韋華軍，王樹(shù)青，周義杰，唐文成，李煦昀

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，廣西 桂林 541002)

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·針灸經(jīng)絡(luò)·

VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合靳三針治療卒中后假性球麻痹30例*

韋華軍，王樹(shù)青，周義杰，唐文成，李煦昀

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，廣西 桂林 541002)

目的：觀察VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合靳三針治療卒中后假性球麻痹的臨床療效。方法：選擇本院收治的卒中后假性球麻痹患者90例，按1∶1∶1的比例平均分為3組，3組均給予基礎(chǔ)治療及吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)照1組利用VitalStim吞咽障礙治療儀(美國(guó)Chattanooga集團(tuán)公司產(chǎn)品)治療；對(duì)照2組給予靳三針治療(腦三針、舌三針加減)；治療組給予VitalStim吞咽障礙治療儀聯(lián)合靳三針治療。3組均治療3周后判定療效。結(jié)果：治療組顯效13例，有效15例，無(wú)效 2例，有效率為93.3%；對(duì)照1組顯效6例，有效15例，無(wú)效9例，有效率為70.0%；對(duì)照2組顯效8例，有效14例，無(wú)效8例，有效率為73.3%。3組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合靳三針治療卒中后假性球麻痹療效確切。

VitalStim吞咽治療儀；靳三針；卒中后假性球麻痹；臨床觀察

假性球麻痹是腦卒中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上以飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙為主癥。研究表明，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為 37%～78% ,其中假性球麻痹占絕大多數(shù)[1]。吞咽困難輕者僅進(jìn)食、飲水嗆咳，重者只能依靠鼻飼流質(zhì)及靜脈補(bǔ)液來(lái)維持，嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入及口服藥物的使用，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、脫水及吸入性肺炎發(fā)生，從而影響患者病情的恢復(fù)，給患者帶來(lái)極大痛苦，甚至危及生命。因此，在病情允許情況下有計(jì)劃地對(duì)意識(shí)清楚的吞咽障礙患者給予康復(fù)治療，對(duì)減少其并發(fā)癥、降低病死率、提高卒中患者的治愈率及生存質(zhì)量有重要意義。2014年1月—2015年10月，筆者采用VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合靳三針治療卒中后假性球麻痹30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇桂林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院部及門(mén)診收治的卒中后假性球麻痹患者90例，按照1∶1∶1的比例隨機(jī)分為治療組對(duì)照1組、對(duì)照2組。對(duì)照1組30例，男18例，女12例；年齡平均(62.16±12.21)歲；其中腦梗死24例，腦出血6例。對(duì)照2組30例，男17例，女13例；年齡平均(61.81±13.16)歲；其中腦梗死26例，腦出血4例。治療組30例，男19例，女11例；年齡平均(63.25±11.87)歲；其中腦梗死25例，腦出血5例。以上患者病程均在2周以內(nèi)。3組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》[2]出血或缺血性卒中并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為雙側(cè)大腦半腦病變。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡30～80歲。③發(fā)病<2周。④臨床上以構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)。⑤格拉斯哥昏迷量表評(píng)分>8分。⑥患者知情同意。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重感染或有心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或同時(shí)患有腫瘤者。②有心臟起搏器或金屬支架者。③病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗死或出血者。④合并有中到重度認(rèn)知障礙或失語(yǔ)癥難以配合完成治療及評(píng)估者。⑤同時(shí)參加其他藥物研究治療者。⑥患者及家屬因各種原因，不能積極配合者。⑦真性球麻痹所致吞咽障礙者。

4 治療方法

所有患者給予基礎(chǔ)治療。針對(duì)患者情況，分別給以控制血壓、血糖、血脂及防治并發(fā)癥等常規(guī)治療。吞咽功能訓(xùn)練(咳嗽及發(fā)音訓(xùn)練)：讓患者反復(fù)做咳嗽運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)喉部閉鎖，用力張口發(fā)“a”音，并盡可能延長(zhǎng)時(shí)間以強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖，增強(qiáng)呼吸肌控制能力，每次3min，1d3次。門(mén)德?tīng)査墒址ǎ簩?duì)喉部可以上抬的患者，讓其空吞咽并保持上抬位置，吞咽時(shí)讓患者用舌抵硬腭，屏住呼吸并保持?jǐn)?shù)秒。對(duì)喉部無(wú)力上抬患者，可按摩頸部，上推喉部，以促進(jìn)吞咽，每次3～5min，1d2次。冰刺激方法：使用冰塊刺激面頰及下頜部位，促使下頜關(guān)節(jié)閉合，增加咀嚼肌收縮力，使用冰棉簽刺激患者舌后部、咽后壁、軟腭、及腭弓等部位，提高咽及軟腭的敏感度誘發(fā)吞咽反射， 每次5min，1d1～2次。直接訓(xùn)練法：對(duì)于有一定吞咽功能的患者通過(guò)改變食物形態(tài)及進(jìn)食體位，并指導(dǎo)家屬掌握技巧，進(jìn)行直接吞咽訓(xùn)練，1d5～6次多次進(jìn)食。

對(duì)照1組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上利用VitalStim吞咽障礙治療儀治療。操作方法：采用VitalStim吞咽障礙治療儀，將通道1電極置于舌骨上方水平排列、通道2電極沿正中線水平排列分別置于甲狀上切跡上方及下方，刺激強(qiáng)度5～10mA，患者所采用的強(qiáng)度以耐受為度，每次30min，1d1次。對(duì)照2組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予靳三針治療。主穴：取腦三針(腦戶、雙側(cè)腦空)、舌三針(上廉泉、上廉泉左右各旁開(kāi)1 寸)。配穴：陰虛風(fēng)動(dòng)型，配三陰交、太溪；痰熱腑實(shí)型配曲池、內(nèi)庭；氣虛血瘀型，配足三里、血海；風(fēng)痰阻絡(luò)型，配足三里、豐?。桓侮?yáng)暴亢型，配足陽(yáng)陵泉、太沖。操作方法：采用直徑為0.30mm，長(zhǎng)度40mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，所有穴位針刺得氣后，選用青島鑫升G6805-I型治療儀(中國(guó)青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司產(chǎn)品)，刺激參數(shù)為疏密波(頻率為2/100Hz)，電流(2±1)mA，留針20～30min，1d1 次，1周5 次。治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加VitalStim吞咽障礙治療儀聯(lián)合靳三針治療，操作方法同上。3組均治療3周后判定療效。

5 觀察指標(biāo)及方法

采用洼田氏飲水試驗(yàn)[3]評(píng)價(jià)治療前后吞咽功能情況。Ⅰ級(jí)：能順利地 1次將水咽下，記1分。Ⅱ級(jí)：分 2 次以上，能不嗆咳地咽下，記2分。Ⅲ級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳，記3分。IV級(jí)：分 2 次以上咽下，但有嗆咳，記4分。V級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下，記5分。觀察治療過(guò)程中皮下出血、血腫、心律失常、暈厥等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。1級(jí)：安全，無(wú)任何不良反應(yīng)。2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)治療。3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)治療。4級(jí)：因不良反應(yīng)終止治療。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照參考文獻(xiàn)[4-5]擬定。顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況好，無(wú)并發(fā)癥。有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯或無(wú)改善，洼田飲水試驗(yàn)無(wú)變化或在Ⅲ級(jí)以上。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 3組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。3組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u2=6.00，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組療效對(duì)比

8.2 3組治療前后吞咽障礙評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后吞咽障礙評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照1組治療后對(duì)比，##P<0.01;與對(duì)照2組治療后對(duì)比，△△P<0.01。

8.3 安全性評(píng)價(jià)

VitalStim組共發(fā)生2例不良反應(yīng)，靳三針組共發(fā)生1例不良反應(yīng)，綜合治療組共發(fā)生不良反應(yīng)2例。

9 討 論

假性球麻痹亦稱假性延髓麻痹，系雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致。其臨床特點(diǎn)為受延髓支配的肌肉癱瘓或不全癱瘓，導(dǎo)致軟腭、咽喉、舌肌運(yùn)動(dòng)困難，出現(xiàn)吞咽、發(fā)音、講話困難等癥狀，嚴(yán)重影響卒中患者的康復(fù)，并延長(zhǎng)療程，增加病死率。因此，如何有效的提高該病的臨床治療效果成為醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。目前，臨床上針對(duì)吞咽障礙的治療，主要有一般常規(guī)內(nèi)科支持治療、康復(fù)訓(xùn)練及吞咽替代治療。但上述治療方法易造成患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和咽、喉、腭、舌肌的廢用性萎縮，不利于吞咽功能的恢復(fù)。研究[6]表明：與傳統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練相比，使用VitalStim吞咽障礙理療儀能更好的改善吞咽障礙患者的肌電值、SSA值、口服的運(yùn)輸時(shí)間和咽運(yùn)輸時(shí)間。其作用機(jī)制在于通過(guò)脈沖刺激麻痹的神經(jīng)和肌肉使神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化，重建吞咽反射的大腦皮層控制功能，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動(dòng)和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組[7]。

靳三針是靳瑞教授在40余年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，集歷代針灸名家臨床經(jīng)驗(yàn)之精華，經(jīng)系統(tǒng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究總結(jié)出來(lái)的一種針灸方法。本研究選取腦三針和舌三針進(jìn)行治療。腦三針由雙側(cè)腦空穴和腦戶穴組成。腦空穴其內(nèi)正當(dāng)大腦與小腦交界處，為通腦之孔竅處而得名[8]；腦戶穴為督脈上頭通腦、入腦之門(mén)，同時(shí)又是足太陽(yáng)經(jīng)由腦透出下行之處，為督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)氣出入腦中之門(mén)戶。舌三針由舌I 針、舌Ⅱ針、舌Ⅲ針組成。舌I 針即上廉泉穴，又名舌本，為任脈脈氣所發(fā)。該穴的深部正當(dāng)舌體根部與舌體的運(yùn)動(dòng)有密切關(guān)系。上廉泉穴左右各旁開(kāi)1 寸為舌Ⅱ針和舌Ⅲ針。針刺舌三針，不但加強(qiáng)了舌體根部刺激，而且有取合谷刺的含義。正如《靈樞·官針》所云：“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也。”以腦三針和舌三針為主穴，配合辨證取穴，共奏醒神開(kāi)竅、疏通氣血、調(diào)整陰陽(yáng)、開(kāi)音利咽之功。治嗆、吞咽[9]均在頸項(xiàng)部，針之可以激活損傷的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)，加強(qiáng)病灶周?chē)X神經(jīng)細(xì)胞功能的代償作用，改善和重建吞咽功能，促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)。

VitalStim吞咽治療儀或靳三針治療腦卒中后球麻痹雖然取得一定療效；但療效有限，不能滿足臨床治療的需要。本研究發(fā)現(xiàn)：在臨床療效方面，綜合治療組與VitalStim組及靳三針組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在吞咽障礙評(píng)分方面，綜合治療組與VitalStim組及靳三針組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜合治療組共發(fā)生不良反應(yīng)2例，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果提示：臨床中急性腦卒中球麻痹患者給予VitalStim吞咽治療儀與靳三針聯(lián)合治療具有較好的療效，能夠有效的改善患者吞咽功能情況，且安全性較好。VitalStim吞咽障礙治療儀聯(lián)合靳三針治療腦卒中后球麻痹能使廣大患者從中受益，并可縮短治療周期，降低治療費(fèi)用，提升患者生活質(zhì)量，較好的發(fā)揮中西醫(yī)在治療球麻痹難題中的優(yōu)勢(shì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,具有顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2016)11-0048-03

R

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.22

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題(Z2013455)；廣西桂林市科技局課題(20130120-24)

2016-06-15；

2016-09-03