張麗云，楊金銘，王 健，吳聰哲，房秋霞

（唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北唐山063000）

懸吊式和氣腹式腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的療效觀察和細(xì)胞免疫的對(duì)比分析

張麗云，楊金銘，王 健，吳聰哲，房秋霞

（唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北唐山063000）

目的 比較懸吊式與氣腹式腹腔鏡子宮肌瘤剔除的臨床療效和對(duì)淋巴細(xì)胞免疫的影響。方法 回顧性分析2012年10月至2014年10月唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科子宮肌瘤患者150例，按不同術(shù)式分懸吊式腹腔鏡組75例，氣腹式腹腔鏡組75例。分析比較手術(shù)時(shí)間、血?dú)夥治?、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、剔除肌瘤數(shù)目、術(shù)后腹腔引流量；采用EPICS XL流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后1、5天外周血淋巴細(xì)胞亞群的變化。結(jié)果 懸吊組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、二氧化碳分壓（PCO2）和堿剩余（BE）低于氣腹組（t=4.953～8.167，P＜0.05）；剔除肌瘤數(shù)目多于氣腹組（t=5.927，P＜0.05）。術(shù)后1天，兩組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8低于術(shù)前及術(shù)后第5天。術(shù)后第5天懸吊組恢復(fù)正常，而氣腹組CD3、CD4仍低于術(shù)前水平（t=2.676～4.621，P＜0.05）；兩組間比較，氣腹組術(shù)后第1天CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均低于懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.624～3.736，P＜0.05）。結(jié)論 懸吊式腹腔鏡優(yōu)于氣腹式腹腔鏡，避免CO2對(duì)機(jī)體的影響，保護(hù)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。

懸吊式腹腔鏡； 氣腹式腹腔鏡； 子宮肌瘤切除術(shù)； 淋巴細(xì)胞亞群

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率較高的良性腫瘤，未及時(shí)恰當(dāng)治療可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及生命安全［1］。腹腔鏡手術(shù)因其切口小、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床［2］。懸吊式腹腔鏡是近年發(fā)展起來(lái)的一種手術(shù)方式，利用懸吊裝置機(jī)械性提拉前腹壁，使之與腹腔臟器分離形成操作空間來(lái)完成手術(shù)［3］，可避免氣腹對(duì)患者的不利影響。但目前懸吊式和氣腹腹腔鏡在子宮肌瘤切除術(shù)中的優(yōu)越性尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)［4］。本文將兩種手術(shù)方式剔除子宮肌瘤的療效指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察機(jī)體免疫細(xì)胞的變化情況，為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。

材料和方法

1 研究對(duì)象

選取唐山市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科2012年10月至2014年10月進(jìn)行手術(shù)的子宮肌瘤患者150例，隨機(jī)分為懸吊組75例，氣腹組75例?；颊咝g(shù)前經(jīng)B超檢查，明確肌瘤的位置、數(shù)目和大小，同時(shí)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除惡性病變。患者均為肌壁間或漿膜下肌瘤。年齡25～41歲，平均29.6±7.2歲，肌瘤直徑2.2～8.6cm，平均4.8±1.6cm。兩組患者年齡、肌瘤直徑、腹部手術(shù)史患者數(shù)量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)倫理認(rèn)定，均簽署知情同意書(shū)。

2 方法

懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡組：采用德國(guó)生產(chǎn)腹腔鏡及基本手術(shù)器械和自制腹壁懸吊裝置。無(wú)氣腹手術(shù)的腹壁牽引器械為直徑2mm的骨科用Kirschner Wire針，股骨牽引器及自制懸吊臂桿。手術(shù)采用硬膜外麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單后留置尿管，放置舉宮器。臍輪上緣弧形小切口1.0 cm，以2把巾鉗鉗夾切口兩側(cè)皮膚并向上提拉腹壁，以直徑10 mm的Trocar穿刺進(jìn)入腹腔、導(dǎo)入腹腔鏡。再以Kirschner Wire針在下腹正中臍下至恥骨聯(lián)合上橫穿皮下，其間距6cm。改良式股骨牽引器固定Kirschner Wire針兩端，再將股骨牽引器固定到自制懸吊臂桿上，調(diào)整適當(dāng)?shù)母叨群蟀褢业醣蹢U固定在手術(shù)床側(cè)。造成腹腔內(nèi)一定空間，暴露盆腔臟器，根據(jù)手術(shù)操作空間的大小調(diào)整懸吊臂桿的高度。此時(shí)取頭低臀高位，然后鏡下穿入下腹兩側(cè)5 mm的Trocar，進(jìn)WISAP器械操作，擴(kuò)大切口可進(jìn)入普通外科器械或術(shù)者手指，肌瘤經(jīng)切口取出，外科縫合。

氣腹式腹腔鏡組：使用德國(guó)生產(chǎn)腹腔鏡手術(shù)器械及氣腹機(jī)，氣管插管全麻，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單后留置尿管，放置舉宮器。臍孔上緣切開(kāi)皮膚，氣腹針穿刺，注入CO2建立氣腹，穿入 10mm Trocar，置入腹腔鏡，于下腹壁無(wú)血管區(qū)切開(kāi)皮膚1cm穿刺10mm Trocar，同法對(duì)側(cè)下腹壁穿刺5mm Trocar，探查腹腔后按手術(shù)規(guī)范施術(shù)。

兩組手術(shù)醫(yī)生均為相應(yīng)的熟練術(shù)者。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)中檢測(cè)指標(biāo)：切除肌瘤數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和血?dú)夥治?。術(shù)后觀察指標(biāo)：肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后體溫升高持續(xù)時(shí)間和腹腔引流量。所有病例均于術(shù)前1天、術(shù)后第1、5天清晨抽取靜脈血1mL，采用美國(guó)貝克曼EPICS XL流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3、CD4、CD8 T淋巴細(xì)胞亞群。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組內(nèi)比較用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較用LSD檢驗(yàn)；兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Satterthwaite近似t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組各項(xiàng)治療指標(biāo)情況

兩組患者手術(shù)順利完成，無(wú)周?chē)K器損傷和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。懸吊式無(wú)氣腹腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和腹腔引流量少于氣腹組，而切除肌瘤數(shù)多于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t手術(shù)時(shí)間=4.953，t出血量=6.094，t引流量=5.879，t切除數(shù)=5.927，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組患者治療指標(biāo)情況比較（±s）

注：與氣腹組比較，*P＜0.05

指標(biāo)懸吊組（n=75）氣腹組（n=75）t P手術(shù)時(shí)間（min）71.3±12.52*83.8±13.044.953＜0.05術(shù)中出血量（mL）123.5±12.74*141.7±15.286.094＜0.01肛門(mén)排氣時(shí)間（h）19.71±4.8220.14±5.040.762＞0.05切除肌瘤數(shù)（n）4.7±1.3*2.9±1.45.927＜0.0術(shù)后腹腔引流量（mL）131.6±24.7*162.3±29.65.879＜0.01術(shù)后體溫升高持續(xù)時(shí)間（d）3.08±0.783.02±0.730.126＞0.05

2 兩組術(shù)中血?dú)夥治?/p>

術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血?dú)猓瑧业踅M二氧化碳分壓（PCO2）和堿剩余（BE）情況均明顯優(yōu)于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tPCO2=6.378，tBE=8.167，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組術(shù)中血?dú)夥治霰容^（±s）

注：與氣腹組比較，*P＜0.05

組別例數(shù)（n）PO2（kPa）PCO2（kPa）pHBE（mmol/L）SaO2（%）懸吊組7514.49±1.165.39±0.64*7.35±0.05-3.28±1.22*99.23±0.46氣腹組7514.47±1.247.38±0.797.35±0.06-7.22±2.3498.92±0.54 t或t′0.0896.3780.0548.1670.078 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

3 兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群變化情況

組內(nèi)比較，氣腹組術(shù)后第1天 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8低于術(shù)前水平（tCD3=4.562，tCD4= 4.327，tCD8=4.015，tCD4/CD8=2.936，P＜0.05），術(shù)后第 5天CD3、CD4仍未恢復(fù)到術(shù)前水平（tCD3= 3.214，tCD4=2.676，P＜0.05）；懸吊組術(shù)后第1天 CD3、CD4、CD8低于術(shù)前（tCD3=4.621，tCD4= 4.218，tCD8=3.365，P＜0.05），術(shù)后第5天均回復(fù)正常水平。兩組間比較，氣腹組術(shù)后第1天CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均低于懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tCD3=3.736，tCD4=3.641，tCD8=2.624，tCD4/CD8=2.742，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后T細(xì)胞亞群比較（±s）

注：懸吊組與氣腹組比較，*P＜0.05；組內(nèi)與術(shù)前1天比較，●P＜0.05

組別CD3（%）CD4（%）CD8（%）CD4/CD8懸吊組術(shù)前1天70.13±10.2144.24±9.2727.38±8.941.57±0.46（n=75）術(shù)后第1天61.06±8.94*●38.63±9.08*●24.19±8.26*●1.55±0.52*術(shù)后第5天68.24±9.7842.32±8.9628.04±9.051.58±0.49氣腹組術(shù)前1天69.92±10.3342.32±9.8527.15±9.221.57±0.48（n=75）術(shù)后第1天54.86±12.41●32.76±9.34●22.82±8.97●1.52±0.68●術(shù)后第5天62.38±10.65●39.14±9.21●26.86±9.081.56±0.51

討 論

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)病，有資料顯示其發(fā)生率為20%～30%［5］，子宮肌瘤切除術(shù)是其中的一種治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于婦科疾病治療中，而懸吊式腹腔鏡技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、住院周期短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6］。懸吊式腹腔鏡利用腹壁提升系統(tǒng)來(lái)擴(kuò)大腹內(nèi)視野，提供手術(shù)空間，手術(shù)過(guò)程中可直接用手指觸摸，避免了隱藏較深、較小的肌瘤被遺漏［7］。我們的研究顯示，懸吊式腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于氣腹組，而切除肌瘤的數(shù)量則多于氣腹組，這與王艷等［8］研究結(jié)果相近，說(shuō)明懸吊式腹腔鏡手術(shù)空間大，便于縫合和結(jié)扎，止血更精確，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，便于切除多發(fā)肌瘤和大型肌瘤，提高子宮肌瘤整體療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)，利用CO2氣腹腹腔鏡進(jìn)行子宮肌瘤切除時(shí)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)患者PCO2和BE升高。分析原因，氣腹腹腔鏡是通過(guò)注入CO2建立氣腹形成手術(shù)空間，這樣可引起腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致高碳酸血癥，間接刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，釋放兒茶酚胺、抗利尿激素和血管緊張素Ⅱ，尿量減少。腹壓增高可使下腔靜脈受壓，下肢靜脈回流不暢，加上手術(shù)頭低臀高體位，可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成［9］。而懸吊式腹腔鏡無(wú)需CO2注入，避免了高碳酸血癥的發(fā)生，極少引起深靜脈血栓形成，同時(shí)懸吊式腹腔鏡可擴(kuò)大手術(shù)視野，減少縫合所需時(shí)間，手術(shù)適應(yīng)證較氣腹腹腔鏡更為廣泛。這與史凱凱等［10］的報(bào)道一致。

有研究顯示，CO2氣腹壓力下受術(shù)者可產(chǎn)生較強(qiáng)

的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能有一定的影響。淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)中最重要的細(xì)胞群，是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)。CD3+T細(xì)胞為成熟T細(xì)胞總數(shù)，通過(guò)與TCRαβ結(jié)合構(gòu)成T細(xì)胞識(shí)別抗原和轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)單位，使T細(xì)胞活化。CD4+T細(xì)胞為輔助性T細(xì)胞（Th），參與Th2細(xì)胞激活，促進(jìn) B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，對(duì)控制病毒復(fù)制具有重要意義。CD8+T細(xì)胞是細(xì)胞毒性T細(xì)胞（TCL或Tc）或抑制性T細(xì)胞Ts（Ts），介導(dǎo)對(duì)靶細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，抑制免疫應(yīng)答的活化階段。CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)量和相對(duì)比值的變化是反應(yīng)宿主免疫調(diào)節(jié)能力的主要參數(shù)，CD4/CD8能更好的反應(yīng)機(jī)體的免疫狀態(tài)，評(píng)估預(yù)后。

手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的免疫應(yīng)答產(chǎn)生影響，引起機(jī)體免疫細(xì)胞數(shù)量和比例的失衡，免疫功能受到抑制，是術(shù)后感染和腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要原因。我們的研究數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)后第1天，兩組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8數(shù)量減低，說(shuō)明細(xì)胞亞群免疫功能下降。氣腹組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8降低幅度大于懸吊組，且術(shù)后恢復(fù)也相對(duì)較慢。說(shuō)明腹腔鏡切除子宮肌瘤術(shù)短期內(nèi)對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能有一定的抑制作用，懸吊組抑制程度小，恢復(fù)較快。CO2氣腹對(duì)細(xì)胞免疫功能有抑制作用，CO2對(duì)淋巴細(xì)胞具有毒性作用，可抑制T細(xì)胞活性。當(dāng)注入CO2形成氣腹后，PCO2明顯增高，可引起高碳酸血癥，對(duì)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)也會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響。當(dāng)氣腹壓上升過(guò)高、過(guò)快時(shí)，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、多巴胺等升高，對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生一定的抑制作用［11］。曹華斌等［12］的研究結(jié)果與我們一致，從另一方面給以佐證。

綜上所述，懸吊式腹腔鏡避免了CO2氣腹造成的腹內(nèi)壓增高，免除了CO2吸入導(dǎo)致的高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的不良影響，與氣腹式腹腔鏡比較，一定程度上保護(hù)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量，增加了手術(shù)的安全性，在子宮肌瘤切除術(shù)方面可能成為更好的選擇。

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（潘子昂編輯）

Comparisons of Curative Effect and Immune Response Between Suspended Gasless and Conventional Laparoscopic Myomectomy

ZHENG Li-yun，YANG Jin-ming，WANG Jian，WU Cong-zhe，F(xiàn)ANG Qiu-xia
（Department of Gynecology，Xiehe Hospital of Tangshan City，Tangshan 063000，China）

Objective To compare the curative effect and the effect on lymphocyte subtype of myomectomy performed by gasless laparoscopy and traditional laparoscopy.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 75 suspended gasless laparoscopy cases（gasless group）and 75 cases of traditional laparoscopy（traditional group）from October 2012 to October 2014.The operative time，intraoperative blood gas analysis，the amount of blood loss，exsufflation and discharge，base excess（BE），the number of removed myomas and drainage volume were all compared.The types of lymphocytes before operation，day one and day five after surgery were observed.Results The operation time，intra-operative blood loss，drainage volume，PCO2and BE in gasless group were lower than those in the traditional group（t=4.953-8.167，P＜0.05）.However，the number of removed myomas was higher than that in the traditional group（t =5.927，P＜0.05）.On Day one，CD3，CD4，CD8 and CD4／CD8 in the two groups were lower than those before surgery and Day five.After Day five，CD3 and CD4 were still less than preoperative in the traditional group（t=2.676-4.621，P＜0.05）.CD3，CD4，CD8 and CD4／CD8 in traditional group were lower on day one post surgery than those in the gasless group.Conclusion It suggests that gasless laparoscopy has more advantages than conventional laparoscopy.Suspended laparoscopy can avoid CO2pneumoperitoneum and protect the body’s cellular immune function.

Suspended laparoscopic； Respiratory laparoscopic； Myomectomy； Lymphocyte subtype

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.020

2016-04-20；

2016-05-05

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目（20150998）

張麗云，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。Tel；13582517765；E-mail：yangjin_ming@126.com