毛 瑞，金 玲，孫景春

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

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1085例貧血患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回顧性分析

毛 瑞，金 玲，孫景春*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

貧血是由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容低于本地區(qū)、相同年齡和性別人群的參考值下限的一種癥狀[1]，可以是原發(fā)于造血器官的疾病，也可能是某些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。只有及時(shí)準(zhǔn)確地找出貧血的病因，才能對(duì)癥治療。對(duì)貧血患者進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和鐵染色是直接有效的診斷或鑒別診斷方法?，F(xiàn)將本院1085例貧血待查患者的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 回顧性分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院1085例因貧血而初次進(jìn)行骨髓檢查者的骨髓穿刺標(biāo)本，其中2012年632例，2015年453例；男424例，女661例，年齡l-98歲，平均年齡48歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]并結(jié)合臨床病史、癥狀與體征及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查作出骨髓細(xì)胞學(xué)診斷。

1.3 檢查方法 由臨床醫(yī)師作骨髓穿刺和末梢血采集，進(jìn)行常規(guī)涂片。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]進(jìn)行操作，一般涂片5-6張，并送至檢驗(yàn)科。待玻片徹底干燥后選取涂片良好的骨髓片兩張和末梢血片一張，做瑞氏-姬姆薩染色，選擇涂片薄厚均勻染色良好的骨髓片，低倍鏡下觀察骨髓有核細(xì)胞增生程度以及巨核細(xì)胞個(gè)數(shù)，根據(jù)骨髓有核細(xì)胞數(shù)與成熟紅細(xì)胞的大致比例分為極度活躍、明顯活躍、活躍、減低和極度減低。在油鏡下一般體尾交界處觀察有核細(xì)胞及成熟紅細(xì)胞形態(tài)并進(jìn)行有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，共計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。部分病例同時(shí)加做鐵染色或髓過(guò)氧化物酶等細(xì)胞化學(xué)染色。末梢血片計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞并分類。

1.4 儀器與試劑 貝克曼LH780和DXH800血液分析儀及其配套試劑，使用貝克曼校準(zhǔn)品和質(zhì)控品進(jìn)行定期校準(zhǔn)和每日質(zhì)控。BX41顯微鏡，OLYMPUS公司生產(chǎn)。瑞氏-姬姆薩染色液由珠海貝索公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

在2012和2015年，我院門診及住院部送檢的1802份骨髓穿刺合格標(biāo)本，其中根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查初診為貧血待查患者1085份，確診為造血和淋巴組織疾病813份，包括缺鐵性貧血(IDA)335份，其骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變?yōu)楣撬栌泻思?xì)胞增生活躍或明顯活躍，幼紅細(xì)胞體積較正常為小，胞質(zhì)少而著色偏藍(lán)，鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少；同時(shí)患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果中均有不同程度的鐵蛋白、血清鐵、運(yùn)鐵蛋白飽和度的下降，和總鐵結(jié)合力的增高[4]。白血病81份，骨髓有核細(xì)胞增生大多極度活躍或明顯活躍。巨幼細(xì)胞性貧血(MA)70份，骨髓有核細(xì)胞增生多為明顯活躍，以粒系、紅系、巨核系三系細(xì)胞均出現(xiàn)巨幼變?yōu)樘卣?，?shí)驗(yàn)室檢測(cè)均有葉酸或維生素B12的缺乏。特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)23份，多是由于病毒抗原激發(fā)體內(nèi)合成抗體，抗體附于血小板表面并致敏血小板，后者再被單核吞噬細(xì)胞破壞。多發(fā)性骨髓瘤(MM)23份，骨髓象示骨髓瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)多占有核細(xì)胞總數(shù)的10%-15%[1]。再生障礙性貧血(AA)8份，純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血5份。骨髓增生異常綜合征(MDS)4份，骨髓增生明顯活躍，有少數(shù)增生正?；驕p低，伴明顯病態(tài)造血，骨髓鐵染色常顯示細(xì)胞外鐵豐富，大多數(shù)病例的鐵粒幼紅細(xì)胞增多，有時(shí)可見(jiàn)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。骨髓轉(zhuǎn)移癌8份。增生性貧血256份。另有感染性貧血85份。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)未有典型改變的描述性診斷骨髓象187份。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果及臨床資料見(jiàn)表1。

2.2 2012年與2015年骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較

對(duì)2012年和2015年兩年的病例資料進(jìn)行比較分析，病例數(shù)顯著減低的同時(shí)，疾病譜也發(fā)生了變化，缺鐵性貧血減少了4.49%，白血病減少了3.73%，增生性貧血增多了10.27%，同時(shí)描述性診斷的比例變化不大，仍占較高比例，見(jiàn)表2。

表1 1085例骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果及臨床資料(例)

注：貧血程度分類：輕度(Hb 90-110 g/L)、中度(Hb 60-89 g∕L)、重度(Hb 30-59 g/L)、極重度(Hb<30 g/L)；IDA:缺鐵性貧血；MA:巨幼細(xì)胞性貧血；MM:多發(fā)性骨髓瘤；AA:再生障礙性貧血；MDS：骨髓增生異常綜合征；ITP:特發(fā)性血小板減少性紫癜

表2 2012年與2015年骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果比較【例(%)】

3 討論

本研究的1085例貧血并初次作骨髓穿刺檢查的患者，血常規(guī)均顯示不同程度貧血，由于血常規(guī)無(wú)法判斷其貧血病因，而通過(guò)骨髓涂片檢查分析，多數(shù)可根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確提示貧血類型。本研究通過(guò)對(duì)1085例骨髓象檢查，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)可以確診為造血和淋巴組織疾病者813例(74.93%)，說(shuō)明骨髓檢查在貧血病因診斷中有十分重要意義。結(jié)果顯示缺鐵性貧血、增生性貧血、白血病所致貧血和巨幼細(xì)胞性貧血為4種主要類型貧血。

缺鐵性貧血系體內(nèi)鐵的缺乏，骨髓鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)鐵和骨髓小粒中的外鐵含量降低，導(dǎo)致外周血血紅蛋白濃度降低，紅細(xì)胞形態(tài)大小不等，以小細(xì)胞為主，可出現(xiàn)少量橢圓形、靶心及形狀不規(guī)則的紅細(xì)胞，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，甚至呈環(huán)形。缺鐵性貧血為增生性貧血骨髓象，主要以紅系增生為主，粒紅比值降低[5]。增生的紅系細(xì)胞以中、晚幼紅為主，表現(xiàn)為“核老質(zhì)幼”。在本研究335例缺鐵性貧血患者中，患者均存在一定飲食異常，可能由于鐵攝入量減少，造成了體內(nèi)鐵的缺乏；還有部分患者有系統(tǒng)性疾病如痔瘡、慢性胃腸炎等胃腸道疾病，此部分患者可能由于慢性失血造成了缺鐵性貧血；同時(shí)表1顯示女性明顯多于男性，占73%，且多位于20-60歲年齡段，會(huì)有不同程度的月經(jīng)量過(guò)多，這些慢性失血都能導(dǎo)致鐵丟失過(guò)多，造成了體內(nèi)鐵缺乏。在本研究中256例增生性貧血引起的貧血，居于第二位，這是由于增生性貧血是一組疾病引起貧血的綜合名稱，一般是骨髓紅系比例正常，相對(duì)于紅系增生不良性貧血來(lái)定義的，包括大細(xì)胞性貧血如巨幼細(xì)胞性貧血，小細(xì)胞低色素貧血如缺鐵性貧血、正常細(xì)胞性貧血如溶血性貧血、急性失血性貧血等。所以本研究中的增生性貧血可能大部分由于原發(fā)疾病導(dǎo)致的貧血。

巨幼細(xì)胞性貧血是由于維生素B12、葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。外周血表現(xiàn)為二系或三系減少，大細(xì)胞不均一性貧血。臨床大多是血常規(guī)檢查紅細(xì)胞平均體積、紅細(xì)胞體積分布寬度增高，粒系核分葉過(guò)多，“核幼質(zhì)老”特征明顯[6]。本組70例患者經(jīng)骨髓檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)診斷為巨幼細(xì)胞性貧血，患者貧血程度以輕、中度為主，年齡多見(jiàn)于60歲以上的老年患者。這可能是由于我國(guó)人口老齡化速度加快，導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血在貧血患者中占有較大比例。此外生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的異常，仍是引起巨幼細(xì)胞性貧血的主要原因。

特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床上分為急性和慢性兩型，急性型典型病例見(jiàn)于3-7歲的嬰幼兒，紫癜出現(xiàn)前1-3周常有上呼吸道感染史。起病急驟，常伴發(fā)熱、皮膚紫癜、黏膜出血和內(nèi)臟(胃腸道、泌尿道)出血等，少數(shù)病例可發(fā)生顱內(nèi)出血。慢性型多見(jiàn)于青壯年，以女性為多見(jiàn)，常無(wú)誘發(fā)因素，起病緩慢，出血以皮膚、黏膜和經(jīng)量過(guò)多為主，且有反復(fù)發(fā)作的傾向。

本研究中骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查病例數(shù)從2012年的632例降至到2015年的453例，降低了28.32%，這可能與人們對(duì)疾病的認(rèn)知程度并得到及時(shí)的治療有關(guān)，也可能與就診人群向一線城市的三甲醫(yī)院集中有關(guān)。同時(shí)在對(duì)貧血的患病率分析中發(fā)現(xiàn)，缺鐵性貧血由32.75%降到了28.26%，白血病由9.02%降到了5.29%，描述性診斷性貧血由17.09%增長(zhǎng)到17.44%，增生性貧血由19.31%增長(zhǎng)到29.58%。這些差異造成的原因可能為：(1)缺鐵性貧血病例數(shù)的降低，有可能與診斷缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目越來(lái)越完善有關(guān)，通過(guò)對(duì)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵和總鐵結(jié)合力的檢測(cè)，為缺鐵性貧血的診斷提供了重要的參考依據(jù)，在進(jìn)行骨髓檢查之前有部分缺鐵性貧血患者進(jìn)行了早期的補(bǔ)鐵診斷性治療，貧血癥狀有很大改善，因此，申請(qǐng)骨髓檢查以明確診斷的病例有所減少。(2)白血病確診例數(shù)的顯著減少，可能是隨著醫(yī)療水平的提高、患者就醫(yī)條件改善，提高了疾病的早期發(fā)現(xiàn)率及有效的早期診斷率。 另外，由于人們保健意識(shí)的增強(qiáng)及生活水平的提高，就醫(yī)更多選擇趨向大城市醫(yī)院，造成患者的流失，就診患者減少。(3)骨髓細(xì)胞形態(tài)無(wú)典型改變的描述性診斷由17.09%增長(zhǎng)到17.44%，雖然變化不大，但仍然占有相當(dāng)高的比例，由于骨髓形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)與臨床醫(yī)學(xué)密不可分，在疾病診斷方面，可依賴于細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也存在以臨床表現(xiàn)為主，尤其是某些疾病有著非常相似的細(xì)胞學(xué)變化，與臨床的結(jié)合就顯得尤為重要。(4)增生性貧血的大幅度增長(zhǎng)，由19.31%增長(zhǎng)到29.58%，可能因?yàn)閷?duì)于增生性貧血，本科室檢驗(yàn)人員診斷思路是骨髓紅系比例正常，相對(duì)于紅系增生不良性貧血來(lái)定義的。一般文獻(xiàn)把增生性貧血當(dāng)成一個(gè)大的類別，包括巨幼細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血和溶血性貧血等，所以本研究中的增生性貧血可能大部分是由原發(fā)疾病導(dǎo)致的貧血，檢驗(yàn)者的人為因素判斷比較大。

綜上所述，骨髓檢查在貧血病因診斷中有十分重要意義。在疾病臨床表現(xiàn)不典型時(shí)尤其應(yīng)該申請(qǐng)骨髓象檢查以期對(duì)造血和淋巴組織疾病做早期診斷或鑒別診斷、排除診斷，對(duì)于造血系統(tǒng)惡性疾病做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療有十分重要的臨床意義。

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吉林省財(cái)政廳資助(SCZSY201517)

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