醫(yī)院為社區(qū)定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院，制定了明晰的社區(qū)常見疾病雙向轉(zhuǎn)診標準。社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診標準和首診病人的病情，向病人提出轉(zhuǎn)診建議，指導病人選擇上級醫(yī)院和就診科室。上級醫(yī)院對社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人給予部分醫(yī)療服務(wù)費減免優(yōu)惠，住院醫(yī)師在病人出院時填寫康復計劃，并通知社區(qū)全科醫(yī)生對病人進行康復治療。

青山區(qū)通過探索社區(qū)首診工作，合理分流了病人，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率。以該區(qū)紅鋼城街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，中心年門診量從2006年64315人次上升至2013年13萬余人次，每年遞增接近10%；收入由2006年896萬元上升到2013年 2381萬元，每年遞增接近15%；職工收入由2006年2.7萬元上升到2013年6.2萬元，增長129%。這些數(shù)據(jù)表明分級診療已經(jīng)初現(xiàn)端倪。

C模式：“經(jīng)濟引導+緊密型整合”。

大慶油田總醫(yī)院集團是典型代表。大慶油田總醫(yī)院集團組建以前，大慶油田總醫(yī)院和所屬院所存在衛(wèi)生資源重復配置、內(nèi)部無序競爭等問題。2003年7月，大慶石油管理局進行了衛(wèi)生資源重組，采取人財物垂直管理方式，將其所屬的6個二級醫(yī)院、12個一級醫(yī)院和8個企業(yè)衛(wèi)生所等26家醫(yī)療機構(gòu)并入大慶油田總醫(yī)院，成立緊密型的大慶油田總醫(yī)院集團。集團成立后，為了克服醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的利益之爭，更好地整合醫(yī)療資源，大慶油田總醫(yī)院集團創(chuàng)建了三級醫(yī)院領(lǐng)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的模式，至今集團已領(lǐng)辦的14個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、59個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，覆蓋大慶市86個居民社區(qū)，服務(wù)人口達55萬，相當于市區(qū)人口的一半。

為了引導患者使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診不需掛號，測量血壓、2公里以內(nèi)的出診費、計劃免疫等都是免費的。大慶油田總醫(yī)院集團規(guī)定油田總醫(yī)院和龍南醫(yī)院的專家定期要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診；晉升副高職稱的醫(yī)生必須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）工作3個月。這些措施極大地推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，吸引了更多民眾選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。

同時，集團在總院與院所間、院所與院所間實現(xiàn)人才、技術(shù)和設(shè)備的資源共享，并通過建立“手術(shù)在醫(yī)院、康復進社區(qū)”的就醫(yī)路徑，排除了醫(yī)療資源和病人資源合理流動的體制和機制上的障礙。醫(yī)院集團內(nèi)部還開通了“社區(qū)中心—基層醫(yī)院—核心醫(yī)院”之間病人互轉(zhuǎn)的“綠色通道”，最終結(jié)果是平均住院日大幅減少，病人的住院費用明顯下降，提高醫(yī)療服務(wù)便捷性的同時控制了醫(yī)療成本。

D模式：“經(jīng)濟引導+松散型整合”。

上海的做法可以認為是這種模式的典型，當然后來各地的醫(yī)聯(lián)體模式以及協(xié)議轉(zhuǎn)診等模式也屬于該模式。2005年，上海市在33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行約定服務(wù)，凡與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的居民，看病可省1元掛號費。此后，上海市在2006年12月出臺《本市市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門（急）診診查費減免試行辦法》，規(guī)定民眾在約定區(qū)（縣）內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診，可減免門診診查費（7元）；同時約定對象持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具的定向轉(zhuǎn)診單，在有效期內(nèi)至定向轉(zhuǎn)診單所指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)掛號，可享受一次由該接診醫(yī)療機構(gòu)給予的普通門（急）診診查費減免50%的優(yōu)惠。

在此基礎(chǔ)上，上海陸續(xù)成立了“瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”“新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”等10余家醫(yī)療聯(lián)合體。聯(lián)合體雖然未能實現(xiàn)人財物的完全垂直管理，但是基本都建立綠色“雙向轉(zhuǎn)診通道”，為定向轉(zhuǎn)診病人在掛號、檢查、

住院等方面提供適當?shù)膬?yōu)先服務(wù)。此外，聯(lián)合體內(nèi)部實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的梯度下移，民眾可以在社區(qū)享受到大醫(yī)院的專家診療服務(wù)。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)也對社區(qū)醫(yī)生開展了更好的統(tǒng)一培訓，提高社區(qū)醫(yī)療水平的同時，也增強居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度。

這些改革在吸引患者首診到社區(qū)，促進衛(wèi)生資源的雙向流動方面已然發(fā)揮了一定的作用。但是總體來講，效果不盡如人意。2014年，我們對上海、武漢和大慶三個城市的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員和就診患者進行了問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的患者中，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首選的比例為43.2%，在醫(yī)院就診的患者中，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首選的比例僅為32.9%。從雙向轉(zhuǎn)診的效果來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者和醫(yī)院患者對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度分別為48.8%和33.5%，均不足半數(shù)。除了知曉度的不足，雙向轉(zhuǎn)診的使用度更低，僅有8%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者和3.7%的醫(yī)院患者體驗過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

造成當前效果不理想的原因有很多，但是從首診環(huán)節(jié)來看，其關(guān)鍵制約因素是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平低、設(shè)備配置差、收費差距未實質(zhì)拉開，以及基本藥物實施后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品品種太少等，而從雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)來看，其關(guān)鍵制約因素是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院之間的利益分配機制不完善、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院的財務(wù)管理和人事權(quán)分屬于不同層級的政府等。未來必須要對這些關(guān)鍵制約因素精準發(fā)力，方能破除這些藩籬，讓分級診療真正成為順理成章的結(jié)果?！?/p>

作者單位：上海交通大學國際與公共事務(wù)學院