楊超華，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，邱 荃，王豪杰，韓迎東

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·學(xué)術(shù)探討·

基于艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系建立的研究思考*

楊超華1，徐立然2，馬秀霞2，宋夕元2，李亮平2，邱 荃1，王豪杰1，韓迎東1

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

基于病證結(jié)合模式論艾滋病療效評價指標(biāo)體系建立的必要性，通過對該療效評價體系建立的實(shí)踐考核、研究思考，提出其療效評價指標(biāo)體系的構(gòu)建思路，即前期提出問題、相關(guān)證據(jù)研究、指標(biāo)篩選、專家組咨詢、臨床考核驗(yàn)證、標(biāo)準(zhǔn)化方案形成?？偨Y(jié)其療效評價指標(biāo)體系的框架內(nèi)容，討論如何構(gòu)建在客觀反映疾病病證結(jié)合特點(diǎn)的基礎(chǔ)上凸顯傳統(tǒng)中醫(yī)特色和治療優(yōu)勢的療效評價指標(biāo)體系。通過不斷研究實(shí)踐、完善提高，致力于形成更加科學(xué)合理、規(guī)范通用的療效評價體系。

艾滋?。徊∽C結(jié)合；療效評價；指標(biāo)；循證醫(yī)學(xué)方法；Meta分析

艾滋病又稱為獲得性免缺陷性綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是致亡率極高、危害極大的一種惡性傳染病。中醫(yī)藥在改善艾滋病臨床癥狀體征、提高生存質(zhì)量、降低機(jī)會性感染率、提高免疫功能、穩(wěn)定病毒水平、降低病死率等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[1-4]；但尚缺乏規(guī)范合理的療效評價指標(biāo)體系作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，使得臨床療效研究數(shù)據(jù)組間缺乏可比性，研究結(jié)果認(rèn)可度低，這也是中醫(yī)藥治療艾滋病研究、實(shí)踐、發(fā)展、成熟過程中亟待解決的問題[7]。

1 基于病證結(jié)合模式論艾滋病療效評價指標(biāo)體系建立的必要性

目前，病證結(jié)合模式是中醫(yī)診療疾病的主要模式，基于該模式的臨床實(shí)踐研究，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上建立適用于中醫(yī)的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。在中西醫(yī)結(jié)合探索性研究初級階段的醫(yī)療時代背景下，需要能夠全面科學(xué)反映出干預(yù)措施的療效評價指標(biāo)體系，病證結(jié)合模式迎合而出[10-11]。陳可冀曾指出：“傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床療效評價的重要性在于科學(xué)傳承中醫(yī)藥優(yōu)秀的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以代代相傳，更好地為患者服務(wù)；探索和建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的評價參照系，以更加貼切地反映中醫(yī)藥學(xué)術(shù)特色對虛假和不實(shí)事求是的評價，以及評價不當(dāng)者予以糾正[12]?！币虼?，建立科學(xué)合理、規(guī)范通用的適合中醫(yī)藥診療特點(diǎn)的臨床療效評價指標(biāo)體系是當(dāng)前艾滋病中醫(yī)臨床研究發(fā)展中存在的關(guān)鍵問題，可解決評價標(biāo)準(zhǔn)缺乏廣泛的認(rèn)受性的歷史難題，提高艾滋病臨床研究質(zhì)量、加快國際化發(fā)展進(jìn)程。

2 艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系的構(gòu)建思路

療效評價體系的構(gòu)建思路是前期提出問題、相關(guān)證據(jù)研究、指標(biāo)篩選、專家組咨詢、臨床考核驗(yàn)證、標(biāo)準(zhǔn)化方案形成(如圖1)。

圖1 艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系構(gòu)建思路

2.1 前期提出問題

目前，HIV/AIDS臨床療效評價方法尚無國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括[13-15]：①臨床癥狀和體征；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(生化指標(biāo)、病毒載量、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為主的免疫功能)；③生活質(zhì)量量表測評；④數(shù)據(jù)指標(biāo)(機(jī)會性感染發(fā)生率、生存期、病死率等)?？梢园l(fā)現(xiàn)：涉及到凸顯艾滋病中醫(yī)證候療效的指標(biāo)并沒有通用的標(biāo)準(zhǔn)，多為個體化、主觀化評測。在艾滋病的臨床研究發(fā)展中，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的具有中醫(yī)特色及利于中醫(yī)優(yōu)勢凸顯的療效評價體系，為此，筆者創(chuàng)新性提出艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系的建立。

2.2 相關(guān)證據(jù)研究

2.2.1 文獻(xiàn)總結(jié)分析

筆者運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法、Meta分析對450 篇艾滋病療效評價相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)、全面的回顧總結(jié)、研究評測，掌握目前艾滋病中醫(yī)藥研究進(jìn)展概況的同時取得彰顯中醫(yī)藥療效的臨床證據(jù)群，歸入指標(biāo)備篩數(shù)據(jù)組。文獻(xiàn)歸納總結(jié)后，指標(biāo)梳理主要包括5類：臨床癥狀體征、病毒載量及免疫功能、輔助減輕HAART的不良反應(yīng)、機(jī)會性感染相關(guān)性指標(biāo)、生存質(zhì)量量表積分。療效判定分級包括痊愈、有效、穩(wěn)定和無效[16]。在指標(biāo)群中，病毒載量和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是核心指標(biāo)，后者常作為療效評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.2.2 臨床回顧性研究

在國家中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，對1 220例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，艾滋病臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)是艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系的基石，以臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，采用科學(xué)的方法進(jìn)行研究分析。同時，也通過臨床醫(yī)生(作為患者的直接接觸著)、患者(自身情況的主觀感受者)、課題研究小組(指標(biāo)數(shù)據(jù)敏感者)對于診療過程中的特異性指標(biāo)和非特異性指標(biāo)進(jìn)行的定性研究。

2.3 指標(biāo)篩選

指標(biāo)的篩選作為療效評價體系的核心關(guān)鍵部分至關(guān)重要，須有科學(xué)合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繉?shí)踐方法支撐。在初篩的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法，進(jìn)行臨床試驗(yàn)考核評價指標(biāo)的特異度及敏感度，參考數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整，進(jìn)而篩選出特異性強(qiáng)、敏感度高、通用指數(shù)高的指標(biāo)群。

2.3.1 指標(biāo)的內(nèi)涵要求

指標(biāo)包括：①綜合指標(biāo)；②醫(yī)護(hù)人員注重的指標(biāo)——終點(diǎn)指標(biāo)、替代指標(biāo)等；③患者自身關(guān)注的指標(biāo)——日常生活、健康狀況、療效滿意度等；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；⑤安全性指標(biāo)；⑥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)；⑦中醫(yī)證候指標(biāo)。

2.3.2 指標(biāo)的特性要求

①指標(biāo)的全面性、系統(tǒng)性。由國際藥物經(jīng)濟(jì)與療效研究協(xié)會、歐洲生存質(zhì)量評估協(xié)調(diào)處、美國食品藥品監(jiān)督管理局、健康相關(guān)生存質(zhì)量工作組和國際生存質(zhì)量研究協(xié)會共同組成的統(tǒng)籌委員會提出的“四指標(biāo)法”[17]：臨床(醫(yī)務(wù))人員報告資料、 生理(實(shí)驗(yàn)室指標(biāo))報告資料、 護(hù)理人員報告資料和患者報告資料。篩選出的指標(biāo)應(yīng)全面系統(tǒng)覆蓋療效體現(xiàn)的各網(wǎng)絡(luò)經(jīng)緯點(diǎn)，中醫(yī)藥療效評價體系指標(biāo)的篩選應(yīng)兼顧中西醫(yī)各領(lǐng)域的、可反映臨床干預(yù)有效性的指標(biāo)，確保其全面性、系統(tǒng)性。②指標(biāo)自身的通用性、特異性、可行性[18]。指標(biāo)的通用性與特異性兩者并不互相矛盾，通用性即為廣泛的認(rèn)可度，特異性即為療效的敏感體現(xiàn)，兩者相互補(bǔ)充。指標(biāo)的通用性是前提，特異性是入篩要求，后者是前者的延伸、深入。可行性是可以進(jìn)行科學(xué)測量評估、便于研究、認(rèn)受度高。對國際認(rèn)可的指標(biāo)應(yīng)盡量采用，對于具有中醫(yī)特色相關(guān)指標(biāo)且國際未公認(rèn)的借鑒國外的研究方法自行開發(fā)以爭取獲得國際認(rèn)可。艾滋病的病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系的建立應(yīng)在通用性的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)中醫(yī)特色，特異性敏感反映中醫(yī)藥臨床干預(yù)的有效性[19]。

2.4 專家組咨詢

運(yùn)用專家頭腦風(fēng)暴法，成立由多學(xué)科人員組成的專家小組，通過137份專家咨詢問卷，對艾滋病療效評價指標(biāo)體系建立的各環(huán)節(jié)問題及評價方法的考核等提出完善意見。專家小組要具備中西醫(yī)兩套理論，精確捕捉中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的共性和融合點(diǎn)[20]，保證療效評價體系的科學(xué)性、規(guī)范性、通用性。

2.5 臨床考核驗(yàn)證

采用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價方法，對500例AIDS患者指標(biāo)篩選與指標(biāo)體系的建立及考核研究，對于指標(biāo)的篩選、環(huán)節(jié)的設(shè)立、已構(gòu)建的評價體系的驗(yàn)證考評都需要科學(xué)可行的方法學(xué)支持[20]。常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括：多元回歸分析、因子分析、判別分析、聚類分析，及MM尺度法、結(jié)構(gòu)方程等[21]。

2.6 標(biāo)準(zhǔn)化方案形成

在國家中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，筆者通過450篇文獻(xiàn)研究、1 220例臨床資料回顧研究、137份專家咨詢問卷、500例AIDS患者指標(biāo)篩選與指標(biāo)體系的建立和考核研究，基于構(gòu)建思路創(chuàng)新性的建立了艾滋病病證結(jié)合療效評價指標(biāo)體系，即《艾滋病常見病證辨證論治技術(shù)臨床觀察與評價研究方案》。標(biāo)準(zhǔn)化方案已經(jīng)確立并推廣臨床應(yīng)用。艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系的建立，前期提出問題是首步，相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)分析是基礎(chǔ)，臨床回顧性研究是依據(jù)，指標(biāo)的篩選是核心，專家組咨詢是參考，考核驗(yàn)證是必要點(diǎn)，實(shí)事求是遵循的原則，中醫(yī)特色須貫穿始終。

3 艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系的框架內(nèi)容

病證結(jié)合模式是中醫(yī)診療的主要模式。謝雁鳴等[22]認(rèn)為：中醫(yī)藥臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)具備的條件：一是，對于病的公認(rèn)常規(guī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)；二是，與構(gòu)成證候的相關(guān)指標(biāo)變化的評定標(biāo)準(zhǔn)；三是，生存質(zhì)量的評定標(biāo)準(zhǔn)。評價指標(biāo)群包括以下幾方面。①綜合指標(biāo)：癥狀與體征、病原學(xué)結(jié)果所綜合形成的指標(biāo)。②醫(yī)護(hù)人員注重的指標(biāo)：終點(diǎn)指標(biāo)(發(fā)病期率/病死率)及替代指標(biāo)(穩(wěn)定時間)、癥狀和體征。③患者自身關(guān)注的指標(biāo)：臨床癥狀，日常生活、健康狀況、療效滿意度和自我評價。④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(病毒載量、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)等)。⑤安全性指標(biāo)(肝功能、腎功能、心電圖等)。⑥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)(成本—效用分析法)。⑦中醫(yī)證候指標(biāo)：證候消失、減輕、無變化及加重率。研制的療效測評工具包括：《臨床觀察與評價研究流程表》《艾滋病(中醫(yī))癥狀體征量化表》《HIV/AIDS生存質(zhì)量量表》[23]《不良事件的觀察與分析表》《終點(diǎn)事件判定標(biāo)準(zhǔn)》。這些測評工具是按照國際量表制作規(guī)范在國內(nèi)率先研制出來的，具有較好的信度、效度和可行性，為艾滋病患者的療效評價提供了實(shí)用、方便的有效工具和方法，規(guī)范和完善了臨床評價標(biāo)準(zhǔn)。

4 如何體現(xiàn)中醫(yī)特色、凸顯中醫(yī)優(yōu)勢

當(dāng)前，中醫(yī)學(xué)治療艾滋病的臨床療效評價多完全照搬、套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指標(biāo)和方法，未能依據(jù)中醫(yī)病證結(jié)合的辨證論治診療特點(diǎn)體現(xiàn)出中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，這也制約了傳統(tǒng)中醫(yī)藥的健康可持續(xù)發(fā)展[24-25]，因此，建立科學(xué)規(guī)范的具有中醫(yī)特色的療效評價體系尤為重要。中醫(yī)特色的體現(xiàn)需要：①中醫(yī)證候療效指標(biāo)的規(guī)范確立。中醫(yī)學(xué)臨床治療講究辨證論治，療效評價應(yīng)重視證候療效指標(biāo)[26-28]。在辨證論治過程中，也會存在證候的動態(tài)變化，因此，構(gòu)建反映中醫(yī)證候變化的療效指標(biāo)也是必要的，反應(yīng)中醫(yī)證候變化的療效指標(biāo)的篩選是體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢和特色的黃金突破點(diǎn)。②體現(xiàn)中醫(yī)藥整體效應(yīng)的療效指標(biāo)的規(guī)范確立。中醫(yī)學(xué)講究的是整體治療[29]，療效體現(xiàn)不單單局限于一個癥狀或指標(biāo)上，通過量表評價工具反映整體綜合效應(yīng)。③中醫(yī)模糊性指標(biāo)(舌、脈[30]等)通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法和手段(構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程、制定量表等)進(jìn)行量化研究。主觀性指標(biāo)轉(zhuǎn)為客觀化評估，使更多的具有中醫(yī)特色及優(yōu)勢凸顯的指標(biāo)納入評價體系[31]。總之，要在保證國際公認(rèn)的同時，注重本土化的有機(jī)結(jié)合，精確提煉中西醫(yī)經(jīng)緯網(wǎng)絡(luò)中的絕對共性融合點(diǎn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)特色及優(yōu)勢。

5 小 結(jié)

綜上所述，艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系的建立是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目前已初步成形并已臨床推廣運(yùn)用。該體系的建立通過“前期提出問題→整理分析相關(guān)臨床證據(jù)→構(gòu)建初步模型→臨床考核驗(yàn)證→標(biāo)準(zhǔn)化方案形成”，即“前期探索→初步構(gòu)架→完善規(guī)范”這一系統(tǒng)研究過程，絕非一朝一夕所能達(dá)到的。研究者應(yīng)在艾滋病病證結(jié)合模式療效評價指標(biāo)體系建立的現(xiàn)有基礎(chǔ)上不斷完善提高，使其療效評價體系更加規(guī)范合理，為臨床上定性、定量研究的循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證提供證據(jù)支持，作為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)尺度，反映中醫(yī)藥干預(yù)后臨床療效的真實(shí)性和優(yōu)越性，增進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的國際交流與發(fā)展。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2016)11-0001-04

R512.91

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.01

徐立然，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，xuliran666@sina.com

國家“十二五”科技重大專項(xiàng)(2013ZX10005001001)；河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(142102310511)；河南省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(C20140057)；河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)(2014ZY01007)

2016-07-04；

2016-07-15