王登峰，劉　棟，林凡國，楊照耀

脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折臨床療效分析

王登峰，劉棟，林凡國，楊照耀

目的：研究脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折的療效及并發(fā)癥情況。方法：回顧性分析80例復雜Pilon骨折患者，按照治療方法的不同分為研究組（40例）和對照組（40例），研究組行脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療，對照組行三葉草型固定板治療，觀察記錄兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。結果：兩組患者均成功完成手術，術后解剖復位率觀察組為85%，對照組為45%；Mazur評分總優(yōu)良率觀察組為85%，對照組為65%；隨訪時發(fā)生延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察組為30%，對照組為60%；差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折，療效顯著，關節(jié)復位率高，內固定穩(wěn)固，術后并發(fā)癥少。

解剖鎖定鋼板；Pilon骨折；手術方法

Pilon骨折是臨床上常見的關節(jié)內骨折類型之一，在踝關節(jié)與脛骨的骨折中占到4%～10%[1]。復雜Pilon骨折主要是指脛骨負重關節(jié)面嚴重破壞、伴有大量干骺端骨塊壓縮、周圍軟組織嚴重損傷、預后較差的一類Pilon骨折[2]。致傷原因多為高處墜落、交通事故等，為高能量損傷骨折。該類骨折復雜，軟組織損傷嚴重，術后并發(fā)癥多，致殘率較高，治療難度大，一直是創(chuàng)傷骨科治療的難點。2010年2月—2013年12月，我院共收治80例復雜Pilon骨折患者，對其中40例進行脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共80例復雜Pilon骨折患者，所有患者均經踝關節(jié)、脛腓骨正側位的X線片、三維重建和踝關節(jié)CT平掃等檢查確認脛骨負重關節(jié)面嚴重破壞伴有大量干骺端骨塊壓縮，體格檢查顯示骨折周圍軟組織損傷嚴重，符合復雜Pilon骨折的定義。按照治療方法的不同回顧性分為觀察組和對照組各40例。兩組患者的各項基本資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，詳見表1。本研究均告知患者及家屬，簽訂知情同意書。

1.2治療方法對照組行三葉草型固定板治療，觀察組給予脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療。閉合骨折患者的軟組織如果損傷嚴重，則先作跟骨的骨牽引，待局部的水皰消失,再擇期進行手術。若出現(xiàn)腓骨骨折，需作腓骨的切開復位后的普通鋼板內固定手術，恢復腓骨的長度與軸線；作脛骨的前內側或者前方切口，將脛骨遠端的關節(jié)面充分暴露，將距骨作為參照，脛骨關節(jié)面則力求進行解剖復位，克氏針作臨時固定，C臂X線機對骨折復位情況進行透視。對于Ⅲ型骨折的關節(jié)面復位之后留下來的骨缺損腔，取自體的髂骨植骨,以確保對關節(jié)面產生較強支撐的作用，同時不留空隙。骨關節(jié)面的復位和植骨完成之后,再實行鎖定解剖的鋼板固定。

術后規(guī)范使用抗生素，并給予其脫水和活血藥物的治療，針對病情給予康復功能訓練，術后1個月指導患者進行簡單的負重活動，依據(jù)骨折愈合狀況和恢復情況適當增加鍛煉[3]。

1.3療效判定標準⑴按Burwell-Charnley的放射學評價標準[4]對骨折復位情況進行評價。解剖復位：內外踝未見成角及側方移位，發(fā)生縱向嵌插和分離的距離不超過1 mm，后踝近側移位距離不超過2 mm，未見骨距移位；一般復位：內外踝未見成角及側方移位，未見骨距移位，外踝前后方移位距離2～5 mm，后踝近側移位距離2～5 mm；復位差：內外踝側方、前后移位超過5 mm，或后踝移位超過5 mm，見骨距移位。⑵采用Mazur評分系統(tǒng)[5]對患者的功能恢復進行評價：優(yōu)：踝關節(jié)無腫脹，活動自如，步態(tài)穩(wěn)??；良：踝關節(jié)輕度腫脹，活動度為正常的3/4，步態(tài)正常；可：活動度為正常的1/2，伴有疼痛，步態(tài)正常；差：踝關節(jié)腫脹，靜息或行走時疼痛，活動度為正常的1/2，出現(xiàn)跛行。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者的各項基本資料比較

2　結果

2.1兩組患者解剖復位率比較觀察組的解剖復位率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。術前與術后的X線結果見圖1～圖3。

表2　兩組患者術后解剖復位率比較（n，%）

圖1　骨折前X線片　

圖2　術后X線片

圖3　隨訪X線片

2.2兩組患者術后1個月Mazur評分比較兩組Mazur評分比較，觀察組的總優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3　兩組患者術后1月Mazur評分比較（n，%）

2.3兩組患者術后1年并發(fā)癥發(fā)生率的比較經1年隨訪，對照組并發(fā)癥高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4　兩組患者隨訪1年后并發(fā)癥比較（n，%）

3　討論

復雜Pilon骨折主要由高能量垂直壓縮暴力引起，有較明顯的關節(jié)移位，干骺端粉碎程度高，往往還合并內、外踝或是后踝的骨折，而踝關節(jié)上覆蓋的皮下組織較薄，所以骨折時常伴有嚴重的軟組織挫傷，術后出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的幾率較高[6]。發(fā)生復雜Pilon骨折后，踝關節(jié)的負重系統(tǒng)由于受到嚴重的破壞，所以為了恢復其負重功能，進行切開復位時應該采用堅強的內固定。對于復雜Pilon骨折的治療最終的目的是要恢復關節(jié)面的穩(wěn)定、獲得解剖復位、恢復力線、促進骨折愈合[7]，同時恢復無痛的活動與負重，治療過程中尤其要注意傷口的感染及并發(fā)癥的發(fā)生。手術時間的選擇和骨折固定的方式也都會對患者的預后造成一定影響。

相關研究指出，在患者骨折初期時骨折粉碎的程度與移位程度并不是引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要因素，而是與解剖重建的精確度密切相關[8]。所以在重建及內固定時，必須注意精確重建，保證牢固內固定，才能最大限度的將關節(jié)炎的發(fā)生率降到最低。脛骨遠端鎖定解剖型鋼板治療，其優(yōu)勢包括：⑴設計可針對人體的脛骨下端骨折特點進行；⑵鋼板形狀和人體脛骨下端的內側面形狀相似[9]；⑶使用前不必對鋼板實行預彎；⑷對固定脛骨遠端的骨質疏松性和粉碎性的骨折的患者特別適合；⑸能夠幫助患者協(xié)助復位；⑹鋼板具有獨特鎖定結構，可與關節(jié)面充分靠近。另外，它還能幫助患者術后實現(xiàn)早期功能的鍛煉，有效地促進患者康復，還能減少創(chuàng)傷性的關節(jié)炎發(fā)生[10]，有利于患者術后的骨折愈合。

本文研究顯示，兩組患者經治療后臨床解剖復位率比較χ2=34.9890（P=0.0000），證實脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折患者的解剖復位率較高。兩組患者治療結束后分別進行Mazur評分總優(yōu)良率比較χ2=10.6133（P=0.0011），證明脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療能有效提高患者的功能恢復。研究組患者治療后發(fā)生延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬的幾率均顯著低于對照組，證實采用脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折具有并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，該研究結果與國外學者Liporaced等[11]的研究結論相一致。綜上所述，脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折，療效顯著，關節(jié)復位率高，內固定穩(wěn)固，術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

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[11]Liporace,FA,Yoon,RS.Decisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures:Where have we come from and where are we now[J]?J Orthop Trauma,2012,26(8):488-498.

（收稿：2015-08-06修回：2016-01-10）

（責任編輯韓 慧）

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1007-6948(2016)02-0171-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.018

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