陳　浩，劉占兵

病例報(bào)告

以臍結(jié)節(jié)為唯一癥狀的結(jié)腸癌1例報(bào)告并文獻(xiàn)解析

陳浩1,2，劉占兵1

瑪麗約瑟夫結(jié)節(jié)；臍轉(zhuǎn)移癌；結(jié)腸癌

1　臨床資料

患者,女性，76歲，主因“發(fā)現(xiàn)臍周腫物半年”就診。偶伴腹脹，無其他不適。查體發(fā)現(xiàn)臍部不規(guī)則腫物，表面無潰瘍和滲出，大小約2.0 cm×2.0 cm，邊界清楚，質(zhì)硬，活動(dòng)性差，輕壓痛（圖1）。超聲引導(dǎo)下行臍旁腫物穿刺活檢術(shù)，細(xì)胞學(xué)結(jié)果（圖2）顯示纖維結(jié)締組織中及汗腺管組織旁可見小灶異型細(xì)胞，似有腺樣排列及瘤巨細(xì)胞，細(xì)胞不典型增生較顯著，不除外癌性浸潤(rùn)。之后行腹部增強(qiáng)CT（圖3），示結(jié)腸肝區(qū)占位，考慮結(jié)腸癌可能性大，病變侵犯肝臟下緣；結(jié)腸周、腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能性大；臍部病變，考慮腹壁轉(zhuǎn)移。腸鏡檢查見結(jié)腸多處隆起，考慮腹腔、盆腔內(nèi)結(jié)節(jié)壓迫浸潤(rùn)（圖4）。施行臍部腫物切除+全結(jié)腸切除+小腸部分切除吻合術(shù)；術(shù)中切除臍部腫物送冰凍病理為轉(zhuǎn)移癌，進(jìn)腹探查見腹腔、盆腔、大網(wǎng)膜、壁層腹膜廣泛種植結(jié)節(jié)，小腸多處結(jié)節(jié)。結(jié)腸肝區(qū)可及直徑大小約3 cm腫物（圖5），術(shù)后病理及免疫組化（圖6、圖7）：臍部中分化腺癌，右半結(jié)腸高中分化腺癌及小腸大網(wǎng)膜浸潤(rùn)，直乙結(jié)腸黏膜癌浸潤(rùn)。免疫組化:Mammaglobin-，CA125++，CK7+++，P53少數(shù)細(xì)胞+，CEA++，ER-，PR少數(shù)細(xì)胞局部陽性，CK20-。考慮腫瘤為轉(zhuǎn)移性，高度懷疑乳腺、肺、女性生殖系統(tǒng)原發(fā)，進(jìn)一步檢查此患者婦科原發(fā)灶隱匿未察。該患者手術(shù)后3月內(nèi)病情穩(wěn)定，之后出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)食少，術(shù)后6月死亡。

圖1　臍部病損位于臍皺褶內(nèi)不明顯（左）；展開皺褶呈現(xiàn)典型臍結(jié)節(jié)（右）

圖2　穿刺活檢：于纖維結(jié)締組織中及汗腺管組織旁可見小灶異型細(xì)胞，似有腺樣排列及瘤巨細(xì)胞，細(xì)胞異型較顯著，不除外癌性浸潤(rùn)（HE染色，左10X，右20X）

圖3　臍部異常軟組織密度（左），結(jié)腸肝區(qū)軟組織密度影（右）

圖4　腸鏡見結(jié)腸多處受壓

2　討論

腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移尤其局限于臍部者極為罕見，內(nèi)臟器官惡性腫瘤的臍部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)稱為瑪麗·約瑟夫結(jié)節(jié)(Sister Mary Joseph’s nodule，SMJN)。1949年由英國(guó)醫(yī)生漢密爾頓命名，以紀(jì)念曾任美國(guó)梅奧診所護(hù)士長(zhǎng)和外科助理的瑪麗·約瑟夫修女，她首先觀察到這一現(xiàn)象，SMJN常提示極差的預(yù)后。據(jù)報(bào)道，因缺乏相應(yīng)的認(rèn)識(shí)，從發(fā)現(xiàn)皮損到做出診斷平均3月，而生存期平均為10～11月[1]，重視SMJN對(duì)某些惡性腫瘤的早期診斷治療具有重要意義。本例患者為北京大學(xué)第一醫(yī)院于2010年8月收治，以SMJN為首發(fā)且是唯一表現(xiàn)的女性結(jié)腸癌病例。

圖5　手術(shù)切除之臍結(jié)節(jié)及回結(jié)腸標(biāo)本顯示多處癌侵潤(rùn)

圖6　(右半結(jié)腸標(biāo)本)回盲部潰瘍型高中分化腺癌，伴產(chǎn)黏液,腫瘤周邊及內(nèi)部淋巴細(xì)胞反應(yīng)明顯（HE染色，左10X，右20X）

圖7　（乙狀結(jié)腸和直腸）腸黏膜癌浸潤(rùn)為中分化腺癌（HE染色，左10X，右20X）

2.1臨床特點(diǎn)臍部結(jié)節(jié)可以作為一些疾病狀態(tài)的唯一體征，包括臍疝、臍肉芽腫、臍尿管未閉、潛毛竇、臍部腸系膜導(dǎo)管異常、子宮內(nèi)膜異位癥等，其中大多數(shù)是良性的，而與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的臍結(jié)節(jié)稱為SMJN。SMJN以固定質(zhì)硬的臍部結(jié)節(jié)形式存在，常為白色、藍(lán)紫色或是紅色，表面可有裂隙、潰瘍或壞死，可能有血性、黏液性、漿液性或膿性分泌物；其形狀通常是不規(guī)則的，直徑小于5 cm，少數(shù)結(jié)節(jié)可達(dá)10 cm大小[2]；除非被覆皮膚潰爛、感染引起炎癥反應(yīng)，通常為無痛；有時(shí)會(huì)被誤診為蜂窩組織炎或是臍疝。有SMJN征的病例常具有能暗示腹盆腔內(nèi)惡性腫瘤的臨床癥狀，如惡心、嘔吐、消化不良、易飽、腹痛或腹脹、厭食、腹瀉、黑便及體重下降或腹水。值得注意的是，有高達(dá)30%的病人SMJN是惡性腫瘤的首發(fā)并且唯一征象[3]。進(jìn)一步的診斷有賴于超聲、CT以及針吸組織活檢而得出。本例病人無痛性臍結(jié)節(jié)以及極輕微的胃腸道不適，幾乎沒有腹盆腔惡性腫瘤的其他相關(guān)特征，因此體重減輕亦不明顯，而手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)論為伴廣泛腹腔轉(zhuǎn)移的中晚期惡性腫瘤，體現(xiàn)了癥狀與病情的不一致性。

2.2組織學(xué)特性及來源對(duì)于SMJN的外科手術(shù)標(biāo)本或針吸組織病理學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)臍部轉(zhuǎn)移癌是腺癌，其次是鱗狀細(xì)胞癌和未分化惡性腫瘤，也有一些來源于肉瘤、間質(zhì)瘤、淋巴瘤或骨髓瘤的臍部轉(zhuǎn)移癌。在男性，胃腸道尤其是胃(20%)是最常見的原發(fā)惡性腫瘤，而在女性，除胃腸道惡性腫瘤外，婦科惡性腫瘤特別是卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌也很常見[4]。其他可能的原發(fā)部位還包括肝臟和膽囊[5-6]，胰腺、輸卵管、腎臟、乳房、前列腺和膀胱[7-8]，僅有1例報(bào)道臍原發(fā)[9]，而Davar等[10]報(bào)道1例組織活檢病理認(rèn)為是臍原發(fā)的鱗癌，免疫組化結(jié)論是來自膀胱癌的臍轉(zhuǎn)移癌。有約15%～30%病例原發(fā)腫瘤仍隱匿[11]。

2.3轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑確切的擴(kuò)散方式仍未可知，腫瘤擴(kuò)散至臍部的機(jī)理尚不清楚。轉(zhuǎn)移癌向臍區(qū)擴(kuò)散被假定有幾種途徑：直接擴(kuò)散、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移以及胚胎相關(guān)管道和韌帶轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為前腹膜表面的直接蔓延擴(kuò)散似乎更符合局部轉(zhuǎn)移灶的特點(diǎn)，是最重要方式[2]。腹壁血液回流特殊性使得通過腹壁的動(dòng)靜脈血管網(wǎng)的血行轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是另一重要假定途徑。臍部與腋窩、腹主動(dòng)脈旁、乳內(nèi)、髂外和腹股溝淋巴結(jié)之間淋巴交通提示淋巴轉(zhuǎn)移也可能是又一癌轉(zhuǎn)移途徑。沿胚胎起源的韌帶直接延伸是另一種轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的可能途徑，比如連接臍部與回腸間的卵黃管，或許這是小腸腫瘤臍部轉(zhuǎn)移的重要途徑[12]。其他類似結(jié)構(gòu)包括連接膀胱與臍部之間的臍尿管或是臍正中韌帶，包含退化的臍靜脈、圓韌帶和臍膀胱韌帶的鐮狀韌帶。例外的是Terakawa等[13]報(bào)道1例胃癌行全胃+脾+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后3年6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)面部、頸部和體部多處皮膚結(jié)節(jié)，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，唯獨(dú)沒有出現(xiàn)臍結(jié)節(jié)即SMJN。

2.4治療和預(yù)后既然SMJN代表臍部的轉(zhuǎn)移癌，治療和預(yù)后均應(yīng)取決于原發(fā)癌的性質(zhì)和進(jìn)展程度。即使如此，SMJN的出現(xiàn)已經(jīng)是表明惡性腫瘤疾病處于中晚期甚至是終末期的征象，通常提示很差的預(yù)后[14]，Bai等[15]對(duì)1例之前評(píng)估為有機(jī)會(huì)切除的以SMJN為首征的胰腺癌患者施行腹腔探查術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)位于胰頸和體部的腫塊侵犯腸系膜上動(dòng)靜脈及門靜脈、多處腫大淋巴結(jié)，已經(jīng)失去根治機(jī)會(huì)。該患者放棄化療于4月后死亡。一些研究認(rèn)為在某些惡性腫瘤其治療方法和SMJN在原發(fā)癌診斷之前或之后都會(huì)影響到預(yù)后[2,14]，我們支持這種說法，因?yàn)檗D(zhuǎn)移癌的診斷往往滯后于臍部結(jié)節(jié)或病損平均3個(gè)月，本例病人的腫瘤診斷至少延誤6個(gè)月，這段時(shí)間也許是治療的黃金時(shí)間，這種機(jī)會(huì)在病人就診之前就已經(jīng)失去了。我們認(rèn)為，在提請(qǐng)臨床醫(yī)生對(duì)SMJN重視的同時(shí)，應(yīng)對(duì)每個(gè)病人制定個(gè)體化的預(yù)后和治療計(jì)劃。由于腫瘤分期較晚，預(yù)后極差，當(dāng)前治療主要以姑息治療為主，汪建平等[14]認(rèn)為姑息治療可以延長(zhǎng)生存期。外科手術(shù)常采用局部切除及減瘤術(shù)、改善功能的轉(zhuǎn)流術(shù)等，針對(duì)不同的原發(fā)腫瘤對(duì)放化療的敏感性實(shí)施相應(yīng)的綜合治療以期延長(zhǎng)生命和改善生存質(zhì)量。本例病人術(shù)后早期恢復(fù)良好，而其疾病的性質(zhì)和程度導(dǎo)致術(shù)后半年死亡，源自本例病人的診療經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)，對(duì)SMJN的認(rèn)識(shí)和研究有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤而爭(zhēng)取更多的治療機(jī)會(huì)。Zhang等[16]報(bào)道1例前列腺癌以臍結(jié)節(jié)表現(xiàn)的患者，通過放療和手術(shù)后存活超過4年，認(rèn)為該類疾病有長(zhǎng)期存活的機(jī)會(huì)及可能性。Tomohide等[17]報(bào)道女性老年SMJN患者，原發(fā)于肺癌，結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌及臍結(jié)節(jié)，行臍結(jié)節(jié)局部切除及腹腔鏡右半結(jié)腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，制定結(jié)腸癌化療及肺原發(fā)癌切除計(jì)劃，患方放棄并于7月后死于肺癌進(jìn)展。

隨著明確診斷的進(jìn)一步提前，我們提倡更加積極的外科手術(shù)治療方式并占主導(dǎo)地位以替代之前的姑息治療原則，我們期待相關(guān)疾病的根治性前景。

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（收稿：2015-05-16修回：2015-12-18）

（責(zé)任編輯李 勇）

R735.3+5

B

1007-6948(2016)02-0184-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.023

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科（北京 100034）

2.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科（天津 300451）

劉占兵,E-mail：zhanbing58@163.com