錢春鳳，李紅

體外受精/胞漿內單精子注射子代圍生期結局的回顧性分析

錢春鳳，李紅

目的：回顧性分析體外受精（IVF）/胞漿內單精子注射（ICSI）子代的圍生期結局。方法：分析2012年1月—2013年12月在南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院接受輔助生殖技術（ART）治療鮮胚和凍胚移植840個活產(chǎn)周期的臨床資料和圍生期結局。結果：雙胎妊娠出生體質量[（2 536.84±417.23）g vs.（3 314.67±466.56）g]和分娩孕周[（36.78±1.74）周vs.（39.31±1.45）周]均低于單胎妊娠，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率（45.66%vs.3.70%）、低出生體質量兒發(fā)生率（41.32%vs.2.41%）、剖宮產(chǎn)率（97.26%vs.81.64%）高于單胎妊娠，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。凍胚移植單胎妊娠出生體質量[（3 358.96±458.34）g vs.（3 249.11± 474.28）g]和剖宮產(chǎn)率（85.97%vs.74.58%）高于鮮胚移植，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：IVF/ICSI技術獲得的雙胎妊娠較單胎妊娠不良圍生期結局更多；在單胎妊娠中凍胚移植出生體質量和剖宮產(chǎn)率高于鮮胚移植。

生殖技術，輔助；雙生；妊娠結局；早產(chǎn)；嬰兒，出生時低體重；性別比率

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：459-462）

自1978年首例體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET）嬰兒誕生至今，全球每年通過輔助生殖技術（assisted reproductive technology,ART）出生的嬰兒數(shù)超過35萬，累計數(shù)量已達500萬[1]。ART經(jīng)過30余年的飛速發(fā)展，在傳統(tǒng)IVF-ET技術上又衍生出卵母細胞胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI）、胚胎凍融、卵母細胞體外培養(yǎng)成熟（in vitro maturation, IVM）、胚胎植入前遺傳學診斷（preimplantation genetic diagnosis,PGD）及胚胎植入前遺傳學篩查（preimplantation genetic screening,PGS）等新技術。我國每年實施的IVF周期數(shù)逐年增加，每年通過IVF出生的子代約10萬，在總人口中的比例不斷增加，探討ART對出生子代的影響意義重大。

ART多胎妊娠是導致子代早產(chǎn)、低出生體質量等不良妊娠結局的重要因素。世界各國生殖醫(yī)學中心均在尋找既能降低多胎發(fā)生率，又不影響妊娠活產(chǎn)率的策略[2]。ART助孕過程包含諸多“非自然”環(huán)節(jié)，如超促排卵過程中體內內分泌環(huán)境的改變、IVF、配子和胚胎的體外培養(yǎng)、冷凍、ICSI技術使精子避開了自然受精的篩選，有研究顯示上述人工干預環(huán)節(jié)對妊娠及圍生結局有負面影響[3-7]。本研究旨在通過分析經(jīng)過IVF/ICSI獲得活產(chǎn)的子代圍生期情況，探討IVF/ICSI技術對子代圍生期結局的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象采用隊列研究方法回顧性分析2012年1月—2013年12月在南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心接受IVF/ICSI治療，截止2015年3月鮮胚及凍胚周期獲得活產(chǎn)患者的圍生期臨床資料。

1.2方法與分組

1.2.1單胎活產(chǎn)與雙胎活產(chǎn)活產(chǎn)周期中，只有1個活產(chǎn)胎兒出生為單胎活產(chǎn)；早孕期有2個及以上孕囊，人為或自然減胎后出生1個胎兒，也為單胎活產(chǎn)?；町a(chǎn)周期中，有2個活產(chǎn)胎兒出生定義為雙胎活產(chǎn)；如果出生時有一胎死亡，另一胎正常，為雙胎分娩，但仍屬于單胎活產(chǎn)組。比較2組的圍生期結局。

1.2.2不同受精方式采用常規(guī)IVF獲得活產(chǎn)的周期為IVF組，適應證主要為女方輸卵管因素不孕，子宮內膜異位癥，排卵障礙，不明原因性不孕，男方少、弱精子癥。采用ICSI獲得活產(chǎn)的周期分為ICSI組，適應證主要為男方嚴重少、弱精子癥，梗阻性無精癥，IVF受精失敗者。比較2組的圍生期結局。

1.2.3鮮胚與凍胚移植取卵后即進行卵裂胚或囊胚移植獲得活產(chǎn)的周期為鮮胚移植組；冷凍復蘇后進行移植的卵裂胚或囊胚獲得活產(chǎn)的周期為凍胚移植組，比較2組的圍生期結局。

1.2.4移植胚胎的不同發(fā)育階段移植發(fā)育第2天至第4天（6～10細胞）的鮮胚或凍胚獲得的活產(chǎn)周期為卵裂胚組；移植發(fā)育第5天至第6天的鮮胚或凍胚獲得的活產(chǎn)周期為囊胚組，比較2組的圍生期結局。

1.3觀察指標及判定標準①分娩孕周：末次月經(jīng)第1天起至分娩為止的時間；②新生兒體質量：新生兒出生時的體質量；③早產(chǎn)：妊娠滿28周至不足37周分娩的現(xiàn)象；④低出生體質量：新生兒出生體質量不足2 500 g；⑤性別比：活產(chǎn)周期中，活產(chǎn)男嬰數(shù)/活產(chǎn)女嬰數(shù)；⑥分娩方式：包括陰道分娩和子宮下段剖宮產(chǎn)分娩。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1子代圍生期結局2012年1月—2013年12月在南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心共實施1 677個取卵周期，截止2015年3月共840個新鮮及凍融胚胎周期獲得活產(chǎn)，其中單胎活產(chǎn)621個周期，雙胎活產(chǎn)219個周期，共獲1 059個活產(chǎn)新生兒。雙胎率26.07%（219/840），早產(chǎn)發(fā)生率14.64%（123/840），低出生體質量兒發(fā)生率為18.51%（196/1 059），男女性別比1.13∶1（562/497），剖宮產(chǎn)率85.71%（720/840）。

2.2單胎活產(chǎn)組與雙胎活產(chǎn)組的子代圍生期結局比較單胎活產(chǎn)組共獲新生兒621個；雙胎活產(chǎn)組共獲新生兒438個。雙胎活產(chǎn)組的分娩孕周、新生兒出生體質量低于單胎活產(chǎn)組，低出生體質量兒發(fā)生率、早產(chǎn)發(fā)生率和和剖宮產(chǎn)率高于單胎活產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組新生兒男女性別比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　單胎活產(chǎn)組與雙胎活產(chǎn)組子代圍生期結局情況比較

2.3IVF與ICSI單胎子代圍生期結局比較IVF單胎組共獲483個新生兒，ICSI組單胎共獲138個新生兒。2組間分娩孕周、新生兒體質量、低出生體質量兒發(fā)生率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、男女性別比比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　IVF組與ICSI組單胎子代圍生期結局比較

2.4鮮胚移植與凍胚移植單胎子代圍生期結局比較鮮胚移植單胎組共獲新生兒236個，凍胚移植單胎組共獲新生兒385個。凍胚移植組新生兒出生體質量及剖宮產(chǎn)率均高于鮮胚移植組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組分娩孕周、低出生體質量兒發(fā)生率、早產(chǎn)率、男女性別比比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5卵裂胚與囊胚移植單胎子代圍生期結局比較

卵裂胚移植單胎組共獲新生兒513個，囊胚移植單胎組共獲新生兒108個。2組分娩孕周、新生兒體質量、低出生體質量兒率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、男女性別比比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3　鮮胚移植組與凍胚移植組單胎子代圍生期結局比較

表4　卵裂胚組與囊胚組胚胎移植單胎子代圍生期結局比較

3　討論

多胎妊娠是ART的主要并發(fā)癥之一。自然妊娠多胎發(fā)生率為1∶80n-1（n為一次妊娠的胎兒數(shù)）。在ART助孕過程中，為提高妊娠率常常向宮腔內移植2～3枚胚胎，導致行ART助孕者多胎妊娠率顯著高于自然妊娠者，此外ART妊娠中單卵雙胎的發(fā)生率顯著升高[3]。據(jù)國際輔助生殖技術監(jiān)督委員會（International CommitteeforMonitoringAssistedReproductive Technologies）第13屆世界大會報道，全世界55個國家2 419個生殖中心2007年實施ART共1 251 881個周期，其中鮮胚雙胎妊娠率達到20.3%，三胎妊娠率達到1.2%，顯著高于自然妊娠者，而多胎妊娠與早產(chǎn)、低出生體質量、胎兒生長受限等多種不良圍生期結局有關，單卵雙胎的預后更差[8]。

本研究結果顯示，雙胎妊娠活產(chǎn)者的分娩孕周、新生兒出生體質量均低于單胎妊娠者，且雙胎活產(chǎn)的早產(chǎn)發(fā)生率、低出生體質量兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率均顯著高于單胎妊娠者，與van Heesch等[9]的結果一致。隨著接受ART治療患者的不斷增加，人們越來越關注多胎妊娠帶來的不良產(chǎn)科及子代結局，選擇性單胚胎移植（elective single embryo transfer,e-SET）是目前備受推崇的移植策略。有研究顯示，2002年前雙胎發(fā)生率變化并不明顯，在23%左右，而2002—2007年雙胎發(fā)生率急劇下降至11.6%，一個重要的因素是單胚胎移植策略的運用[10]。Pandian等[11]通過對14項隨機對照試驗（RCT）分析發(fā)現(xiàn)，1次雙胚胎移植的活產(chǎn)率為42%，多胎妊娠的概率為13%；2次單胚胎移植的活產(chǎn)率為31%～44%，多胎妊娠率僅為0～2%；單次單胚胎移植的活產(chǎn)率也可達24%～33%，而雙胚胎移植多胎發(fā)生率為單胚胎移植的7倍。因此重復的單胚胎移植對于大多數(shù)進行ART治療的婦女是一個最佳選擇。

據(jù)ART學會公布的結果顯示，2006—2012年凍胚移植周期增加了82.5%，而鮮胚移植周期僅增加了3.1%[12]。凍胚移植周期增加與下列因素有關：①冷凍技術的提高使胚胎復蘇率和種植率顯著提高，妊娠結局甚至優(yōu)于鮮胚移植；②預防卵巢過度刺激的發(fā)生采用主動性胚胎冷凍；③胚胎PGD因檢測時間而選擇冷凍胚胎；④e-SET導致更多的剩余胚胎。本研究中凍胚移植組單胎子代出生體質量和剖宮產(chǎn)率高于鮮胚移植組，而2組間早產(chǎn)率、低出生體質量兒發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義，似乎FET子代結局更佳，與其他相關研究的結果一致[5-6，13-14]，可能的原因是鮮胚移植時控制性超促排卵周期高水平的雌、孕激素使子宮內膜的形態(tài)學及分子生物機制出現(xiàn)變化，影響了子宮內膜血管生成，使胚胎和子宮內膜發(fā)育不同步，進而影響胚胎著床和胎盤發(fā)育。

有研究顯示ICSI技術子代具有比IVF技術子代更佳的圍生結局[3，12，15]，其原因可能與實施IVF技術更多是女方不孕因素，女方年齡較大，孕期產(chǎn)科并發(fā)癥較多有關。但也有報道認為ICSI出生的子代可能存在表觀遺傳學及其他方面的異常[16-17]。本研究結果顯示，IVF與ICSI單胎子代的圍生期結局差異無統(tǒng)計學意義，但確切結論尚需更大樣本量的多中心研究進一步證實。

一般認為囊胚移植能夠獲得更高的種植率和臨床妊娠率，并降低50%的染色體異常率[18]。但近期有研究發(fā)現(xiàn)，囊胚移植較卵裂胚移植單胎子代早產(chǎn)和低出生體質量的發(fā)生風險增加[7，18-20]。本研究則未發(fā)現(xiàn)卵裂胚移植與囊胚移植單胎子代圍生期結局存在顯著差異，可能與樣本量較小有關。

IVF/ICSI雙胎妊娠較單胎妊娠有更多不良圍生期結局。單胎妊娠子代中，凍胚移植組子代出生體質量高于鮮胚移植。IVF方式（IVF或ICSI）、移植不同發(fā)育階段的胚胎（囊胚或卵裂胚）移植均對單胎子代圍生期結局無明顯影響。限制胚胎移植數(shù)量是減少雙胎發(fā)生的有效措施。

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[本文編輯王昕]

The Perinatal Outcomes of Offsprings from IVF/ICSI:A Retrospective Study

QIAN Chun-feng,LI Hong.
Center for Reproduction and Genetics,Nanjing Medical University Affiliated Suzhou Hospital,Suzhou Municipal Hospital,Suzhou 215002,Jiangsu Province,China

LI Hong,E-mail:hongliszivf@163.com

Objective:To investigate the perinatal outcomes of offsprings from IVF/ICSI.Methods:The clinical data and perinatal outcomes of 840 cycles of fresh embryo transfer or frozen-thawed embryo transfer（FET）were retrospectively analyzed in our hospital from January 2012 to December 2013.Results:The birth weight[（2 536.84±417.23）g vs.（3 314.67±466.56）g]and the gestational age[（36.78±1.74）week vs.（39.31±1.45）week]of the twins were significantly lower than singletons（P＜0.05）.The rates of premature birth（45.66%vs. 3.70%）,low birth weight（41.32%vs.2.41%）and cesarean section（97.26%vs.81.64%）in the twins were significantly higher than the singletons（P＜0.05）.The birth weight[（3 358.96±458.34）g vs.（3 249.11±474.28）g] and the cesarean section（85.97%vs.74.58%）in the singletons of FET group were significantly higher than those in the fresh embryo transfer group（P＜0.05）.Conclusions:The twins of ART have more adverse perinatal outcomes than the singletons.The singletons of FET have better outcomes than the singletons of fresh embryo transfer.

Reproductive techniques,assisted;Twins;Pregnancy outcome;Premature birth;Infant,low birth weight;Sex ratio

215002南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院本部生殖與遺傳中心

李紅，E-mail：hongliszivf@163.com

（2016-08-31）